LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học– Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.
Khoa Ngoại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.
Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện K Tam Hiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đại Bình, là
người thầy đã hướng dẫn ,chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Ung thư
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức
cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại bộ môn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, Gia đình và Bạn bè tôi
đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, phấn đấu và trưởng thành trong
cuộc sống và sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013
Võ Văn Minh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đây chính là đề tài khóa luận do tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đại Bình. Các kết quả, số liệu trong khóa
luận này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013
Tác giả khóa luận
Võ Văn Minh

hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong [36].
Tại Việt Nam ước tính năm 2010 trên cả nước có khoảng 5434 người mới
mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương
ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [5].0
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị UTĐT bao gồm điều trị
Phẫu thuật ,Hóa trị liệu ,tia xạ đã mang nhiều cơ hội sống cho bệnh nhân mắc
UTĐT, tuy nhiên Phẫu thuật cắt đại tràng vẫn là cách điều trị phổ biến, cơ bản
và triệt căn nhất nhằm loại bỏ khối u cùng với các ổ di căn, làm tang them tỉ
lệ sống và giảm tỉ lệ tái phát ở những người mắc bệnh UTĐT.
Trên thế giới đặc biệt là các nước đang phát triển đã có rất nhiều nghiên
cứu về UTĐTT do tính thời sự của bệnh. Trong đó việc chẩn đoán sớm và
kết quả điều trị được đặc biệt quan tâm. Tổ chức y tế thế giới _ WHO đã xếp
bệnh này vào 1 trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kết quả tốt.
Chẩn đoán Ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào lâm sàng, nội soi đại
tràng và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Một số phương pháp khác như
chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi đại trực tràng được áp dụng rộng rãi ở các
cơ sở lớn ở Việt Nam, tuy nhiên việc thực hiện ở các cơ sở y tế tuyến dưới
còn hạn chế.
Bệnh viện K Cơ sở Tam Hiệp là bệnh là nơi đã chẩn đoán, điều trị cho
rất nhiều bệnh nhân UTĐT nhưng chưa có nghiên cứu nào cụ thể tiến hành
6
đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng. Nhằm không
ngừng nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh cho các bệnh nhân chúng tôi
tiến hành “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại
tràng và thời gian sống thêm sau điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K cơ sở
Tam Hiệp từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.” với 2 mục tiêu:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng Ung thư đại
tràng tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.
2 Nhận xét Kết quả sống thêm sau phẫu thuật của Ung thư đại
tràng tại Bệnh Viện K cơ sở Tam Hiệp.

bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch
trung gian. Rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm
cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng tràng
trên và mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế
bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường
hợp nhảy cóc.
Hình 0.1 Giải phẫu đại tràng
(Theo Sahaja và CS -2008) [35]
2 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng
1 Ảnh hưởng của môi trường và chế độ ăn uống
Tần suất và phân bố địa lý: ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trên thế giới
nhưng có sự phân bố rất khác biệt giữa các châu lục và các quốc gia. Ở Bắc
9
Mỹ và Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất, sau đó đến Đông Âu và Châu Á. Châu Phi
có tỷ lệ mắc ít nhất.
Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của UTĐT.
Carstesen T.W. thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao gấp đôi người bình
thường ở những công nhân đúc kính ô tô và làm cốc thủy tinh. Trong một
nghiên cứu tôn giáo của bệnh nhân thâý người Do Thái có tỷ lệ mắc cao hơn
các tôn giáo khác.
Chế độ ăn: chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân,làm thay
đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu
tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại tràng.
2 Yếu tố di truyền
Ung thư đại tràng được chia làm 2 loại: di truyền và không di truyền.
Thực chất, tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ở
các mức độ khác nhau.
 Ung thư đại tràng di truyền
Được biết đến với 2 loại: Bệnh đa polyp tuyến gia đình và ung thư đại
tràng di truyền không đa polyp.

