Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Nghiên cứu Y học

Vi sinh
1

KHẢO SÁT TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN - LACTAMASE
PHỔ MỞ RỘNG PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Mai Văn Tuấn*, Nguyễn Thanh Bảo*
TÓM TẮT
Mở đầu: Hiện nay, sự xuất hiện các chủng trực khuẩn gram âm sinh men (
β
-lactamase) phổ mở rộng
(ESBL) đang được xem như một vấn đề cấp thiết của ngành y tế toàn cầu, đặc biệt là các chủng gây nhiễm
khuẩn bệnh viện (NKBV). Tỷ lệ VK sinh ESBL cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của chúng thường
khác nhau tùy theo quốc gia, khu vực và nơi nghiên cứu.
Mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBL trong NKBV và nhiễm khuẩn cộng đồng
(NKCĐ) tại Bệnh viện trung ương Huế; (2) Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các VK sinh ESBL
phân lập được.
Phương pháp: Từ tháng 10 đến tháng 12/2006, khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL từ 214 trực khuẩn
gram âm phân lập tại Bệnh viện trung ương Huế bằng phương pháp Javier. Thực hiện kháng sinh đồ
thường quy theo phương pháp Kirby-Bauer đối với các chủng vi khuẩn phân lập được
Kết quả: Tỷ lệ sinh ESBL là 30,4% (65/214 chủng); Số lượng chủng sinh ESBL phân lập nhiều nhất là:
E. coli (27 chủng), K. pneumoniae (15 chủng) và P. aeruginosa (12 chủng); Tỷ lệ VK sinh ESBL gây NKBV
là 64,6%(42/65 chủng); VK sinh ESBL phân lập được nhiều nhất ở: mủ (44,61%), nước tiểu (23,07%), máu
và đàm (10,77%); Các khoa phòng có tỷ lệ phân lập vi khuẩn sinh ESBL cao là: các khoa Ngoại (49,22%) và
khoa CCHS (23,07%); Các chủng sinh ESBL đề kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không
sinh ESBL.
Kết luận: Đối với E. coli và K. pneumoniae: Các chủng sinh ESBL đề kháng với các kháng sinh cao hơn
nhiều so với chủng không sinh ESBL (trên 70%). Chỉ còn Imipenem và Amoxicillin/acid Clavulanic là nhạy
cảm tốt với K. pneumoniae (tỷ lệ nhạy lần lượt là 100% và 80%). Cả hai nhóm VK sinh ESBL gây NKBV và


coli (27 strains), K. pneumoniae (15 strains) and P. aeruginosa (12 strains); The prevalence of ESBL
producing bacteria responsible for nosocomial infection was 64.6% (42/65 strains); A high percentage of pus
(44.61%), urine (23.07%), blood and sputum (10.77%) isolates produced ESBL; The department with high
frequency of ESBL producing bacteria: the surgical departments (49.22%) and Intensive Care Unit
(23.07%); The frequency of antibiotic-resistant ESBL (+) bacteria was higer than ESBL (-) bacteria.
Conclusion: For E. coli and K. pneumoniae: ESBL-producing species yielded stronger antibiotics
resistance than that of non-ESBL-producing species (
>
70%). Imipenem and Amoxicilline/clavulanique acid
give the good effect on K. pneumoniae (100% and 80% respectively). ESBL-producing pathogens causing
nosocomial infection and community acquired infection show high antibiotics resistance.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, sự đề kháng kháng sinh của các
trực khuẩn gram âm đối với các kháng sinh
nhóm β-lactamase bằng cách sinh men β-
lactamase phổ mở rộng (ESBL) đang được xem
như một vấn đề cấp thiết của ngành y tế toàn
cầu, đặc biệt là các vi khuẩn gram âm sinh ESBL
gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Rất nhiều
nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam
đã ghi nhận sự gia tăng của các vi khuẩn (VK)
sinh ESBL. Tỷ lệ VK sinh ESBL cũng như mức
độ đề kháng kháng sinh của chúng thường khác
nhau tùy theo quốc gia, khu vực và nơi nghiên
cứu
(2,6,9,11)
. Theo thông báo của Bộ Y tế năm 2003,
VK đường ruột sinh ESBL là nguyên nhân của 30-
50% các trường hợp NKBV

+ Vi khuẩn sinh ESBL từ bệnh viện hay từ
cộng đồng.
+ Kết quả kháng sinh đồ của các chủng
sinh ESBL.
- Cỡ mẫu: n=(Z
2
(1-
α
/2)
x
2
d
p.q
)=195,9≈196 mẫu.
Trong đó: p=0,15;=0,05; d=0,05.
- Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập và định danh
VK theo thường quy của Tổ chức Y tế thế giới.
Thực hiện kháng sinh đồ theo hướng dẫn của
NCCLS
(17)
.
- Phát hiện ESBL theo phương pháp do
Jarlier mô tả với khoảng cách giữa đĩa
Amoxicillin/acid Clavulanic (AMC) và đĩa
Cephalosporin thế hệ 3 là 30mm (từ trung tâm
đến trung tâm)
(15)
. Nếu nghi ngờ, sẽ thu hẹp
khoảng cách xuống còn 20mm. Thử nghiệm
dương tính (VK sinh ESBL) khi có sự tăng kích

P. aeruginosa
58 12 18,5 20,7
Klebsiella
pneumoniae
28 15 23,1 53,6
Shigella flexneri
25 0 0
Aci. baumannii
12 3 4,6 25,0
Proteus mirabilis
7 5 7,7 71,4
Enterobacter
cloacae
6 3 4,6 50,0
Pseudomonas spp.

6 0 0
Vi khuẩn khác
10 0 0
Tổng cộng 214 65 100%
Tỷ lệ các loại vi khuẩn sinh ESBL ở bệnh
viện và cộng đồng:
Bảng 2. Tỷ lệ các loại vi khuẩn sinh ESBL ở NKBV
và NKCĐ
VK Bệnh viện

Cộng đồng

Klebsiella pneumoniae
12 3

Mủ
29 (K.ngoại:
22)
44,61 56 85
Nước tiểu
15 (ng 6:7; ng

4:2)
23,07 20 35
Máu 7 10,77 21 28
Đàm 7 10,77 13 20
Dịch khác 2 3,08 1 3
Dịch màng
bụng
1 1,54 3 4
Dịch não tủy

1 1,54 1 2
Dịch ối 1 1,54 1 2
Dịch niệu
đạo
1 1,54 0 1
Sản dịch 1 1,54 0 1
Phân 0 0 29 29
Loại khác 0 0 4 4
Tổng cộng 65 100% 149 214
Phân bố vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV,
NKCĐ theo mẫu nghiệm:
Bảng 4. Phân bố vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV,
NKCĐ theo mẫu nghiệm

3 4,62 3 6
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Nghiên cứu Y học

Vi sinh
4

ESBL (+)
Khoa
(n) (%)
ESBL (-)
(n)
Tổng cộng

(n)
Nội tổng hợp -

LK
2 3,08 1 3
Nội tim mạch

1 1,54 3 4
Nội TK - NT -
HH
1 1,54 2 3
Truyền nhiễm

1 1,54 6 7
Da liễu 1 1,54 3 4
Ung bướu 1 1,54 0 1

Kháng sinh
ESBL (+)

ESBL (-)

ESBL (+)

ESBL (-)

p
Amoxicillin/

A. clavulanic
26 34 19,2 11,8
Amikacin 26 35 2,6.9 8,6

Ampicillin 26 33 100,0 54,5
Cefotaxime 15 15 100,0 0,0 <0,05

Ceftazidime 26 34 65,4 8,8 <0,05

Cephalothin 25 34 100,0 17,6 <0,05

Chloramphenicol

25 33 52,0 39,4
Ciprofloxacin 26 34 92,3 35,3 <0,05

Gentamicin 26 35 73,1 22,9 <0,05


(+)
ESBL
(-)
p
Amoxicillin/A.
clavulanic 15 13 20,0 15,4
Amikacin 15 13 73,3 15,4

Ceftazidime 15 13 93,3 23,1 0,05

Cephalothin 14 13 92,8 30,8
Chloramphenicol 15 12 86,6 33,3
Ciprofloxacin 15 13 93,3 23,1 0,05

Gentamicin 15 12 86,6 25,0
Imipenem 15 13 0,0 0,0
Tetracycline 13 13 100,0

30,8
Bactrim 15 13 93,3 30,8
Tỷ lệ kháng kháng sinh của VK sinh ESBL
gây NKBV và NKCĐ:
Bảng 9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn sinh
ESBL gây NKBV và NKCĐ
NKBV
NKCĐ
Kháng sinh
n

R (%)
Ceftazidime 41

95,1

23

52,2Cephalothin 41

100,0

22

95,5Ciprofloxacin 42

83,3

23

82,6Gentamicin 42


BÀN LUẬN
Về tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL
Tỷ lệ sinh ESBL
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trực
khuẩn gram âm sinh ESBL là 30,4%. Ở TP. Hồ
Chí Minh, tác giả Nguyễn Việt Lan (1999) nghiên
cứu VK đường ruột sinh ESBL tại bệnh viện Chợ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Nghiên cứu Y học

