1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi cấp (LXMC) tiền tủy bào là một thể bệnh đặc biệt của lơ-xêmi cấp dòng tủy, có biểu hiện hình thái học là type M3 theo phân loại FAB
(French - American – British), di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyển
đoạn nhiễm sắc thể t(15;17), lâm sàng thường đi kèm với rối loạn đông cầm
máu cụ thể là đông máu nội mạch rải rác và tiêu sợi huyết.
Lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào được coi là thể bệnh nặng, tiên lượng xấu nhất
trong các loại lơ xê mi cấp. Kể từ khi ATRA và As2O3 được ứng dụng đưa
vào điều trị kết hợp với hóa trị thì kết quả điều trị của các bệnh nhân trở nên
khả quan hơn.
Tuy nhiên, những diễn biến nặng trong giai đoạn đầu điều trị bệnh,đặc
biệt là biến chứng với hội chứng ATRA vẫn còn là vấn đề nan giải cần được
nghiên cứu và đưa ra hướng giải quyết sớm để đạt được hiệu quả điều trị tối
ưu. Vấn đề trên nếu được các nhà lâm sàng nhận biết sớm, tiên lượng kịp thời
thì có thể khắc phục một phần hoặc hoàn toàn.
Ngày nay với sự tiến bộ của công nghệ di truyền, đặc biệt là các xét
nghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao đã được thực hiện tại các labo di truyền uy tín đã
mở ra một bước tiến mới trong chẩn đoán cũng như điều trị cho bệnh nhân lơxê-mi nói chung và lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào nói riêng, dự phòng và điều trị
sớm hội chứng ATRA nhằm đem lại cơ hội và chất lượng sống tốt hơn cho
bệnh nhân.
Tại Việt Nam các nghiên cứu về lơ xê mi cấp tiền tủy bào đều ghi nhận
tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đi sâu
vào mối liên quan giữa việc sử dụng ATRA đi kèm các biến chứng của nó với
các yếu tố khác.


2

Nhận thấy các giá trị thực tiễn của việc nghiên cứu các biến chứng trong

LXMC tiền tủy bào là thể mà các tế bào ác tính là các tiền tủy bào tăng
sinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác là các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởng
thành một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào.
1.1.2. Dịch tễ học
LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% trong tất cả các bệnh bạch cầu dòng tủy.
Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp được chẩn
đoán. Khoảng 1.000 trong số này là bệnh bạch cầu cấp tính promyelocytic. Tại
Ý tỷ lệ mới mắc hàng năm của bệnh LXMC tiền tủy bào là khoảng 0,6 trên 1
triệu người. Trên thế giới có khoảng 21.700 bệnh nhân chết vì bệnh bạch cầu
mỗi năm nhưng chưa có số liệu rõ ràng là bao nhiêu trong số đó là do bệnh
LXMC tiền tủy bào.Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào ở nam và nữ là
như nhau. Độ tuổi trung bình khởi phát của bệnh khoảng 40 tuổi, ít gặp trẻ em
dưới 10 tuổi cũng như người cao tuổi [1,2].
Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng nhận thấy chỉ số BMI cơ thể ở bệnh
nhân LXMC tiền tủy bào lớn hơn các bệnh nhân mắc thể bệnh khác, đây cũng
là một hướng nghiên cứu thêm các chỉ số tiên lượng ở bệnh nhân vì liên quan


4

đến tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ ở bệnh nhân trước và sau điều trị.[3]
Tại Việt Nam , nghiên cứu một vài năm gần đây cũng cho thấy tỷ lệ LXMC
tiền tủy bào trong số những bệnh nhân LXMC là 11% với tuổi mắc bệnh khá
trẻ, trung bình 30-40 tuổi [4],[5].
1.1.3. Sinh bệnh học
Chuyển đoạn t(15;17) và gen kết hợp PML/RARα gặp >95% các bệnh
nhân LXMC thể M3 được cho là đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh
của bệnh. RARα là gen mã hóa cho retinoic acid receptor α. Kết quả của gen
kết hợp này là ức chế chức năng bình thường của RARα lên quá trình biệt hóa
của dòng bạch cầu hạt trung tính. Thêm vào đó, PML/RARα làm phá vỡ thể

kém trưởng thành. Sản phẩm của gen kết hợp tạo ra là một protein gây ức chế
sao mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa và phát triển ác tính ở giai đoạn tiền tủy
bào. Khi tần số xuất hiện gen bệnh đạt đến khoảng 10-30%, lúc đó bệnh biểu
hiện qua các triệu chứng rầm rộ kết thúc thời gian tiềm tàng. Khoảng thời
gian này dao động từ 30 ngày đến 26 tháng [10].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.2.1. Lâm sàng
Xuất huyết là đặc điểm nổi bật của LXMC tiền tủy bào. Các biểu hiện
xuất huyết thường rất đa dạng và nặng nề: xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất
huyết trong cơ, xuất huyết võng mạc, ho ra máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa,
ở bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều. Đặc biệt
trước đây, xuất huyết não là nguyên nhân gây tử vong của 10-30% các trường
hợp ngay từ những ngày đầu tiên phát hiện bệnh hoặc trong quá trình điều trị
hóa chất[10]. Nguyên nhân xuất huyết ngoài do giảm tiểu cầu như trong
những thể LXMC khác thì chủ yếu còn do nguyên nhân rối loạn đông máu,
trong đó phần lớn là DIC[11]. Có một tỷ lệ nhỏ (5,1%) các trường hợp biểu


6

hiện lâm sàng là tình trạng huyết khối nhưng kết quả xét nghiệm vẫn cho thấy
tình trạng đông máu nội mạch rải rác. [12]
Thiếu máu khá phổ biến trong LXMC tiền tủy bào. Bên cạnh tình trạng
ức chế sinh máu tại tủy của các tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nề
cũng là nguyên nhân gây nên thiếu máu.
Các biểu hiện hay gặp khác của LXMC như sốt, gan lách hạch to ít gặp
hơn ở LXMC tiền tủy bào.
Thâm nhiễm da và thần kinh trung ương khá hiếm gặp ở những bệnh
nhân mới chẩn đoán lần đầu.

* Miễn dịch học
LXMC tiền tủy bào có đặc trưng miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33
và CD9 dương tính, CD14 âm tính. CD34 thường âm tính hoặc có tỷ lệ dương
tính rất thấp tuy nhiên có một số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dương
tính ở mức cao và có sự liên quan với tăng số lượng bạch cầu, loại gen kết
hợp PML/RARα hoặc biến thể M3v[14]. Một số trường hợp về hình thái học
và kết quả miễn dịch giống với M3v nhưng khi kiểm chứng bằng di truyền tế
bào thì không thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà chỉ có bất thường
nhiễm sắc thể 17, những bệnh nhân này không có đáp ứng điều trị với ATRA,
điều này mang ý nghĩa về mặt tiên lượng.[15]
* Di truyền tế bào
- Chuyển đoạn t(15;17) và gen PML/RARα:
Hầu hết các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào (>95%) đều có chuyển đoạn
NST đặc trưng t(15;17). Điểm cắt cho chuyển đoạn là tại gen ở vị trí q22 trên
NST 15 và tại gen ở vị trí q21 trên NST 17. Do tính phổ biến của nó mà
chuyển đoạn này giờ đây đã được xem như yếu tố chẩn đoán xác định bệnh.
Chuyển đoạn này sẽ tạo ra gen kết hợp giữa gen RARα (retinoic acid
receptor) với gen PML tạo nên PML/RARα. Chuyển đoạn NST t(15;17) đã
làm mất chức năng bình thường của gen RARα. Sản phẩm protein của gen
này bình thường có chức năng hoạt hóa quá trình sao mã (hoạt hóa ADN duỗi


8

xoắn và tổng hợp ARN thông tin) của các gen có vai trò giúp tế bào trưởng
thành. Protein này có một phần cấu trúc gắn vào ADN và một phần tương tác
với dẫn xuất của acid retinoic. Khi có chuyển đoạn PML/RARα, sản phẩm
protein tạo ra sẽ không những không hoạt hóa được sao mã mà còn ức chế
chức năng của gen RARα bình thường nên tế bào không thể trưởng thành
được mà dừng lại một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào[16],[17].

typ short form PML-RARα.[19]. Loại đột biến FLT3-ITD có liên quan đến
một số đặc điểm của bệnh như số lượng bạch cầu tăng, PML/RARα loại bcr3
và biến thể M3v. [20],[21].
Gen NPM1 : gen này nằm ở 5q35 mã hóa một protein có tên là Nuclearcytoplasmic phosphoprotein. Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tương
và nhân tế bào nhưng khi gen bị đột biến thì protein sản phẩm chỉ ở trong bào
tương. Tác giả Rowe và Tallman cho rằng những bệnh nhân LXMC dòng tủy
có đột biến gen NPM1 một mình thì tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có kèm đột
biến FLT3-ITD.[22],[23],[21]
* Đông máu
Các rối loạn đông máu ở LXMC tiền tủy bào là do tổ hợp các cơ chế
khác nhau bắt nguồn từ các hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổ
chức phát động đông máu nội mạch rải rác và yếu tố tiêu sợi huyết trong
nguyên sinh chất TTBAT. Đông máu nội mạch rải rác sẽ dẫn đến tăng tiêu
thụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen và prothrombin dẫn tới tình
trạng chảy máu. Vô số các cục đông máu nhỏ trong lòng mạch sẽ làm cho các
hồng cầu đi qua bị tổn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu và các
hồng cầu nhỏ hình cầu. Hệ thống tiêu sợi huyết cũng được khởi động mạnh
mẽ do giải phóng các yếu tố plasminogen hoạt hóa từ các TTBAT. Hệ tiêu sợi
huyết hoạt động mạnh nên trong máu xuất hiện nhiều các sản phẩm thoái
giáng của fibrin (fibrinogen-fibrin degradation products: FDPs), chúng sẽ


10

hoạt động như các antithrombin, ức chế quá trình polymer hóa fibrin, do vậy
hình thành các lưới fibrin khiếm khuyết làm tổn thương tiểu cầu cũng như
mất cân bằng chức năng của lưới nội mạc. Một lượng lớn FDPs có mặt trong
tuần hoàn có thể xâm nhập làm tổn thương các tế bào mao mạch phổi dẫn đến
suy hô hấp. Tiêu sợi huyết trong LXMC tiền tủy bào là sự kết hợp giữa tình
trạng tiêu sợi huyết thứ phát do hình thành quá nhiều cục đông trong lòng

không cao mà nếu âm tính cũng không loại trừ được đông máu nội mạch rải
rác nên kết quả thường mang tính tham chiếu.
Định lượng antithrombin III, α2antiplasmin, protein C và protein S cũng
cho kết quả giảm ở một số bệnh nhân.
Số lượng tiểu cầu giảm là dữ liệu hằng định trong đông máu nội mạch
rải rác cấp, thường
có thể sử dụng ATRA phối hợp hóa chất hoặc sử dụng ATRA phối hợp ATO.
Nếu điều trị thất bại sẽ xem xét khả năng ghép tủy[34] hoặc sử dụng
gemtuzumab[35].[36]
Thành công nhất của phương pháp điều trị nhắm đích phân tử đối với
LXMC dòng tủy chính là ứng dụng all trans retinoic acid trong điều trị
LXMC tiền tủy bào [37]. ATRA được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và
hiện nay trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị LXMC tiền tủy bào. Bệnh
LXMC tiền tủy bào có biến đổi nhiễm sắc thể đặc trưng là chuyển đoạn
t(15;17)(q22;q21), dẫn đến sự hình thành tổ hợp gen và protein PML-RARα
đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Protein PML có hoạt
tính ức chế sự lớn lên cũng như điều hoà quá trình chết theo chương trình của
tế bào. Các đặc tính này của PML sẽ bị rối loạn khi tham gia vào tổ hợp
PML-RARα. Đồng thời, protein PML-RARα lại có hoạt tính ức chế quá trình
biệt hóa của các tế bào dòng tủy đặc biệt là tiền tủy bào qua các con đường
khác nhau: PML-RARα kết hợp với receptor x của retinoic (RXR), nuclear
corepressors(N-CoR), Sin3A, và histone deacetylase(HDAC) hình thành một
tổ hợp có tác dụng kìm hãm quá trình sao chép của gen đích; tác động lên quá
trình dẫn truyền tín hiệu của retinoic acid; hình thành một heterodimer với
protein PML tự do và giải phóng vùng oncogen của PML(PML oncogenic
domain- POD)[38]. ATRA có khả năng gắn lên receptor RAR khởi động quá
trình phá hủy prôtêin PML-RARα, tạo điều kiện cho tiền tủy bào tiếp tục biệt
hoá đến giai đoạn cuối cùng; khi tế bào LXMC tiền tủy bào tiếp xúc với
ATRA invitro hoặc invivo sẽ khởi động quá trình xắp xếp lại vị trí của PML
và phục hồi cấu trúc bình thường của vùng oncogen của PML; dưới tác dụng


14

của ATRA với nồng độ dược lý, CoR sẽ giải phóng khỏi tổ hợp nêu trên dẫn
đến tác dụng kìm hãm quá trình sao chép của phức hệ này không còn nữa tạo

tỷ lệ gặp khoảng 30%.[42]. Hội chứng này được biểu hiện bằng các triệu chứng
sốt, tăng cân do giữ nước, hạ huyết áp, suy thận cấp, suy hô hấp, trên phim XQ
thấy có thâm nhiễm phổi và màng phổi, tràn dịch màng tim[43]. Các dấu hiệu
của phản ứng này xuất hiện sớm nhất vào ngày thứ 2 của quá trình điều trị và
muộn nhất vào tuần thứ ba. Số lượng bạch cầu cao được coi là một yếu tố tiên
lượng dễ bị hội chứng retinoic[44]. Đa số các trường hợp có thể cải thiện
nhanh chóng các triệu chứng bệnh khi can thiệp sớm bằng corticosteroid
(thường dùng dexamethasone 10mg tĩnh mạch/12h trong 3 ngày)[45].
Các yếu tố dự đoán nguy cơ mắc hội chứng retinoic là: số lượng bạch
cầu cao>10G/l từ thời điểm chẩn đoán, nồng độ LDH cao và tỷ lệ
TTBAT>70%, creatinin tăng, có thêm đột biến gen FLT3-ITD, PML/RARα
dạng ngắn, thể vi hạt và nam giới[38], [43].


16

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được điều trị tại khoa Huyết học
-Truyền máu bệnh viện Bạch mai đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
- Chẩn đoán xác định lơxêmi cấp tiền tủy bào lần đầu theo tiêu chuẩn FAB[47],
[48]; thời gian chẩn đoán từ t1/2014 đến t8/2016
- >16 tuổi
- Chưa được điều trị bằng hóa chất trước đó
- Không có chống chỉ định về điều trị hóa chất
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị
Các bệnh nhân được nghiên cứu các đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm

số tế bào máu ngoại vi và tủy xương, các chỉ số đông máu, các biến đổi nhiễm
sắc thể và gen PML/RARα, FLT3- ITD, NPM1-mut A ở bệnh nhân có và
không có hội chứng retinoic acid
- Nghiên cứu đáp ứng điều trị: thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng lâm
sàng đến ngày bắt đầu điều trị hóa chất, số ngày điều trị, thời gian phục hồi
bạch cầu sau điều trị hóa chất, tỷ lệ lui bệnh, biến chứng trong quá trình điều
trị, tỷ lệ tử vong sau điều trị tấn công ở bệnh nhân có và không có hội chứng
retinoic acid
- Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị tấn công ở
các bệnh nhân có hội chứng retinoic acid: tuổi, giới, biến thể M3v, số lượng
bạch cầu, tiểu cầu các bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen PML/RARα,
FLT3- ITD, NPM1-mut A, tỷ lệ xuất hiện, kiểu biến đổi, thể bệnh hay gặp,
đối chiếu đột biến gen và bất thường nhiễm sắc thể.
2.3.3.2. Quy trình nghiên cứu
- Lập hồ sơ nghiên cứu chi tiết về hành chính, tiền sử gia đình, tiền sử
bệnh tật, tiếp xúc hóa chất độc hại, phóng xạ, sử dụng thuốc...
- Thăm khám lâm sàng, ghi lại đầy đủ các triệu chứng, thời gian xuất
hiện các triệu chứng


18

- Sau khi có huyết tủy đồ chẩn đoán xác định LXMC tiền tủy bào, tiến
hành thực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm đông máu, miễn dịch tế bào, cấy
nhiễm sắc thể tủy, kỹ thuật RT-PCR (reverse transcription polymerase chain
reaction), các xét nghiệm đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân (chức năng
gan, thận, axit uric, LDH, HbsAg, anti-HCV, HIV, XQ tim phổi, siêu âm ổ
bụng, điện tâm đồ, xét nghiệm nước tiểu).
- Thu thập số liệu về tình trạng chung của bệnh nhân và sự biến đổi của
các xét nghiệm theo dõi trong và sau quá trình điều trị.


- Nhóm nguy cơ thấp: Số lượng bạch cầu ở thời điểm vào viện ≤ 10G/l
và số lượng tiểu cầu>40G/l.
- Nhóm nguy cơ trung bình: chỉ có một trong 2 tiêu chuẩn trên.
- Nhóm nguy cơ cao: số lượng bạch cầu thời điểm vào viện>10G/l.
2.3.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại mức độ thiếu máu
- HST từ 80 đến HST≥60g/l: thiếu máu vừa
- HST5 điểm: DIC rõ ràng
Chỉ số
Số lượng tiểu cầu

Giá trị

3
0
1
2
0
1

2.3.5. Phác đồ điều trị
- Điều trị tấn công 1 đợt: phối hợp hóa chất và ATRA.
+ Nhóm nguy cơ cao:
• Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da: ngày 1-4.
• Cytarabin: 100-200 mg/m2 da: ngày 1-7.
+ Nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ thấp:
• Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da : ngày 1-4.
+ Phối hợp ATRA liều 45 mg/m2 da uống: từ ngày 1 cho đến lúc lui
bệnh hoàn toàn (tối đa là 90 ngày).
- Điều trị củng cố 2 đợt:
+ Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da :ngày 1-4.
Mỗi đợt điều trị cách nhau 14-21 ngày hoặc 1 tuần sau khi tủy xương hồi
phục sau đợt điều trị trước đó (số lượng bạch cầu hạt > 1,5G/L; số lượng tiểu
cầu > 100G/l
- Đánh giá kết quả điều trị theo NCCN 2013: đánh giá kết quả điều trị
sau đợt điều trị tấn công.
+ Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn:
 Không có Blast máu ngoại vi hoặc bệnh nhân ổn định trên lâm sàng


21

 Tủy đồ: blast dưới 5% tế bào có nhân trong tủy

kết chấp nhân điều trị hóa chất.
- Giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà về ý nghĩa và sự cần thiết của
việc làm xét nghiệm tế bào học và di truyền học trong việc chẩn đoán và điều trị.


23

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1. Tỷ lệ chẩn đoán LXMC tiền tủy bào
Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng ATRA
3.1.2. Tỷ lệ nam/nữ; lứa tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi
Số bệnh nhân

Tuổi
RAS

Không có RAS

Tỷ lệ chung
Tổng chung

16-20
21-30
31-40
41-50

p

RAS

Thiếu máu
Xuất huyết
Nhiễm trùng
Thâm nhiễm
Bảng 3.3. Tình trạng thiếu máu
Mức độ
Không thiếu máu
Nhẹ
Vừa
Nặng
Tổng

RAS

Không có RAS

Tỷ lệ chung

Bảng 3.4. Tình trạng xuất huyết
Vị trí

RAS

Không có
RAS



có RAS

%

p


25

3.2.3. Đặc điểm xét nghiệm
3.2.3.1. Đặc điểm chung máu ngoại vi:
Bảng 3.6. Một số chỉ số tế bào máu ngoại vi
Chỉ số chung/

Trung

(n=71)
SLHC(T/l)
Hematocrit(l/l)
HST(g/l)
MCV(f/l)
MCH(pg)
MCHC(g/l)
SLBC (G/l)
SLTC(G/l)

bình

sd


50G/l
3.2.3.3. Đặc điểm dòng tiểu cầu
Bảng 3.8. Phân lớp số lượng tiểu cầu
Tỷ lệ
SLTC

gặp chung
(n=)

>150G/l
150>SLTC

RAS

Tỷ lệ %

Không có
RAS