BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀO XUÂN HUY
KHẢO SÁT HOẠT ĐỘNG
CUNG ỨNG THUỐC MORPHIN CHO
BỆNH NHÂN UNG THƯ NGOẠI TRÚ TẠI
HUYỆN AN LÃO - THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG
NĂM 2013

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2014


Hiệu thuốc An Lão
Thời gian :11/2013 đến 03/2014

HÀ NỘI – 2014
LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và thực hiện đề tài cũng là lúc hoàn thành luận
văn tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người đã giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn này
Lời đầu tiên tôi xin gửi lời biết ơn và kính trọng tới
- Cô PGS.TS.Nguyễn Thị Thái Hằng nguyên trưởng bộ môn Tổ
chức quản lý kinh tế Dược người đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi
trong thời gian học tập và hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn :
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tổ chức quản lý
kinh tế Dược trường đại học Dược Hà Nội,
- Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội là người đã dạy dỗ
tôi trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin trân thành cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y Tế Hải Phòng
- Đảng ủy, Ban Giám đốc công ty CPDP Hải Phòng - Hiệu thuốc An
Lão và đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập nâng cao kiến thức
và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin cảm ơn bố mẹ những người thân yêu trong gia đình, các anh
chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp I khóa 15 tại Hải Phòng cùng
chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và dành cho tôi những tình cảm ,
sự động viên quý báu trong suốt thời gian học tập và làm luận văn.

Hải Phòng, ngày 15 tháng 03 năm2014

11 TT-BYT Thông tư - Bộ y tế
12 TSH Thyroid-stimulating Hormone(hormone kích
thích tuyến giáp)
15 WHO World Helth O rganization(Tổ chức y tế thế
giới)

1
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 1
MỤC LỤC 1
DANH MỤC BẢNG 3
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 4
ĐẶT VẤN ĐỀ 5
Chương I: TỔNG QUAN 7
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ 7
1.1.1.Khái liệm cơ bản về bệnh ung thư 7
1.1.2.Bản chất của bệnh ung thư 7
1.1.3. Một số nguyên nhân gây bệnh ung thư 8
1.1.4 Tình hình mắc bệnh ung thư trên thế giới 10
1.1.5 Tình hình mắc bệnh ung thư tại Việt Nam 12
1.3 Cách dùng thuốc giảm đau ung thư 15
1.3.1 Các cấp độ đau 15
1.3.2 Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau 17
1.3.3 Các bậc dùng thuốc giảm đau 17
1.4 Quản lý, kê đơn thuốc và bán thuốc Morphin theo đơn 18
1.5 Thuốc giảm đau gây nghiện Morphin 19
1.6 Cơ cấu tổ chức nhân sự và nhiệm vụ CN.Hiệu thuốc An Lão 28
Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

4.1.2 Về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc gây nghiện của bác sỹ 68
4.1.3. Về dược sĩ bảo quản lưu trữ, bán thuốc gây nghiện tại CN công ty CPDP Hải
Phòng-Hiệu thuốc An Lão 70

3
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.Tỷ lệ % người mắc bệnh ung thư giữa các nước giàu và nước nghèo . 11
Bảng 1.2: Một số bệnh ung thư thường gặp nhất (tính đến năm2010) 11
Bảng 1.3 Một số bệnh ung thư thường gặp ở Hà Nội (tính đến năm 2010) 13
Bảng 1.4 Một số bệnh ung thư thường gặp ở Hồ Chí Minh (tính đến năm 2010). 14
Bảng 1.5: Xác định mức độ đau bằng bảng thang điểm 1-10 16
Bảng 3.6. thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện Morphin 37
Bảng 3.7. Ghi thông tin bệnh nhân 41
Bảng 3.8. Ghi tên thuốc trong đơn 43
Bảng 3.9. Ghi hướng dẫn sử dụng trong đơn 44
Bảng 3.10. Khảo sát nhóm tuổi mắc bệnh và giới tính 50
Bảng 3.11. Khảo sát cơ cấu các bệnh ung thư bệnh nhân mắc phải điều trị
ngoại trú tại huyện An Lão 51
Bảng 3.12. khảo sát thời gian bệnh nhân ung thư phổi sử dụng thuốc 52
Bảng 3.13. khảo sát thời gian bệnh nhân ung Dạ Dày sử dụng thuốc theo tháng54
Bảng 3.14. khảo sát thời gian bệnh nhân ung thư Đại tràng sử dụng thuốc
theo tháng 56
Bảng 3.15. Khảo sát thời gian bệnh nhân ung thư miệng, lưỡi, thực quản 57
Bảng 3.16. khảo sát thời gian dùng thuốc bệnh nhân ung thư Da sử dụng
theo tháng 58
Bảng 3.17. khảo sát thời gian sử dụng thuốc của bệnh nhân ung thư Xương,
cột sống. 60
Bảng 3.18. khảo sát số thuốc bệnh nhân ung thư vú sử dụng theo tháng 61
Bảng 3.19. khảo sát thời gian bệnh nhân ung thư Máu, lá lách sử dụng theo


