BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ
TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU
QUẢN QUA NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA XANH PON TỪ THÁNG 4 ĐẾN 5 NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI SỨC

HẢI DƯƠNG - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ
TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU
QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
XANH PON TỪ THÁNG 4 ĐẾN 5 NĂM 2017

và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đã
truyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, cũng như thực
hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, cùng
bạn bè chúng tôi đã luôn ở bên, động viên, giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong
suốt quá trình học tập, cũng như trong thời gian tôi làm nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, ngày tháng năm 2017.
Sinh viên
Nguyễn Thị Mai Hương


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA

: Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ

G
GMHS
GTTS
HA
HAĐM
HATB
HATĐ
HATT
L
Max
Min
N

: Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue
Scale)


MỤC LỤC
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1
Phụ lục 2....................................................................................................................1

DANH MỤC CÁC BẢNG
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1
Phụ lục 2....................................................................................................................1

DANH MỤC HÌNH
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1


Phụ lục 2....................................................................................................................1


giảm hô hấp, dị ứng, nôn, buồn nôn, rét run,.. trong phẫu thuật và đau đầu,
đau lưng, bí tiểu,.. sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống dùng trong tán sỏi niệu quản
nội soi ngược dòng được triển khai tại các bệnh viện chuyên sâu, bệnh viện
lớn trong cả nước và đã thu được nhiều thành công. Trong đó, bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn Hà Nội đã áp dụng phương pháp này từ tháng 1 năm 2003.
Việc đánh giá tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân gây tê tủy
sống trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng là rất cần thiết giúp cho
người gây mê hồi sức theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời để giảm thiểu tối
1


đa những ảnh hưởng xấu và khó chịu trên bệnh nhân, đảm bảo cuộc phẫu
thuật tán sỏi diễn ra an toàn và thuận lợi. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống trên bệnh
nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017” với mục tiêu sau:
1. Mô tả tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống trên bệnh
nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017.
2. Mô tả hiệu quả chăm sóc các tác dụng không mong muốn của gây
tê tủy sống trên các bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại
bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017.

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ TỦY SỐNG [4],[11].
1.1.1. Giải phẫu, sinh lí tủy sống.


1.1.2. Phong bế cảm giác.
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ
thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng.
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
C5
C5,6,7
C8, T1
C8
C6,7,8
C6
T4
T10
T12
L1,2,3,4
L4,5, S1
L4
S1,2, L5
S1
S2,3,4

: Các xương đòn
: Các phần ngoài của chi trên
: Các phần trong của chi trên
: Ngón cái
: Bàn tay
: Các ngón tay đeo nhẫn và út
: Mức của đầu vú
: Mức của rốn
: Các vùng bẹn

b. Kỹ thuật gây tê tủy sống.
* Chuẩn bị bệnh nhân
Tinh thần
Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Do đó
việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết.
Truyền dịch trước gây tê
Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến
hành gây tê. Truyền dịch trước có 2 mục đích:
- Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc
mất nước.
- Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.
Thông thường lượng dịch này từ 10 - 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng
trương và theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, có thể truyền cao phân tử,…
* Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng
Các phương tiện hồi sức cấp cứu
Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các
số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện).
Chuẩn bị thuốc
- Các thuốc cấp cứu: Atropine, ephedrine, dimedron, adrenaline,
dopamine...
7


- Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau.
- Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, pethidine, marcaine 0.5%, fentanyl...
- Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo.
Dụng cụ gây tê tuỷ sống
- Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode
0.5% - 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine...
- Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G. Kim càng nhỏ thì càng hạn

mạch. Ức chế tim mạch do phong bế giao cảm quá mức có thể gây ra hạ huyết
áp rõ và chậm nhịp tim, hoặc thậm chí ngừng tim. Ức chế hô hấp do phong bế
phân bố thần kinh đến cơ hô hấp, kể cả cơ hoành.
Biến chứng về thần kinh
Thương tổn hệ thần kinh là một hậu quả hiếm gặp mặc dù được nhìn
nhận là do gây tê tủy sống. Biến chứng này có thể do một trong những
nguyên nhân như: tổn thương trực tiếp lên tủy sống hoặc dây thần kinh cột
sống, hội chứng động mạch cột sống trước, tiêm một thuốc gây kích ứng, tiêm
dung dịch không vô khuẩn hoặc phát triển một sang thương choán chỗ (khối
tụ máu hoặc áp-xe) trong ống tủy sống. Các biến chứng này có thể làm cho
một số vùng khu trú bị dị cảm hoặc vô cảm, kém vận động, mất kiểm soát cơ
vòng và liệt hai chi dưới. Đôi khi các triệu chứng này bị kéo dài. Các biến
chứng thần kinh thuộc loại này đã được ghi nhận đối với tất cả các loại thuốc
tê tại chỗ dùng để gây tê tủy sống.

9


Phản ứng dị ứng
Hiếm gặp các phản ứng dị ứng (mà trường hợp trầm trọng nhất là sốc
phản vệ) xảy ra khi dùng thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amide.
Độc tính toàn thân cấp
Cũng giống như các thuốc gây tê tại chỗ khác, nếu dùng liều cao
bupivacaine có thể gây độc tính cấp trên hệ thần kinh trung ương và hệ tim
mạch. Đặc biệt là khi tiêm nhầm vào mạch máu. Tuy nhiên, liều cần để gây tê
tủy sống rất thấp (≤ 20% liều yêu cầu để gây tê ngoài màng cứng), do đó độc
tính toàn thân cấp hoàn toàn không thể xảy ra và chưa được ghi nhận.
* Fentanyl [1]
Là một trong những dẫn xuất của morphin được sử dụng nhiều trong
GMHS, có tác dụng giảm đau mạnh, là thuốc độc bảng A gây nghiện.

- Triệu chứng: Thấy máu ra đốc kim tê.
- Xử trí chăm sóc:
+ Phối hợp hỗ trợ bác sĩ xử trí.
+ Theo dõi: sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân.
b. Sau khi GTTS:
*Tụt huyết áp và mạch chậm
- Nguyên nhân: Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế
vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp.
- Dự phòng:
+ Truyền trước GTTS khoảng 500 đến 1000ml dung dịch NaCl 0,9%
hoặc dung dịch ringer lactat.
+ Kê đầu cao phù hợp với bệnh nhân.
+ Thay đổi tư thế từ từ sau GTTS.
- Xử trí chăm sóc:

11


+ Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc
thực hiện y lệnh dùng ephedrine 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu
cần.
+ Thực hiện y lệnh: Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp hoặc
dịch keo (gelofusine, HES 6% - 10%). Atropine (0,5 - 1mg) nếu mạch chậm.
Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline.
* Hô hấp giảm
- Nguyên nhân: phong bế các sợi vận động cơ bụng và cơ thành ngực. Là
biến chứng phổ biến ở các mức gây tê tủy sống cao.
- Triệu chứng: Nhip thở không đều, giảm thở, độ bão hòa oxy giảm.
- Xử trí chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đều bằng mũi có hỗ
trợ oxy gọng kính 2-3 lít/phút.

* Dị ứng thuốc tê:
- Dự phòng: Khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước GTTS.
- Triệu chứng: Nổi ban, mẩn ngứa, mề đay,….
- Xử trí và chăm sóc: Thực hiện y lệnh Solumedron.
* Ngộ độc thuốc tê
- Triệu chứng :
+ Mất ý thức đột ngột, hoặc có những cơn co giật.
+ Trụy tim mạch do giảm sức co bóp cơ tim.
+ Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm do block dẫn
truyền, xoắn đỉnh, vô tâm thu.
+ Những rối loạn nhịp tim cũng như về ý thức xuất hiện đột ngột sau liều
tiêm đầu tiên từ vài giây cho đến 40 phút sau khi tiêm.
- Xử trí :
+ Ngừng tiêm thuốc.
+ Gọi thêm người giúp đỡ.
+ Chuẩn bị giải phóng đường thở.
+ Thở oxy 100%.
13


+ Cấp cứu khi ngừng tuần hoàn và hô hấp.
*Bí tiểu
- Nguyên nhân: Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là
thuốc họ morphine. Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức
chế đám rối cùng gây bí đái.
- Xử trí và chăm sóc: Chườm nóng, thực hiện y lệnh dùng thuốc
prostigmine, đặt ống thông tiểu và bơm xylocaine vào bàng quang.
*Đau đầu
- Nguyên nhân: Ðau đầu xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do rách màng cứng
làm mất

SỎI NIỆU QUẢN
Chẩn đoán xác định.
Các phương pháp điều trị.

Điều trị nội khoa tống sỏi [5].

-Chỉ định: Khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức
năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường.

b. Điều trị bằng phẫu thuật mở [5].
-Chỉ định: Sỏi niệu quản 1 bên, sỏi xù xì nhiều gai ở 1/3 dưới, sỏi lớn, đường
kính
bể thận giúp cho việc xác định bệnh. Hơn thế nữa, qua ống soi ta có thể đưa vào
niệu quản các dụng cụ đặc biệt để tán sỏi, gắp sỏi. Và cuối cùng là cho phép đặt một
ống thông đặc biệt 2 đầu có hình chữ J (sonde JJ) nằm từ bể thận qua niệu quản
xuống bàng quang. Ống thông này cho phép nước tiểu chảy từ thận xuống bàng
quang, tránh hiện tượng tắc hoặc hẹp lòng niệu quản. Ống JJ không gây phiền phức
gì cho bệnh nhân và thường được rút ra một cách dễ dàng qua soi bàng quang.
b. Các biến chứng có thể xảy ra:
16


- Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng, shock nhiễm khuẩn do nhiễm trùng máu.
- Đái máu.
- Tổn thương niệu quản:
+ Thủng niệu quản.
+ Rách niệu quản.
+ Lệch đường.
+ Đứt niệu quản.
+ Lộn niêm mạc niệu quản xuống bàng quang.
+ Hẹp niệu quản.
- Hẹp niệu đạo: Do xây xước niêm mạc niệu đạo, tổn thương niệu đao khi đặt
máy tán sỏi, đặt sond niệu đạo sau tán sỏi.
c. Ưu điểm của phương pháp:
Bệnh nhân không có đường mổ, cảm giác về mặt tâm lý, thẩm mỹ tốt. Hậu
phẫu nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng
do nằm lâu, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng đi tiểu theo đường tự nhiên,
tỉ lệ tử vong thấp.

1.3.2. Các phương pháp giảm đau khi tán sỏi nội soi ngược dòng.
Kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi được thực hiện nhờ
phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài