MỤC LỤC

GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1 Một số khái niệm cơ bn 3
1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis): 3
1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis): 3
1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock): 3
1.1.4 Vi khun huyt (bacteremia): 3
1.1.5 Nhiễm trùng huyt (septicaemia): 3
1.1.6 Nhiễm bn (contaminant): 3
1.1.7 Dương tnh gi v dương tnh tht (false and true positive): 4
1.1.8 Khi nim extended spectrum beta lactamase (ESBL): 4
1.1.9 Khi nim v cc nhm KS: 4
1.2 Tnh hnh nhim trng huyt v căn nguyên gây bệnh 5
1.2.1 Tnh hnh nhiễm trùng huyt: 5
1.2.2 V căn nguyên gây bnh: 6
1.3 Cơ ch bệnh sinh v chn đoán NTH 9
1.3.1 Cơ ch bnh sinh: 9
1.3.2 Chn đon NTH: 10
1.4 Đặc điểm của một số loi VK chủ yu gây NTH 11
1.4.1 Các VK Gram (-): 11
1.4.2 Các VK Gram (+): 15
1.5 Tnh hnh kháng kháng sinh của một số vi khun gây NTH 18
1.5.1 E. coli: 19
1.5.2 Klebsiella: 19
1.5.3 P. aeruginosa: 20
1.5.4 Acinetobacter: 20
1.5.5 Enterobacter: 21
1.5.6 S. aureus: 21

3.2 Kt qu phân lập các căn nguyên gây bệnh 46
3.2.1 Kt qu phân lp căn nguyên gây bnh theo nhm vi sinh vt: 46
3.2.2 Kt qu phân lp VK gây NTH theo nhm VK: 46
3.2.3 Kt qu phân lp cc loại VK Gram (-): 47
3.2.4 Kt qu phân lp cc loại VK Gram (+): 49
3.2.5 T l phân lp một số VK thường gặp theo một số khoa phòng: 50
3.2.6 Kt qu phân lp cc loại VK gây nhiễm bn: 50
3.2.7 Kt qu phân lp cc loại nấm gây NTH: 51
3.3 Kt qu đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được 52
3.3.1 Kt qu đ khng KS của E. coli: 52
3.3.2 Kt qu đ khng KS của K. pneumoniae: 53
3.3.3 Kt qu xc định ESBL ở hai chủng E. coli và K. pneumoniae: 54
3.3.4 Kt qu đ khng KS của A. baumannii: 55
3.3.5 Kt qu đ khng KS của S. aureus: 56
3.3.6 Kt qu đ khng KS của S. viridans: 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Bn luận về kt qu cấy máu dương tính 58
4.1.1 T l cấy mu dương tnh: 58
4.1.2 Kt qu cấy mu nhiễm bn (dương tnh gi): 62
4.1.3 So snh kt qu cấy mu dương tnh theo cc phương php lấy
máu khác nhau: 64
4.2 Bn luận về kt qu xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh
nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch mai 66
4.2.1 V căn nguyên VK: 66
4.2.2 V căn nguyên nấm: 70
4.3 Đặc điểm đề kháng KS của một số chủng VK được phân lập 71
4.3.1 E. coli: 71
4.3.2 K. pneumoniae: 72
4.3.3 Kt qu xc định ESBL ở hai chủng E. coli và K. pneumoniae: 72
4.3.4 A. baumannii: 74

Âm tính
CLSI
Clinical and laboratory standards institute
(vin tiêu chun ha lâm sng v xt nghim)
(+)
Dương tnh
E. coli
Escherichia coli
ESBL
Extended spectrum beta - lactamase
(men beta - lactamase phổ rộng)
KS
Kháng sinh

K. pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
NTH
Nhiễm trùng huyt
P. aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
Staphylococcus aureus
S. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
S. viridans
Streptococcus viridans
VK
Vi khun
WHO
World health organization

kịp thời nhằm cứu sống người bnh, gim được chi ph điu trị, đồng thời hạn

2
ch sự gia tăng đ khng KS của VK. Vic thường xuyên gim st v VK v
mức độ nhạy cm với KS còn giúp cho cc bc sỹ lâm sng c thể điu trị
theo kinh nghim trước khi c kt qu khng sinh đồ.
Chnh v những lý do trên, chúng tôi tin hnh nghiên cứu đ ti:
"Vi khun gây nhim trng huyt v mc đ khng khng sinh ca
chng ti bnh vin Bch Mai t 01/01/2011 đn 30/06/2011 ".
Với ba mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính  nhng bệnh nhân đưc ch định
cấy máu.
2. Xác định căn nguyên gây NTH  bệnh nhân nm điu trị ti bệnh viện
Bch Mai.
3. Xác định mức độ đ kháng KS của các chủng VK phân lp đưc.

- Dương tnh gi: một kt qu xt nghim dương tnh cho một bnh hay
một tnh trạng no đ khi bnh hay tnh trạng đ không tồn tại gọi l dương
tnh gi.
Đối với cấy mu, c thể phân lp ra VK nhưng đấy chưa chắc đã phi l
căn nguyên gây nhiễm trùng hoặc khi nuôi cấy c những bằng chứng cho thấy
c VK mọc nhưng khi cấy chuyển v nhuộm lại cho kt qu âm tnh [40].
- Dương tnh tht: một kt qu xt nghim dương tnh cho một bnh hay
một tnh trạng no đ đang tồn tại gọi l kt qu dương tnh tht.
Đối với cấy mu, phân lp được VK v VK ny phi được khng định
chắc chắn l căn nguyên gây nhiễm trùng [40].
1.1.8 Khi nim extended spectrum beta lactamase (ESBL):
L một loại men beta lactamase c hoạt phổ rộng, được tm thấy lần đầu
tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong cc chủng VK đường ruột đặc bit l
Klebsiella spp, Escherichia coli (E. coli), Gen sinh ESBL nằm trên plasmid,
đột bin từ cc gen sn xuất beta - lactamase kinh điển (TEM - 1, SHV - 1, ).
Bn chất hoạt lực của ESBL chnh l kh năng thủy phân cc cephalosporin trừ
cephamycin, cc penicillin trừ temocyclin, thủy phân aztreonam v
monobactam. V vy, khi cc chủng VK sinh ESBL th đồng ngha với vic
chúng khng lại rất nhiu cc KS, đặc bit l nhm cephalosporin. Bên cạnh đ,
những chủng sinh ESBL thường khng cho với cc KS khc như
aminoglycosid, fluoroquinolon, cotrimoxazole, tetracyclin. Nhm carbapenem
như imipenem, meropenem, ertapenem đu bn vững với ESBL [43].
1.1.9 Khi nim v cc nhm KS:
- Nhm A: cc KS thuộc nhm A l những KS thông thường, chủ yu
được bo co kt qu. Cc KS nhm ny cũng được kiểm tra độ nhạy cm để
bo co khi phân lp được tc nhân gây bnh đặc bit [41].

5
- Nhm B: gồm c cc KS m những KS ny c thể được dùng để kiểm
chứng lại cc kt qu quan trọng. Ngoi ra, cc KS ny c thể được lựa chọn

l NTH vo khong 15% - 20% [53].  n độ, Tsering DC v cộng sự đã
nghiên cứu căn nguyên VK gây NTH v cc yu tố nguy cơ ở trẻ sơ sinh v
trẻ nhỏ ở hai bnh vin của n độ cho thấy rằng, t l NTH l 22% [73].
 Vit nam, nhiu nghiên cứu của cc tc gi cho thấy t l mắc NTH
cao ở cc bnh nhân nằm vin. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thi v cộng sự
theo dõi trong bốn năm (1995 - 1998), t l bnh nhi bị NTH là 10,64% [25].
Trần Văn Hưng, Trần Hữu Luyn (1997 - 1998) tại bnh vin Trung ương
Hu cho thấy t l NTH là 6,7% [15]. Một nghiên cứu khc của tc gi Lê Thị
Thu Tho tại trung tâm bnh vin Nhit đới – thnh phố Hồ ch minh trong
thời gian 5 năm (1995- 2000) cho thấy, trong tổng số hơn 3000 bnh nhân
nặng th c khong trên 600 bnh nhân c chn đon NTH ni chung, chim
t l 20% [24]. Cũng l một bnh vin truyn nhiễm, tại vin Cc bnh truyn
nhiễm v nhit đới quốc gia, t l ny l 9,5% (2007) [27]. Cùng nghiên cứu
v vấn đ ny tại bnh vin Bạch mai, t l NTH của hai tc gi Đo Tuyt
Trinh v Đon Mai Phương lần lượt l 10,6% (2004- 2005) [26] v 8,1%
(2008) [23].
1.2.2 V căn nguyên gây bnh:
Vic xc định t l nhiễm trùng v tc nhân gây bnh thường gặp được
bắt đầu từ những năm 1950. Vo những năm ny, cầu khun Gram (+) là tác
nhân gây bnh hay gặp nhất. Đn những năm 1970, trực khun Gram (-) lại l
tc nhân gây bnh hay gặp hơn c chim 70% những trường hợp NTH bnh
vin. Sự thay đổi ny c thể do nhiu nguyên nhân như: tnh hnh nhiễm trùng
bnh vin ngy cng gia tăng, vic sử dụng KS rộng rãi dẫn đn tnh trạng
xuất hin nhiu chủng VK khng thuốc, nhiu bnh nhân tự ý dùng KS khi

7
chưa c chỉ định của bc sỹ, vic sử dụng cc thuốc corticoid hay cc thuốc
ức ch miễn dịch gây suy gim miễn dịch, ….
1.1.2.1 NTH doVK Gram (-):
NTH do VK Gram (-) l nguyên nhân hng đầu gây nhiễm trùng v tử

số lượng S. aureus (tụ cầu vng) đứng hng đầu trong cc loi cầu khun
Gram (+) gây bnh [70]. T l ny l 11,1% trong nghiên cứu của Chiang tại
Đi Loan [39].
Cc nghiên cứu thực hin trong nước cũng cho thấy t l kh cao S.
aureus gây NTH.  cc bnh vin khc nhau như bnh vin Nhi Trung ương,
S. aureus chim 23,71% [25], tại Vin quân y 108, S. aureus phân lp được
c t l l 26% [14], bnh vin Trung ương Hu cũng c t l nghiên cứu
tương tự đối với S. aureus là 24,5% [15].  vin Cc bnh truyn nhiễm v
nhit đới Quốc gia t l ny l 14,4% (2007) [27]. Tại bnh vin Bạch mai, tụ
cầu vng được phân lp từ mu c t l tương ứng lần lượt qua cc năm l
10,7% (2004 - 2005), 11,9% (2008) [23], [26].
Cc căn nguyên VK khc trong nhm VK Gram (+) cũng gặp nhưng với
một t l thấp hơn [1], [15], [23], [26], [27].
1.1.2.3 NTH cơ hội do nấm:
Nấm l tc nhân gây bnh hay gặp thứ hai sau VK. Đặc bit, NTH cơ hội
do nấm rất hay gặp ở những bnh nhân có hội chứng suy gim miễn dịch, sử
dụng khng sinh điu trị di ngy hoặc ở những bnh nhân đặt catheter tnh
mạch v.v… Mặc dù c nhiu loại nấm c thể gặp gây NTH cơ hội nhưng loi
Candida, Cryptococcus neoformans v Penicillium marneffei là hay gặp hơn
c [75].

9
1.1.2.4 Các vi khuẩn k khí:
VK k kh c thể gây ra cc nhiễm trùng mu, tuy nhiên t gặp hơn cc
VK ái khí, n chỉ chim 5-10% cc nhiễm trùng do VK. Phần lớn những VK
k kh ny cư trú bnh thường trong đường tiêu ho, chim t l 90% VK
trong phân. Các VK k kh thường gặp nhất l Bacillus fragilis và cc loài
Clostridium, c hai loại ny đu cư trú bnh thường trong đường tiêu ho của
người. Nhiễm trùng do VK k kh hay gặp ở những bnh nhân c tổn thương
niêm mạc đường tiêu hoá.

1.3.2.1 Chẩn đoán lâm sng nghi ngờ:
Căn cứ vo:
- Dấu hiu lâm sng v cc xt nghim: sốt cao rt run, mạch nhanh,
huyt p c xu th gim, rối loạn chức năng gan nhẹ, gan v lch sưng to,
nước tiểu c protein, bạch cầu cao, v.v
- C nguồn nhiễm khun tiên pht: trên da, trong phổi, ổ bụng, đường
tit niu, gan, mt, bộ phn sinh dục…
- C ổ nhiễm khun thứ pht hoặc p xe di căn: ở giai đoạn muộn.
- C yu tố dịch tễ: tiêm chích, nặn mụn nhọt, phẫu thut, cc can thip nội
- ngoại khoa, nạo - phá thai, bnh ung thư, bnh mu, cơ thể suy gim
miễn dịch, v.v…
1.3.2.2 Chẩn đoán xác định:
* Chn đon xc định NTH bằng chn đon vi sinh vt (nuôi cấy mu
tm vi sinh vt gây bnh).
V bnh thường mu l vô khun; nu c nhiễm trùng, số lượng vi sinh
vt trong mu tuần hon rất t, v vy để cấy mu đạt hiu qu cao nên cấy
mu đm bo theo những nguyên tắc sau đây [40]:

11
- Thời điểm lấy mu:
Nên lấy mu đúng thời điểm khi :
+ Bnh nhân bắt đầu sốt hoặc khi bắt đầu xuất hin triu chứng ớn lạnh
hay lạnh run. Trường hợp bnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khun
hay cc bnh viêm tim mạch khc (như huyt khối tnh mạch) th cấy mu
cch giờ (1giờ/1 lần).
+ Không lấy mu khi bnh nhân không c dấu hiu rt run hoặc sốt (trừ
cc bnh v tim mạch), khi đang truyn hay vừa truyn huyt thanh hoặc mu,
khi đang sử dụng KS.
- Số lần cấy mu: nên cấy mu nhiu lần, mi lần cấy mu ở hai vị tr
khc nhau trên cơ thể.

hồng l VP (+), nu không c mu hồng l VP (-)). Thử nghim RM (còn gọi
là đỏ methyl) kiểm tra VK sử dụng đường glucose theo phương thức no.
Những VK lên men đường sẽ sinh ra nhiu acid, do đ khi c thuốc thử đỏ
methyl, môi trường vẫn giữ mu đỏ. Khi pH < 4,5, E. coli cho thử nghim đỏ
methyl (+) [19].
* Kh năng gây bnh: E. coli l thnh viên thuộc vi h bnh thường của
đường tiêu ho, chim t l cao nhất trong số cc VK hiu kh (khong 80%).
Tuy nhiên, E. coli cũng l VK gây bnh quan trọng, n đứng đầu trong cc
VK gây tiêu chy, viêm đường tit niu, viêm đường mt; đứng hng đầu
trong cc căn nguyên gây NTH [6].
1.4.1.2 Klebsiella:
* Klebsiella l một trong những chi quan trọng của họ VK đường ruột.
Klebsiella l trực khun Gram (-), thường đứng thnh đôi, không có lông nên
không c kh năng di động, c vỏ dy, kch thước c thể gấp 2- 3 lần t bo VK.
Klebsiella lên men nhiu loại đường thường c sinh hơi, oxidase (-), catalase (+),
citrate (+), VP v indole c thể (+) hoặc (-), urease (+), H
2
S (-).

13
* Kh năng gây bnh: Klebsiella c trong h VK bnh thường ở ruột
người trưởng thnh, với số lượng nhỏ (dưới 10
2
VK/ 1gam phân), c thể gặp
ở đường hô hấp trên một số người.
Klebsiella chủ yu gây bnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bnh vin -
l một trong cc căn nguyên gây nhiễm trùng bnh vin thường gặp.
Hầu ht cc cơ quan đu c thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. N c kh
năng gây NTH, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khun
đường tit niu, p xe gan…

hoặc dùng lâu di corticoid, th dễ bị nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh.
NTH do P. aeruginosa trước kia kh him. Tuy nhiên, ngày nay, do tăng
số lượng bnh nhân nằm vin nhạy cm với cc loại nhiễm trùng cơ hội nên
t l NTH do P. aeruginosa khong 5-20%. T l tử vong liên quan đn NTH
P. aeruginosa từ 17% - 78%, v thường được cho l khong 34 - 48%, mặc
dù rất kh để phân bit nguyên nhân tử vong do NTH hay do cc bnh nằm
lâu [20].
1.4.1.4 Acinetobacter baumannii (A. baumannii):
* A. baumannii l cc VK được tm thấy phổ bin trong đất, nước và môi
trường. Chúng cũng dễ dng được phân lp từ da, họng v nhiu dịch tit của
người khoẻ mạnh v cũng l tc nhân gây nhiễm trùng ở người. V mặt hnh
thể, chúng l cc cầu trực khun, bắt mu Gram (-), không di động. VK mọc
dễ dng trên cc môi trường thông thường. Khun lạc nhẵn, đôi khi hơi nhy,
mu hơi xm trắng. Cc tnh chất sinh vt ho học gồm c: Indol (-), oxidase
(-), catalase (+), citrate (-), nitrate (-) [28].
* Kh năng gây bnh:
Acinetobacter đng vai trò quan trọng trong nhiu nhiễm trùng cơ hội v
nhiễm trùng bnh vin.
Cc yu tố nguy cơ thun lợi cho NTH v nguồn lây phổ bin l VK từ
bnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thut, đặt catheter, Sự suy gim
miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vo vin lm tăng nguy cơ NTH lên 3
lần. Nằm vin lâu ngy, đặt sonde v sử dụng KS cephalosporin th h ba
trước đ đu l những yu tố nguy cơ của vic cư trú VK v nhiễm trùng do
Acinetobacter, do vy, làm tăng nguy cơ NTH do Acinetobacter. T l NTH

15
do Acinetobacter xp thứ hai sau viêm phổi v tiên lượng phụ thuộc nhiu vo
bnh nn của bnh nhân [28].
1.4.1.5 Các Enterobacteriaceae khác:
Ngoài các VK nói trên, còn c rất nhiu thnh viên trong họ VK đường

cho người bị suy gim sức đ khng hoặc chúng c nhiu yu tố độc lực.
Tụ cầu vng l VK thường gây NTH nhất. Do chúng gây nên nhiu loại
nhiễm khun, đặc bit l cc nhiễm khun ngoi da, từ đấy VK xâm nhp vo
máu gây nên NTH. Đây l một nhiễm trùng rất nặng. Từ NTH, tụ cầu vng đi
tới cc cơ quan khc nhau v gây nên cc ổ p xe (gan, phổi, não, tu xương,
) hoặc viêm nội tâm mạc. C thể gây nên cc viêm tắc tnh mạch. Một số
nhiễm trùng khu trú ny trở thnh viêm mạn tnh như viêm xương, [4].
1.4.2.2 Staphylococci coagulase (-):
* Tụ cầu coagulase (-) l một nhm VK, m vai trò quan trọng của n
trong y học nổi trội lên trong ba thp k qua. Chúng c vị tr nổi bt trong
nhiễm trùng bnh vin, thường gặp khi cấy mu.
V đặc điểm sinh học, chúng l cc cầu khun Gram (+), đứng thnh
từng đm như chùm nho, không có lông, không nha bào, catalase (+),
coagulase(-), một số chủng c vỏ mỏng. Các Staphylococci coagulase (-) liên
quan đn người bao gồm: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
capitis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis
* Kh năng gây bnh
Nhiễm trùng quan trọng nhất của Staphylococci coagulase (-) là sau can
thip y t vo dưới da. Nhiễm trùng bnh vin do Staphylococci coagulase (-)
chim 5% - 10% thp niên 1980, đã tăng lên 25% - 30% thp niên 1990 trong
tổng số nhiễm khun bnh vin. Hin nay, nhiễm khun bnh vin do
Staphylococci coagulase (-) đng vai trò dẫn đầu trong nhiễm khun bnh
vin ở nước Mỹ [4].
1.4.2.3 Streptococci ( liên cu ):
NTH liên cầu thường trên cơ sở của bnh lý v tim mạch, sn khoa, sơ
sinh, [49]. Liên cầu l tc nhân hay gặp nhất gây ra NTH m c sự liên

17
quan đn cc bnh tim mạch, trong đ S. viridans chim 30- 40%. NTH do
liên cầu nhm B hay gặp ở trẻ sơ sinh. Liên cầu nhm D (Enterococci)

bào, trong bnh phm hay trong môi trường nhiu albumin th c vỏ.
VK mọc dễ dng trong môi trường c nhiu chất dinh dưỡng. Trên thạch
máu, khun lạc tròn, lõm c núm, hơi xm, xung quanh có vòng tan máu
anpha (tan máu không hoàn toàn) [3].
Bốn tnh chất quan trọng nhất để xc định ph cầu l [3]:
- Tan máu anpha.
- Catalase (-).
- Không pht triển được trong môi trường c ethyl hydrocuprein (thử
nghim optochin (+)).
- Bị ly gii trong muối mt.
* Kh năng gây bnh:
S. pneumoniae là thành viên của h VK bnh thường c thể c ở đường
hô hấp trên. Thường gặp ph cầu ở vùng t hầu của người lnh với t l kh
cao (khong 40% - 70%), ph cầu c thể gây bnh viêm đường hô hấp, điển
hnh l viêm phổi [3].
Khong 20% - 30% trường hợp viêm phổi c S. pneumoniae có NTH,
đặc bit chúng trở thnh tc nhân gây NTH mắc phi trong bnh vin [64].
Tại Vit nam, ở bnh vin Nhi trung ương, t l NTH do ph cầu l
0,17% [25], ở bnh vin Bạch mai là 1,6% [26].
1.5 Tnh hnh kháng kháng sinh của một số vi khun gây NTH
Tnh khng thuốc của VK luôn luôn thay đổi theo thời gian v vùng địa
lý. Hin nay, vic sử dụng qu nhiu KS trong cộng đồng v bnh vin đã lm
cho tốc độ đ khng của VK gia tăng tới mức bo động. Cc chủng S. aureus,
Enterococcus kháng vancomycin, E. coli, Klebsiella kháng β -lactam c hoạt
phổ rộng đang l mối đe dọa nghiêm trọng ở nhiu nơi trên th giới [11], [21].

19
1.5.1 E. coli:
E. coli l một trong những căn nguyên chủ yu trong cc trường hợp
NTH. VK ny thuộc vo cc VK c t l khng thuốc cao.