5
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đang là căn bệnh phổ biến mà cả thế giới đều quan tâm. Ung
thư có thể có ở bất cứ bộ phận nào của cơ thể con người. Không thể dễ
dàng kể hết tên các loại ung thư đã được phát hiện ở thời điểm hiện tại.
Một tính năng sác định của ung thư là các tế bào bất thường phát triển
nhanh chóng vượt ra ngoài giới hạn thông thường của nó, xâm nhập vào
các bộ phận liền kề và lây lan sang các cơ quan khác của cơ thể, quá trình
đó được gọi là di căn, là nguyên nhân chính gây ra tử vong cho người bệnh.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) số 792 tháng 2 năm 2011, ung thư
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Tỉ lệ ung thư năm
2008 chiếm 13% so với số lượng 7,6 triệu người trong số 57 triệu ca tử
vong do bệnh tật toàn cầu.[13]
Các bệnh ung thư gây chết chóc nhiều nhất trên thế giới năm 2008
theo số liệu của tổ chức Y tế Thế giới công bố tháng 2 năm 2011 là:
1. Ung thư phổi: 1.400.000 người
2. Ung thư dạ dày: 740.000 người
3. U ng thư gan: 700.000 Người
4. Ung thư đại trực tràng 610.000 ngưởi
5. Ung thư vú: 460.000 người.
- Sự đau đớn do bệnh ung thư gây ra sẽ mang lại cho tâm lý con
người một phản ứng căng thẳng mạnh mẽ, mạch máu toàn thân thu hẹp, dạ
dày hoạt động kém mất cảm giác thèm ăn và hệ miễn dịch cũng yếu theo,
kéo dài sự sống ít. Phát hiện lâm sàng, 30% đến 50% số các bệnh nhân ung
thư giai đoạn sớm và 75% đến 95% bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, có di
căn sẽ có triệu chứng đau. Đau đớn do ung thư làm bệnh nhân như bị phá
hủy ý chí và mất đi niềm tin vào việc điều trị. Họ có thể khóc, kêu la, đêm
không ngủ. Trên thực tế, khi bệnh nhân chịu đựng những cơn đau dữ dội do


7
Chương I
TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ
1.1.1.Khái liệm cơ bản về bệnh ung thư
- Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào. Khi bị kích thích bởi các tác
nhân sinh ung thư, tế bào phát triển một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không
tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể.
1.1.2.Bản chất của bệnh ung thư
- Đa số người bệnh ung thư đều hình thành các khối u. U ác tính
hoàn toàn khác hẳn với khối u lành tính.
* U lành tính: chỉ phát triển tại chỗ thường rất chậm, có vỏ bọc sung
quanh lên ranh giới rõ, mật độ thường mềm hoặc chắc, không sâm lấn,
không di căn, khi bóc đi sẽ khỏi bệnh.
* U ác tính: thường phát triển mạnh, u thường không có ranh giới rõ,
xâm lấn ra xung quanh, thường di căn xa theo đường mạch và đường máu.
* Đa số các bệnh ung thư thường có biểu hiện mạn tính, có quá trình
phát sinh và phát triển lâu dài qua nhiều giai đoạn trừ một số nhỏ ung thư ở
trẻ em tiến triển nhanh do đột biến gien từ bào thai.
+ Theo tổ chức ung thư quốc tế (UICC) thì tỉ lệ ung thư trẻ em là 1/600.
* Theo thống kê ung thư Hà Nội (1988 – 1990) thì các ung thư sau
đây thường gặp ở trẻ em: [11]
Ung thư hạch bạch huyết chiếm 35,5%
Ung thư xương, ung thư mô mềm chiếm 11,4%
Ung thư hệ thần kinh trung ương chiếm 11%
U lymphô ác chiếm 10%
Ung thư hốc mắt chiếm 8,5%