Vi sinh
5

Rẫy, có 4,3% E. coli và 4,7% K.pneumoniae sinh
ESBL. Tại bệnh viện Thống Nhất (2005) đã phát
hiện 17,8% VK sinh ESBL, tại bệnh viện Bình
Dân (2006) thì tỷ lệ VK đường ruột sinh ESBL là
14,7%. Với Nguyễn Thị Yến Xuân (2004), tỷ lệ
VK sinh ESBL ở các bệnh nhân được chẩn đoán
NKBV là 41%, tỷ lệ này cao do nghiên cứu chỉ
tập trung ở các bệnh nhân bị NKBV
(145,113,14)
. Ở
miền Bắc, Chu Thị Nga (2006) nghiên cứu tỷ lệ
sinh ESBL ở bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng là
30%
(4)
. Ở miền Trung, theo Nguyễn Thị Ngọc
Huệ tại Bệnh viện đa khoa Bình Định (2004), tỷ

.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 loại trực
khuẩn gram âm sinh ESBL là E. coli, K. pneumoniae,
P. aeruginosa, P. mirabilis, E. cloacae và A. baumannii.
Trong đó đứng đầu là E. coli (41,5%), K. pneumoniae
(23,1%) và P. aeruginosa (18,5%).
Vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV và NKCĐ:
Tỷ lệ VK sinh ESBL gây NKBV ở nghiên cứu
của chúng tôi là 64,6%, NKCĐ là 35,4%. Trong
NKBV, các VK sinh ESBL chủ yếu là K.
pneumoniae, P. aeruginosa và E. coli. Trong khi đó,
ở NKCĐ vi khuẩn sinh ESBL chủ yếu là E. coli.
Theo Hoàng Kim Tuyến, hai tác nhân chiếm ưu
thế trong số các VK đường ruột sinh ESBL gây
NKBV là K. pneumoniae (54,3%) và E. coli
(32,6%)(9). Tác giả Nguyễn Thị Yến Xuân ghi
nhận E. coli (37,9%), các Klebsiella (36,2%) và các
Pseudomonas (17,2%) là các VK đường ruột sinh
ESBL hàng đầu gây NKBV
(11)
.
Về tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL
theo loại mẫu nghiệm và theo khoa phòng
Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo loại mẫu
nghiệm
Kết quả của chúng tôi cho thấy VK sinh ESBL
ở BVTW Huế thường có trong mủ (44,61%), nước
tiểu (23,07%), đàm và máu (cùng 10,77%).
Theo Chu Thị Nga, VK sinh ESBL gặp nhiều
nhất ở mủ (34,9%), đàm, dịch hút phế quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Nghiên cứu Y học

Vi sinh
6

bệnh viện Bệnh nhiệt đới (2004), các VK gram
âm sinh ESBL gây NKBV thường được phân lập
từ bệnh phẩm hô hấp và nước tiểu
(11)
. Có lẽ do
đặc điểm riêng của bệnh viện Bệnh nhiệt đới là
mẫu bệnh phẩm phần lớn đến từ bệnh truyền
nhiễm, nên không có bệnh phẩm mủ vết mổ.
Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo các khoa phòng
Theo nghiên cứu của chúng tôi, các VK sinh
ESBL tập trung chủ yếu ở các khoa Ngoại
(49,22%) và khoa CCHS (23,07%). Tác giả Chu
Thị Nga ở Hải Phòng cũng đưa ra tỷ lệ ở khoa
CCHS là 46,9%, ở các khoa Ngoại là 42,3%
(4)
.
Theo Paterson D.L. và cộng sự (2005), các VK
sinh ESBL thường tập trung ở ICU và có thể lây
lan đến các khoa phòng khác trong bệnh viện.
Các khoa phòng bị ảnh hưởng gồm phẫu thuật
thần kinh, bỏng, thận, sản phụ khoa, huyết học
và ung bướu, lão khoa. Đường lây lan chủ yếu là
từ bàn tay của nhân viên y tế. Nhiều tác giả đã
ghi nhận nguy cơ cao bị nhiễm VK sinh ESBL là

59,1%, CAZ là 42,9%, Ceftriaxone là 95,2% và
Ofloxacin là 73,7%. Các kháng sinh còn nhạy
cảm tốt là Amikacin, Tazocin, Imipenem
(4,11)
.
Đối với K. pneumoniae, các chủng sinh ESBL
đề kháng mức độ cao với các loại kháng sinh
(>70%), chỉ có imipenem và AMC còn nhạy cảm
(0% và 20% đề kháng). Trong khi đó, các chủng
K. pneumoniae sinh ESBL có tỷ lệ kháng thấp hơn
được ghi nhận ở bệnh viện Việt - Tiệp (Hải
Phòng)(AK: 29,2%, CAZ: 57,1%, CIP: 58,6%) và ở
bệnh viện Bệnh nhiệt đới (TP. HCM)(AK: 30%,
CAZ: 57,1%, ofloxacin: 33,3%)
(4,11)
.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL
- Tỷ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBL là 30,4%
(65/214 chủng).
- Số lượng chủng sinh ESBL phân lập nhiều
nhất là: E. coli (27 chủng), K. pneumoniae (15 chủng)
và P. aeruginosa (12 chủng).
- VK có tỷ lệ sinh ESBL cao nhất là P.
mirabilis(71,4%), tiếp đến là K. pneu-moniae (53,6%),
E. coli (43,5%) và P. aeruginosa (20,7%).
- Tỷ lệ VK sinh ESBL gây NKBV là 64,6%,
NKCĐ là 35,4%.
- Loại VK sinh ESBL gây NKBV thường gặp là
K. pneumoniae, P. aeruginosa và E. coli. Đối với

các kháng sinh của các chủng sinh ESBL cao hơn
nhiều so với chủng không sinh ESBL (trên 70%).
Chỉ còn Imipenem và Amoxicillin/acid
Clavulanic là nhạy cảm tốt với các chủng VK
này (tỷ lệ nhạy lần lượt là 100% và 80%).
* Cả hai nhóm VK sinh ESBL gây NKBV và
nhóm gây NKCĐ đều có tỷ lệ đề kháng kháng
sinh cao. Riêng Amikacin, nhóm gây NKBV có
tỷ lệ đề kháng cao hơn (p<0,01).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anucha Apisarnthanarak, Linda M. Mundy (2006).
“Prevalence, Treatment, and Ơutcome of Infection Due to
Extended-Spectrum Beta-Lactamse-Producing
Microorganisms.” Infection Control and Hospital
Epidemiology 27(3): 326-327.
2. Bộ Y Tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm
khuẩn bệnh viện. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tập I, trang
33-53.
3. Bradford, P. A. (2001). "Extended-Spectrum β-Lactamases
in the 21st Century: Chracterization, Epidemiology, and
Detection of This Important Resistance Threat." Clinical
Microbiology Reviews 14(4): 933-951.
4. Chu Thị Nga, Nguyễn Thị Thông và cộng sự (2006), « Tỷ
lệ sinh ESBL ở các chủng Klebsiella, E. coli và Enterobacter
phân lập tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng từ 1/7/2005
đến 31/6/2006 ». Báo cáo Hội nghị tổng kết Chống nhiễm
khuẩn bệnh viện năm 2006 - Vụ điều trị, Bộ Y tế, trang 66-
72.
5. Gaynes R., Jonathan R. Edwards (2005). “ Overview of
Nosocomial Infections Caused by Gram-Negative Bacilli.”

sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt
Nam (ASTS) năm 2004, trang 86.
12. Nguyễn Thị Yến Xuân (2004), Khảo sát yếu tố nguy cơ
nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn sinh men β-lactamases
phổ mở rộng tại bệnh viện Nhiệt đới từ tháng 5 năm 2002
đến tháng 2 năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú,
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
13. NCCLS (2005). "Performance standards for antimicrobial
susceptibility testing." Approved standard M 100-S15.
Wayne, Pennsylvania. 25 (10): 35.
14. Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi Mai, Trần Thị Thanh Nga
(2000), « Khảo sát vi khuẩn đường ruột tiết men
β
-lactamases
phổ mở rộng tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP. Hồ
Chí Minh, phụ bản 1, tập 4.
15. Paterson D.L., Robert A. Bonomo (2005). “Extended-
Spectrum Beta-Lactamases: a Clinical Update.” Clinical
Microbiology Reviews 18(4): 657-686.
16. Perilli M.,B. Segatore, M.R.De Massis, M.L.Riccio,
C.Bianchi, A.Zollo, G.M.Rossolini, G. Amicosante
(2000)."TEM-72,a New Extended-Spectrum Beta-
Lactamases Detected in P. mirabilis and M. morganii in
Italy." Antimicrobial Agents and Chemotherapy 44(9):
2537-2539.
17. Phạm Lê Tuấn và cộng sự (2006), « Tình hình nhiễm khuẩn
bệnh viện tại một số bệnh viện thuộc sở y tế thành phố Hà
Nội », Báo cáo Hội nghị tổng kết Chống nhiễm khuẩn bệnh
viện năm 2006 - Vụ điều trị, Bộ Y tế, trang 5-14.
18. Vũ Thị Kim Cương (2007), Khảo sát tình hình kháng