BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NÃO,
MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ GIÁ TRỊ CỦA
D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: 62 72 01 47
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHAN VIỆT NGA
PGS. TS. PHẠM NGỌC HOA
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường
vào hồi giờ ngày tháng năm 2014.
Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của bệnh đột
quỵ .Trong những năm gần đây, sự ra đời của kỹ thuật chẩn đoán
không xâm lấn và có độ chính xác cao như chụp cộng hưởng từ
và chụp cắt lớp vi tính nên tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng.
Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ khá cao ở
người da trắng, chiếm 15-30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch. D-dimer là phương pháp xét nghiệm không tốn kém và

1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch của hệ thống não bộ có đặc điểm là
thành tĩnh mạch mỏng, không có mô cơ và không có van như
những tĩnh mạch khác. Máu từ não được các tĩnh mạch não
dẫn lưu rồi đổ vào các xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch
cảnh trong. Các tĩnh mạch não bao gồm ba nhóm quan trọng là
các tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não sâu và các tĩnh mạch
hố sau.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não
Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì đa
dạng. Theo giả thuyết Rudolf Vichow: có 3 yếu tố cơ bản để hình
2
thành huyết khối tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình
trạng tăng đông; tổn thương thành mạch. Phần lớn yếu tố chính
gây huyết khối là do tình trạng ứ đọng và tình trạng tăng đông.
1.2. LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của HKTMN rất phong phú,
không đặc hiệu, khởi phát của HKTMN thường bán cấp (vài
ngày tới một tháng) nhưng cũng có khi diễn ra đột ngột cấp tính
(trong vòng một tới hai ngày) giống như đột quỵ não (20-30%
trường hợp). Có khi biểu hiện lâm sàng giống như u não, một số
trường hợp HKTMN chỉ có biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội
sọ và triệu chứng khởi phát thường là mạn tính. Trong nhóm
bệnh lý mạch máu não, tổn thương tĩnh mạch não ít phổ biến hơn
dạng tổn thương động mạch não. Các triệu chứng lâm sàng
HKTMN thường không đặc hiệu, nó còn tùy theo vị trí tĩnh mạch
não bị tắc, hệ thống tuần hoàn bàng hệ và tuổi bệnh nhân. Diễn
tiến của HKTMN sâu có thể là nặng dần hoặc dao động tùy vào
tình trạng áp lực nội sọ hoặc có kèm co giật hay không. Bên cạnh

tăng nguy cơ tình trạng huyết khối, từng yếu tố được liệt kê cụ
thể dưới đây.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
4
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
Chúng tôi chọn những bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn
đoán là HKTMN tại Khoa nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy
trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012 có các
tiêu chuẩn chọn bệnh sau:
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: bệnh nhân có đầy đủ các
tiêu chuẩn sau:
a) Tiêu chuẩn 1: Lâm sàng nghi ngờ HKTMN: khi bệnh nhân
có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Đau đầu bất thường với khởi phát cấp, bán cấp hay
mạn tính với tiền sử không liên quan tới đau đầu
từng cụm, đau đầu migraine, đau đầu căng cơ
- Đau đầu không điển hình kèm với nôn và không đáp
ứng với điều trị thông thường
- Lâm sàng có dấu hiệu tổn thương não (thần kinh khu
trú, co giật, rối loạn ý thức)
- Đột quỵ thiếu máu não với hình ảnh trên phim chụp
cắt lớp vi tính không điển hình phân bố theo động
mạch não.
b) Tiêu chuẩn 2: Có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não bằng
kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thường qui kết hợp với chụp
cộng hưởng từ khảo sát thì tĩnh mạch và/hoặc chụp cắt lớp
vi tính thường qui kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khảo sát
thì tĩnh mạch não và/ hoặc chụp mạch não bằng kỹ thuật

- Nhóm bệnh HKTMN được làm đồng thời các xét nghiệm
sau:
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein S.
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein C.
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ ATIII
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ yếu tố V Leiden
+ Định lượng nồng độ D-dimer trong máu.
- So sánh yếu tố nguy cơ, nồng độ D-dimer giữa nhóm bệnh và
nhóm chứng. Tính độ nhạy độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm,
giá trị tiên đoán dương của xét nghiệm D-dimer.
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN
CỨU
Trong nhóm bệnh có 59 bệnh nhân được nghiên cứu, còn
trong nhóm chứng có 57 người tham gia. Tỉ số nữ/nam trong nhóm
bệnh là 1/0,78, còn trong nhóm chứng là 1/0,72.
Tỉ lệ bệnh nhân trong độ tuổi từ 21 tới 50 chiếm đa số trong cả
hai nhóm. Trong đó, nhóm nghiên cứu có 47 bệnh nhân (82,46%),
nhóm chứng có 41 bệnh nhân (71,93%). Dưới 20 tuổi ở hai nhóm gần
như tương đương nhau (6,78% so với 7,02%). Nhóm nghiên cứu khởi
phát bán cấp chiếm tỉ lệ 79,7%, khởi phát cấp chiểm tỉ lệ 11,8%, mạn
tính thấp nhất với tỉ lệ 8,5%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Triệu chứng
7
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đau đầu 58 98,31
Yếu liệt chi 34 57,63
Co giật 30 50,85

mô não (21,05%). Xuất huyết khoang dưới nhện ít gặp nhất
(10,53%).
3.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
NÃO
3.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát
Bảng 3.20: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tăng đông nguyên phát
Các yếu tố tăng đông nguyên phát Số bệnh
nhân
Tỉ lệ (%)
Protein S
Protein C
ATIII
Yếu tố V Leiden
≥ 2 Yếu tố tăng đông nguyên phát
≥ 3 Yếu tố tăng đông nguyên phát
4 Yếu tố tăng đông nguyên phát
16/53
14/57
11/57
23/47
29/57
5/56
0
30,2
24,5
19,3
48,9
33,3
8,9
0

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số
bệnh nhân HKTMN giữa hai nhóm sau sinh và khơng sau sinh.
3.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU
3.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhóm nghiên
cứu
Bảng 3.29: Nồng độ D-dimer(µg/L) của bệnh nhân nghiên cứu
D-dimer(µg/L) Nhóm bệnh Nhóm chứng
Trung bình 1890,92 146,19
10
Độ lệch chuẩn 309,03 15,55
Số quan sát 58 57
KTC 95% 1272,95 - 2509 115,03 - 177,35
T-test phương sai không đồng nhất: t = -5,63; p = 0,000
3.5.2. Xác định ngưỡng chẩn đốn xét nghiệm D-dimer
Bảng 3.31: Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer
Ngưỡng
(µg/L)
≥256 ≥280 ≥302 ≥424 ≥502 ≥604
Độ nhạy (%) 93,1 93,1 91,33 79,3 74,14 62,07
Độ đặc hiệu
(%)
80,7 82,46 89,47 98,25 98,25 98,25
Giá trị tiên
đốn dương
(%)
83,08 84,38 89,83 97,87 97,73 97,3
Giá trị tiên
đốn âm (%)
92 92,16 91,07 82,35 78,87 71,79
Diện tích dưới

bệnh nhân HKTMN có tuổi trung bình là 38,7. Một nghiên cứu
hồi cứu 48 bệnh nhân HKTMN của tác giả Terazzi và cs vào năm
2004, tuổi trung bình là 44,8 tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả
Ferro và, trong 624 bệnh nhân HKTMN thì 92,8% bênh nhân
<65 tuổi.
Như vậy, theo các nghiên cứu trên, tuổi trung bình của
bệnh HKTMN ở người lớn tuổi dao động từ 32,7 tới 44,8. Kết
quả về tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm
trong khoảng này và không có sự khác biệt nhiều so với các
nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới.
Thời điểm khởi phát và chẩn đoán xác định
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân khởi
phát bán cấp chiếm tỉ lệ cao nhất 79,7%, kế đến là khởi phát cấp.
Theo tác giả Paciaroni, khởi phát của bệnh HKTMN thường bán
cấp (2 ngày tới 1 tháng) chiếm 50-80%, nhưng cũng có khi diễn
ra đột ngột cấp tính (< 2 ngày) giống như đột quỵ não (20-30%).
Có khi biểu hiện lâm sàng giống như u não, có vài trường hợp
HKTMN chỉ có biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội sọ và triệu
chứng khởi phát mạn tính (>1 tháng) chiếm 10-20%. Theo
nghiên cứu của tác giả Terazzi, trong 48 bệnh nhân HKTMN, số
bệnh nhân khởi phát cấp tính là 44%, bán cấp 35% và mạn tính là
21%. Nhìn chung, đặc điểm khởi phát của HKTMN rất đa dạng,
nhưng phần lớn bệnh khởi phát bán cấp và số liệu nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác gỉa Paciaroni.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
13
4.2.1. Triệu chứng và thời điểm xuất hiện
Triệu chứng đau đầu: Trong nghiên cứu của chúng tôi,
triệu chứng đau đầu gặp nhiều nhất, với tỉ lệ 98,31%. Giống như
nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực, triệu

tỉ lệ bệnh nhân có liệt dây thần kinh sọ 32,2%. Theo nghiên cứu
của tác giả Lê văn Thính và Trịnh Tiến Lực , tỉ lệ liệt dây thần
kinh sọ 48%. theo nghiên cứu của Paciaroni tỉ lệ liệt dây thần
kinh sọ có 12%, trong các dây thần kinh sọ thường thấy tổn
thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X và XI. Các dây thần
kinh sọ có thể tổn thương đơn độc hoặc kết hợp nhiều dây. Phần
lớn các tác giả không thống kê liệt dây thần kinh sọ trong nghiên
cứu, có thể do cỡ mẫu thấp nên các tác giả gộp chung vào tổn
thương thần kinh khu trú, như nghiên cứu của tác giả Fink, tác
giả chỉ ghi nhận trên bệnh nhân HKTMN là 60% có dấu thần
kinh khu trú. Nhìn chung, dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ trên
bệnh nhân HKTMN của các tác giả không phổ biến bằng những
triệu chứng khác và dao động từ 12% tới 48%, tỉ lệ trong nghiên
cứu của tôi là 32,2%.
Phù gai thị: số bệnh nhân của chúng tôi có dấu hiệu phù
gai thị là 30,5%. Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu phù gai thị thay đổi
tùy theo nghiên cứu của các tác giả. Theo nghiên cứu của tác giả
Stolz, dấu hiệu phù gai thị có tỉ lệ 40%. Theo nghiên cứu của tác
15
giả Ferro, trong 624 bệnh nhân nghiên cứu thì triệu chứng phù
gai thị chỉ gặp 29% (<65 tuổi) và 14% (≥65 tuổi) bệnh nhân,
đứng sau triệu chứng đau đầu, tổn thương thần kinh khu trú, co
giật. Nhìn chung, dấu hiệu phù gai thị trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Stolz và giống như kết quả
của Ferro.
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
4.3.1. Vị trí huyết khối hệ thống tĩnh mạch não
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi được được
chẩn đoán xác định chủ yếu bằng chụp CHT (57 bệnh nhân). Vị
trí tĩnh mạch não bị huyết khối cao nhất là xoang dọc trên

giả là huyết khối xoang hang, xoang tỉnh mạch dọc dưới, tĩnh
mạch cổ trong. Phần lớn, khi có huyết khối tĩnh mạch xảy ra thì
ít gặp huyết khối đơn độc, tỉ lệ ≥ 2 tĩnh mạch huyết khối dao
động từ 54,7% tới 71,93%. Như vậy, tỉ lệ tĩnh mạch có huyết
khối trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong giới hạn của
các tác giả khác trên thế giới.
4.3.2. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên hình ảnh CHT,
bệnh nhân HKTMN có tổn thương nhu mô não kèm theo là
84,21%, tổn thương nhồi máu kèm xuất huyết có tỉ lệ cao nhất
17
36,84 %, tiếp theo là dạng tổn thương nhồi máu có tỉ lệ 22,81%;
xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ 21,05 %; xuất huyết khoang dưới
nhện có tỉ lệ 10,53%.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Terazzi, trong 48 bệnh
nhân HKTMN có 44 bệnh nhân chụp CLVT nhưng chỉ có 9
trường hợp (21%) nghi ngờ HKTMN (dấu hiệu Delta rỗng, dấu
hiệu dây thừng), 11 bệnh nhân (25%) hoàn toàn bình thường trên
chụp CLVT, 24 bệnh nhân (55%) còn lại có biểu hiện xuất huyết
não hoặc tổn thương dạng thiếu máu não. Sau đó 19 bệnh nhân
được chụp CLVT lại lần 2 thì có 5 trường hợp biểu hiện
HKTMN. Cũng trong nghiên cứu này có 42 trường hợp được
chẩn đoán HKTMN bằng chụp CHT, trong đó 12 trường hợp
(29%) có biểu hiện HKTMN đơn thuần, có 15 trường hợp (36%)
liên quan tới tổn thương xuất huyết nhu mô não và nhồi máu não
kèm theo. 12 trường hợp (29%) có xuất huyết nhu mô não hoặc
nhồi máu não đơn thuần.
Nhìn chung, khi so sánh với các tác giả trong nước cũng
như ngoài nước, chúng tôi thấy rằng số liệu nghiên cứu của
chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trên. Trong đó, tổn

Như vậy, tỉ lệ các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả ngoài nước,
19
điều này có thể do liên quan tới đặc điểm chủng tộc người Châu
Á. Nếu so sánh từng yếu tố tăng đông nguyên phát thì sự rối loạn
này rất đa dạng trong các nghiên cứu khác nhau và nó không theo
một qui luật chung nào. Như vậy, có thể thấy rằng không những
lâm sàng của HKTMN đa dạng mà cả những yếu tố nguy cơ
nguyên phát cũng thay đổi đa dạng.
4.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát
Ở 33 bệnh nhân nữ HKTMN trong nghiên cứu của chúng
tôi, tỉ lệ nữ có uống thuốc ngừa thai là 30,3%, đang mang thai
3,03%, sau sinh 24,2%, không có trường hợp nữ nào đang điều
trị hormon thay thế. Khi so sánh với nhóm chứng chúng tôi thấy
nguy cơ uống thuốc ngừa thai có HKTMN với OR=4,05 (KTC
95%: 0,88-25,1); chúng tôi không tính được OR cho yếu tố đang
mang thai, sau sinh và điều trị bằng hormon thay thế do hạn chế
về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng, trong 21
bệnh nhân nữ có huyết khối tĩnh mạch sâu, tỉ lệ bệnh nhân có liên
quan tới uống thuốc ngừa thai là 13,8%, tỉ lệ bệnh nhân hư thai là
10,3%, không trường hợp được ghi nhân liên quan tới đang mang
thai và dùng hormon thay thế. Theo nghiên cứu tác giả Dentali,
đây là một nghiên cứu phân tích gộp (meta) của các nghiên cứu
trước thì thấy rằng, trong 263 bệnh nhân nữ có HKTMN thì tỉ lệ
bệnh nhân nữ có uống thuốc ngừa thai là 58,9%. Khi so sánh với
nhóm chứng thì chỉ số OR = 5,59 (KTC 95%: 3,95 to 7,91). Có
thể trong nghiên cứu này tác giả chủ yếu đánh giá yếu tố nguy cơ
20
của uống thuốc ngừa thai nên tác giả không đề cập tới nguy cơ

do bản chất đo nồng độ D-dimer là đánh giá gián tiếp sự phân
hủy phân tử fibrin của cục huyết khối, mà lâm sàng tổn thương
huyết khối rất đa dạng nên nồng độ D-dimer cũng biến thiên theo
rất lớn; thứ hai, HKTMN là bệnh ít gặp nên cỡ mẫu trong các
nghiên cứu chưa đủ lớn nên tính đại diện bệnh nhân chưa cao;
thứ 3, nồng độ D-dimer có thể thay đổi tùy thuộc vào tuổi bệnh
nhân, thời điểm đo nồng độ, những bệnh lý kèm theo và kỹ thuật
xét nghiệm.
4.5.2. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong bảng 3.35, tại các
điểm ngưỡng của nồng độ D-dimer (µg/L) trong máu ≥ 256; ≥
280; ≥ 302; ≥ 424; ≥ 502; ≥ 604. Chúng tôi nhận thấy: tại ngưỡng
nồng độ D-dimer trong máu ≥ 302 µg/L cho giá trị đường cong
ROC tốt nhất so với các điểm ngưỡng còn lại. Khi đó, tại
ngưỡng này sẽ có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường
cong ROC tối ưu nhất (91,33%, 89,47% và 0,904%). Kết quả này
cho thấy, giá trị tương đương với nghiên cứu của các tác giả
khác.
Theo nghiên cứu của các tác giả Kosinski, Crassard,
Ghaffarpour, Gouda, các tác giả này chọn điểm ngưỡng là ≥ 500
22
µg/L, ngoại trừ nghiên cứu của tác giả Tanislav chọn điểm
ngưỡng rất thấp (≥ 160 µg/L). Tại điểm ngưỡng ≥ 500 µg/L này,
nghiên cứu của tác giả Kosinski sẽ cho giá trị độ nhạy, độ đặc
hiệu cao nhất (97,1% và 91,2%), kế đến là nghiên cứu của tác giả
Tanislav có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 90% và giá trị diện tích
dưới đường cong ROC là 0,921. Nghiên cứu của Gouda cho giá
trị độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng là 85,7% và 85,5%. Nghiên
cứu của tác giả Ghaffarpour cho giá trị độ nhạy thấp (83,1%) so
với các tác giả trong bảng 4.43 và độ đặc hiệu tương ứng là