3 Đặc điểm tổn thương bệnh học
1 Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể sùi,
thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp
Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thể
chia thành múi, thùy. Hay gặp ở đại tràng phải ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn
các thể khác.
11
Thể loét: khối u thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu
phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan
khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
Thể thâm nhiễm hay thể chai: khối u dạng này thường phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi. Nhiều khi u phát triển làm
ruột cứng tròn như một đoạn ống.
Thể chít hẹp nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u thường gây di căn hạch sớm.
2 Tổn thương vi thể
Phân loại type mô bệnh học của ung thư đại tràng : cho đến nay đã có
nhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian.
Năm 2000, WHO đã đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang
được nhiều tác giả áp dụng .
Trong ung thư đại trực tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới
97-99% bao gồm các type mô bệnh học sau:
– UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
− UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
− UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
− UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
− UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
− UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
− UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

3 Di căn theo đường mạch máu
Chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế mà ung thư đại tràng
thường di căn gan và di căn rất sớm.
13
4 Di căn xa
Thường di căn gan, di căn phúc mạc. Di căn phổi não xương ít gặp hơn.
5 Chẩn đoán UTĐT
1 Về lâm sàng
UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân.
1 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng bệnh nhân UTĐT không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày
máu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi
ngoài phân lỏng. Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột (táo
bón hoặc ỉa lỏng hoặc cả 2) trên 2 tuần cần nghĩ tới UTĐT và những bệnh
nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soi đại tràng để chẩn
đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lành tính khác và tránh
bỏ sót ung thư đại tràng.
Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi
khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càng
khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu
Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc
ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều
đến viện ở giai đoạn muộn.
2 Triệu chứng toàn thân
Gày sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn
tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
14
Thiếu máu : là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải.

tràng ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và khả năng quan sát rộng hơn,
phát hiện tổn thương nhỏ gấp 2-3 lần so với ống cứng.
 Chụp cản quang ĐT
Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung ĐT có cản quang
là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắt
cụt, hay thâm nhiễm. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng
nhưng ở Việt Nam ở một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể
tiến hành nội soi ĐT thì đây vẫn là phương pháp có giá trị.
 Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn xung quanh,
hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan.
• Ưu điểm: Bilan đánh giá ung thư đại tràng trước mổ
Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu
• Nhược điểm: Không đánh giá được tổn thương dưới 1cm.
BN có thể bị di ứng thuốc cản quang.
• Hình ảnh CLVT của khối u đại tràng
Là khối u có tỷ trọng của nhu mô và ngấm thuốc sau tiêm.
Đa số biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng đại tràng. Các UTĐT
đều ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa, mạnh.
Khối u lớn gây hẹp lòng ở giữa có thể có hoại tử.
Xâm lấn tại chỗ: dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Hình ảnh di căn
16
Di căn hạch: trong ổ bụng và trong khung chậu. Hạch có đường kính
>10mm trên CLVT được xem là hạch bất thường, tuy nhiên CLVT không
phân biệt được hạch lành tính hay ác tính. Hạch lan rộng có thể phát hiện ở
mạc treo và sau phúc mạc.
Di căn gan là phổ biến nhất. Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch CLVT
có thể phát hiện di căn gan là những vùng giảm tỷ trọng, bờ viền rõ nét.

vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan
(N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn
lâm sàng và giải phẫu bệnh).
 T: U nguyên phát
T
x
: Không thể đánh được u nguyên phát
T
o
: Không có biểu hiện u nguyên phát
T
is:
Ung thư biểu mô tại chỗ
T
1
: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T
2
: U xâm lấn lớp cơ
T
3
: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại trực tràng.
T
4
: U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quan
hoặc cấu trúc lân cận.
 N: Hạch bạch huyết vùng
N
x

0
, M
0
T
2
, N
0
, M
0
Giai đoạn IIa T
3
, N
0
, M
0
B
Giai đoạn IIb T
4
, N
0
, M
0
Giai đoạn IIIa T
1-2
, N
1
, M
0
C
Giai đoạn IIIb T

19
Đối với UTĐT trái: phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng
ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐT
ngang và trực tràng với miệng nối tận -tận, bên-bên hoặc tận -bên.
Cắt ĐT trái cao: đối với UTĐT góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần trái
của ĐT ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch ĐT trái trên sát gốc cùng với
việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐTN với ĐTSM.
Cắt đoạn ĐTSM: đối với UTĐT sigma, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn
đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phân nhánh
động mạch ĐT trái trên và nạo vét hạch cùng một khối, kết thúc bằng việc nối
đại tràng xuống với trực tràng.
Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với UTĐT ngang.
Cắt toàn bộ ĐT: áp dụng cho UTĐT ở nhiều vị trí.
Cắt đại tràng mở rộng: Cắt ĐT kèm tổ chức ngoài ĐT do ung thư xâm
lấn hoặc di căn. Khoảng 10% UTĐT có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dính
cấu trúc lân cận. NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt nhất trong phẫu thuật
là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh. Điều này làm tăng
khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Phẫu thuật Hartmann: cắt đoạn ĐT Sigma, đóng đầu dưới, đưa đầu ĐT
phía trên làm hậu môn nhân tạo. Đây là phẫu thuật tạm thời không triệt căn.
2 Điều trị hoá chất
Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75-80% các trường hợp có thể
phẫu thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn
vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn III
được chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn
bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn.
20
8 Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐT mới mắc được phẫu thuật triệt

- Trong những năm gần đây, các yếu tố phân tử như mức độ bộc lộ p53,
Ki-ras, bcl-2; chỉ số sinh sôi (proliferative index), TGF-alpha, EGF đang được
đánh giá như yếu tố tiên lượng đơn độc hoặc phối hợp ở những trường hợp
nguy cơ cao và ngày càng được quan tâm.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 57 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định UTBMĐT, được
điều trị phẫu thuật và có kết giải phẫu bệnh sau mổ tại khoa Ngoại Bệnh viện
K Tam Hiệp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô đại tràng bằng mô bệnh học.
- Được điều trị phẫu thuật triệt căn và có kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau
phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ thông tin cần nghiên cứu.
2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ thông tin nghiên cứu.
- Bệnh nhân tự bỏ điều trị không phải vì lí do chuyên môn.
22
- Chẩn đoán sau mổ không phải là ung thư biểu mô đại tràng.
2 Phương pháp nghiên cứu
1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2 Phương pháp thu thập số liệu
- Sử dụng tư liệu từ các thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng và từ biên bản
cách thức phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện K
Tam Hiệp.
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Để đánh giá thời gian sống thêm, Bệnh nhân được lấy lại thông tin bằng cách
liên lạc trực tiếp với người nhà qua số điện thoại.

+ Cao từ 5- 10 ng/ml
+ Cao ≥ 10ng/ml
 Nội soi đại trực tràng
− Vị trí tổn thương : xác định vị trí tổn thương căn cứ vào mốc giải phẫu trong
hình ảnh nội soi, ví dụ như manh tràng có van Bauhin, góc ruột thừa; đại
tràng góc gan có bóng gan đè vào đại tràng; đại tràng ngang nếp niêm mạc
hình tam giác; đại tràng góc lách có hình bóng lách…[6].
− Kích thước tổn thương: chu vi u theo lòng đại tràng
+ Chiếm 1/4 chu vi
+ Chiếm 2/4 chu vi
+ Chiếm 3/4 chu vi
+ Chiếm toàn bộ chu vi
Ngoài ra còn tính kích thước u theo ước lượng qua nội soi (đơn vị cm).
− Số lượng tổn thương dọc khung đại tràng.
− Các dạng tổn thương ung thư thường gặp
+ Thể sùi: là khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thể chia
thành nhiều múi thùy. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn dễ
chảy máu.
+ Thể loét: là khối u một ổ loét mặt lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm
hoăc có giả mạc hoại tử. Bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi ranh giới không rõ.
+ Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa không có ranh giới mặt tổn
thương hơi lõm có sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng.
+ Thể thâm nhiễm chít hẹp: mặt u giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm hẹp
khẩu kính đại tràng.
24
+ Polyp ung thư hóa : hình ảnh của 1 polyp có thể có cuống hoặc không có
cuống, bề mặt sần sùi hoặc loét, màu đỏ thẫm, mủn, dễ chảy máu.
+ Ung thư thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc
vùng u có thể bình thường hoặc viêm đỏ. Nếu u to có thể có chỗ niêm mạc
trên u bị loét.

o Tính chất xâm lấn u: thanh mạc, ra ngoài thanh mạc, ra tổ chức xung quanh.
− Hạch : xác định đã bị di căn hoặc chưa bị di căn
Vi thể : các bệnh phẩm u và hạch được xử lý và đọc kết quả
− Thể mô bệnh học: chia thành các loại chính sau dựa trên phân loại của WHO
2000 [37]
o UTBM tuyến
o UTBM tuyến nhầy
o UTBM tế bào nhẫn
o UTBM tế bào nhỏ
o UTBM tế bào vảy
o UTBM tuyến vảy
o UTBM không biệt hóa
− Độ biệt hóa: Phân độ mô học UTBM tuyến theo 3 độ theo phân loại WHO
2000 [37]
o Biệt hoá cao
o Biệt hoá vừa
o Biệt hoá thấp
 Giai đoạn
- Mức độ u xâm lấn thành đại tràng (T)
+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1
: U xâm lấn lớp dưới niêm
+ T
2
: U xâm lấn lớp cơ
+ T
3
: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức xung
quanh đại trực tràng.