9
của hormon liệu pháp. Dù sao bạn nên hỏi ý kiến bác sỹ khi phải dùng đến
hormon.
* Bỏ bữa sáng gây bệnh ung thư túi mật
Bỏ bữa sáng là nguyên nhân trực tiếp của bệnh sỏi thận và túi mật
thường gặp. Vì sau 8 tiếng cho giấc ngủ dài ban đêm, thức ăn của bữa tối
đã được tiêu hoá hết và dạ dày vẫn tiếp tục tiết ra dịch vị.
* Thức khuya gây bệnh ung thư tuyến tiền liệt
Các nghiên cứu khoa học đã chỉ ra rằng, tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền
liệt ở đàn ông thường thức khuya cao gấp 2 lần so với những người bình
thường khác.
*Lười vận động gây bệnh ung thư dạ dày
Tổ chức y tế thế giới đã nghiên cứu và kết luận, mỗi năm, trên thế
giới có tới 200 người chết do nguyên nhân lười vận động. Khi chúng ta
lười vận động, các chất béo không được chuyển hoá và sử dụng hết sẽ tích
tụ trong dạ dày, gây nên bệnh viêm dạ dày, đau dạ dày và lâu ngày sẽ dẫn
tới bệnh ung thư dạ dày nguy hiểm.
* Tình dục không an toàn gây bệnh ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung và các căn bệnh phụ khoa nguy hiểm đang trở
thành vấn nạn với những người phụ nữ hiện đại. Những năm gần đây, số
lượng phụ nữ mắc các bệnh trên ngày một tăng và đang dần trẻ hoá.
* Những người thân và một vài loại ung thư: Ung thư hắc tố, ung
thư vú buồng trứng, ruột già có khuynh hướng xảy ra nhiều hơn trong
cùng gia đình: chưa hẳn là di truyền mà do yếu tố môi trường của gia đình
hay ngẫu nhiên.
Có thể phòng tránh bệnh ung thư: Nhiều người nghe nói đến chuyên
phòng ngừa bệnh ung thư đã tỏ vẻ nghi ngờ. Chưa biết nguyên nhân nên
điều trị còn chưa được thì làm sao phòng ngừa. Thế nhưng ở một mức độ
nào đó, vẫn có thể phòng ngừa ung thư. Theo Tổ chức y tế thế giới, trên


11

Bảng 1.1.Tỷ lệ % người mắc bệnh ung thư giữa các nước phát
triển và nước kém phát triển

NĂM
TỈ LỆ MẮC BỆNH UNG THƯ (%)
Nước phát triển Nước kém phát triển
1990 50 50
2010 40 60

* Các nước phát triển tỉ lệ ung thư giảm dần và các nước kém phát
triển có tỉ lệ mắc bệnh ung thư tăng dần lên. Trong đó ung thư tiền liệt
tuyến, ung thư đại trực tràng thường gặp ở các nước phát triển, Ở các nước
đang phát triển chủ yếu lại gặp các loại ung thư cổ tử cung, vòm họng, thực
quản, gan…
* Tỉ lệ mắc ung thư và đạc biệt tỉ lệ chết do ung thư giữa nam và nữ
có sự khác biệt rõ rệt. Tỉ lệ tử vong chung trên toàn cầu giữa nam / nữ là
1,3. Tỉ lệ này cao hơn ở nam vì các ung thư ác tính cao như ung thư phổi,
thực quản, dạ dày…thường gặp cao hơn so với nữ.
Bảng 1.2: Một số bệnh ung thư thường gặp nhất (tính đến
năm2010)
Loại ung thư Số lượng người
Phổi 1,35 triệu người
Vú 1,15 triệu người
Đại trực tràng 1,02 triệu người
Dạ dày 0,,934 triệu người
Gan 0,626 triệu người
Bảng 1.3 Một số bệnh ung thư thường gặp ở Hà Nội
(tính đến năm 2010)

TT

THÀNH PHỐ HÀ NỘI

NAM NỮ
Loại ung thư Tỉ lệ (%) Loại ung thư Tỉ lệ (%)

1 Phổi 34,0 Vú 20,3
2 Dạ dày 26,7 Dạ dày 13,0
3 Gan 17,0 Phổi 8,6
4 Đại trực tràng 9,5 Đại trực tràng 6,4
5 Vòm hầu 6,5 Cổ tử cung 4,6
6 Thực quản 4,1 Buồng trứng 4,3
7 Da 2,1 Gan 4,0
8 Thanh quản 2,0 Thân tử cung 3,4
9 Tiền liệt tuyến 1,5 Tuyến giáp 2,0
10 Khoang miệng 0,8 Khoang miệng 0,3

Tại thành phố Hồ Chí Minh
* Ở nam giới: ung thư gan chiếm tỉ lệ cao nhất và ở vị trí hàng đầu.
Tiếp đến mới là ung thư phổi, dạ dày, đại trực tràng… Các loại ung thư
khác chiếm tỉ lệ thấp hơn. Như vậy, khác với thành phố Hà Nội, ung thư
phổi chiếm tỉ lệ cao nhất chứ không phải ung thư gan như ở thành phố Hồ
Chí Minh. Các loại ung thư khác có tỉ lệ chênh lệch không rõ rệt giữa 2
thành phố.
* Ở nữ giới: tại thành phố Hồ Chí Minh ung thư cổ tử cung chiếm tỉ
lệ cao nhất. Điều này khác với thành phố Hà Nội, ung thư vú ở vị trí số 1.

9
Lympho không
Hogdkin
3,9 Thân tử cung 3,1
10
Bệnh bạch cầu 3,6 Bệnh bạch cầu 3,0

Tại một số tỉnh, thành phố khác
* Thành phố Huế, Đà Nẵng, Cần Thơ, Hải Phòng, bệnh viện E Hà
Nội, một số bệnh viện tỉnh như Hải Dương, Nam Định, Thanh Hoá, Khánh
Hoà, Tiền Giang… Hầu hết các tỉnh, thành phố trong cả nước đều gặp các
loại ung thư phổ biến tương tư như ở hai thành phố lớn là Hà Nội và thành

15
phố Hồ Chí Minh, đó là ung thư phổi, gan, dạ dày, đại trực tràng, khoang
miệng… đối với nam giới và đối với nữ giới là ung thư vú, dạ dày, cổ tử
cung, đại trực tràng… Tuy nhiên tỷ lệ này là khác nhau cho từng loại ung
thư ở từng địa phương. Chẳng hạn tại Hải Phòng, ung thư phổi chiếm vị trí
số 1 với tỷ lệ mắc thô là 17,7/100.000 dân và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là :
22,4/100.000 dân. Trong khi đó ở Thừa Thiên - Huế tỷ lệ mắc thô của ung
thư phổi là 6,7/100.000 dân và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000
dân, nghĩa là thấp hơn so với thành phố Hải Phòng.
*Trên toàn quốc, Việt Nam chỉ có một số bệnh viện nhà nước hàng
đầu có thể tiến hành việc chữa trị ung thư một cách hiệu quả, bao gồm:
bệnh viện Ung thư Quốc gia (bệnh viện K) và bệnh viện Bạch Mai ở Hà
Nội; bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Ung bướu
Gia Định và bệnh viện Chợ Rẫy tại thành phố Hồ Chí Minh. Tổng cộng,
Việt Nam có khoảng 2.000 giường bệnh để chữa bệnh ung thư, chỉ đáp ứng
được 20% - 30% nhu cầu được điều trị của bệnh nhân. Điều này dẫn đến
thực trạng các bệnh viện điều trị ung thư tại Việt Nam luôn luôn trong tình

cơn đau của họ sau khi được hướng dẫn. [20]
* Trẻ em có thể dùng loại bảng điểm có hình ảnh để dễ hiểu hơn.
Đau do cảm giác:
loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm giác đau ở
thần kinh ngoại biên khi nó bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích bởi các
chất trung gian hóa học như prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí
dụ: một ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy
xương).
Đau do cảm giác thường chia thành các dạng sau:
- Đau nông (trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da liêm mạc).
- Đau sâu: Đau xương, khớp.
- Đau nội tạng: bụng, gan, tạng rỗng…

17
Đau do thần kinh:
Đau xuất phát từ chính các sợi thần kinh khi bị kích thích bởi đè ép
hay gián đoạn ví dụ: Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay.
* Chuẩn đoán bằng cách:
Tìm yếu tố bệnh lý có thể gây tổn thương hay kích thích các trục và
sợi thần kinh.
Kiểm tra các triệu chứng của dây thần kinh: tê tay, thay đổi cảm
giác, yếu cơ,…
* Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng.
Hai dạng đau này đòi hỏi điều trị với các loại thuốc khác nhau. Đau
do cảm giác luôn đáp ứng với các thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn
gốc opioids. Đau thần kinh có thể giảm đau một phần với thuốc và có
nguồn gốc opioids và cần cho thêm các thuốc ổn định màng tế bào thần
kinh và thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm
cảm và thuốc động king).
1.3.2 Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

cảm thấy chán nản hay phiền muộn nữa. Sử dụng hợp lý các liệu pháp giảm
đau, các loại thuốc và các kiến thức ung thư hiện có sẽ có thể giải quyết
được vấn đề đau đớn cho bệnh nhân, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
cũng được cải thiện nhiều. Ngoài ra, nói với bệnh nhân không nên lo lắng
về việc giảm đau sẽ gây nghiện. Do nguyên nhân lịch sử, bất luận là xã hội
hay giới y học khi sử dụng thuốc giảm đau dạng thuốc phiện thì đều rất
thận trọng, điều này trực tiếp ảnh hưởng đến mức độ điều trị giảm đau đớn
do ung thư gây ra.
Người bệnh ung thư giai đoạn cuối rất cần sử dụng các loại thuốc
giảm đau mạnh (Opioid: thuộc nhóm gây nghiện) để kéo dài chất lượng
cuộc sống. Tuy nhiên, việc quản lý, cấp phát thuốc thuốc gây nghiện trong
thời gian qua còn gây nhiều khó khăn cho người bệnh vì phải qua nhiều

19
khâu xét duyệt để cấp thuốc, bên cạnh đó quản lý không chặt chẽ, cấp phát
không đúng sẽ gây tình trạng nghiện thuốc ở người bệnh.[1], [2]
- Ngày 23/10/2009, Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) có
công văn số 1230/KCB–NV gửi các cơ sở khám chữa bệnh.
1. Người được cấp có thẩm quyền phân công khám chữa bệnh tại
trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám ghi xác nhận người bệnh còn sống,
xác định mức độ đau của người bệnh và kính chuyển tuyến trên (bệnh viện
Đa khoa huyện, thị) kê đơn opioid cho người bệnh.
2. Người nhà bệnh nhân mang giấy xác nhận này kèm sổ điều trị
bệnh mạn tính cùng giấy cam kết sử dụng hợp lý opioid lên tuyến trên.
Về phía các cơ sở y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh cũng chỉ đạo:
1. Trạm Y tế xã, phường, thị trấn: Người được cấp có thẩm quyền
phân công khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám và
kê đơn opioids cho người bệnh, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07
ngày.[1],[3] [4]
1.5 Thuốc giảm đau gây nghiện Morphin

2
nên cả tần số và biên độ hô hấp
đều giảm. Khi nhiễm độc, nếu chỉ cho thở O
2
ở nồng độ cao, có thể gây
ngừng thở.
Ở trẻ mới đẻ và trẻ còn bú, trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với
morphin và các dẫn xuất của morphin. Morphin qua được hàng rào rau thai,
hàng rào máu - não. Vì vậy, cấm dùng morphin và các opioid cho người có
thai hoặc trẻ em. Morphin còn ức chế trung tâm ho nhưng tác dụng này
không mạnh bằng codein, pholcodin, dextromethorphan

21
* Tác dụng trên vùng dưới đồi
Morphin làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt làm thân nhiệt giảm nhẹ.
Tuy nhiên, khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng nhiệt độ cơ thể.
*Tác dụng trên hệ nội tiết: Morphin tác động ngay tại vùng dưới
đồi, ức chế giải phóng GnRH (Go nadotrop in- releasing hormone) và CRF
(corticotropin - releasing factor) do đó làm giảm LH, FSH, ACTH, TSH và
beta endorphin. Các opioid kích thích receptor muy, làm tăng tiết ADH
(hormon kháng niệu), trong khi chất chủ vận của receptor kappa lại làm
giảm tiết ADH, gây lợi niệu.
*Trên đồng tử: Gây co đồng tử do kích thích các receptor muy và
kappa trên trung tâm thần kinh III, morphin và opioid có tác dụng gây co
đồng tử. Khi ngộ độc morphin, đồng tử co rất mạnh, chỉ còn nhỏ như đầu
đanh ghim.
Tác dụng gây nôn và buồn nôn: Morphin kích thích trực tiếp trung
tâm nôn ở sau não thất IV, gây cảm giác buồn nôn và nôn. Khi khi dùng
liều cao thuốc có thể ức chế trung tâm này.
*Tác dụng ngoại biên: