BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. ĐẠI CƯƠNG 4
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não 4
1.1.2. Dịch tễ 8
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não 9
1.2. LÂM SÀNG 12
1.3. CẬN LÂM SÀNG. 15
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính 15
1.3.2. Cộng hưởng từ 19
1.3.3. Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật số xoá nền 24
1.3.4. D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não 25

3.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát 72
3.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát 75
3.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU 77
3.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhóm nghiên cứu 77
3.5.2. Thời điểm xét nghiệm D-dimer 78
3.5.3. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer 78
3.5.4. Đặc điểm 5 bệnh nhân có xét nghiệm D-dimer < 302 µg/L 81
Chương 4. BÀN LUẬN 82
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.82
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 85
4.2.1. Triệu chứng và thời điểm xuất hiện 85
4.2.2. Kết quả điều trị 89
4.2.3. So sánh một số đặc điểm khác biệt ở nhóm bệnh nhân ra viện với
nặng xin về và tử vong 90
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 91
4.3.1. Các kỹ thuật hình ảnh học được sử dụng trong nghiên cứu 91
4.3.2. Vị trí huyết khối hệ thống tĩnh mạch não 92
4.3.3. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ 95
4.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO 96
4.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát 97
4.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát 101 4.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU 106
4.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer và thời điểm thực hiện 106
4.5.2. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer 108
4.5.3. Đặc điểm 5 bệnh nhân có xét nghiệm D-dimer < 302 µg/L 111
KẾT LUẬN 113
KIẾN NGHỊ 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4
BN
Bệnh nhân
5
CHT
Cộng hưởng từ
6
CLVT
Cắt lớp vi tính
7
cs
Cộng sự
8
DNT
Dịch não tuỷ
9
DSA
Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch
kỹ thuật số xóa nền
10
ELISA
Enzyme Link Immunoabsorbent Assay - Miễn
dịch liên kết men
11
FLAIR
Fluid Attenuated Inversion Recovery- Chuỗi
xung khử dịch
12
FVL
Factor V Leiden – Yếu tố V Leiden

21
ROC
Receiver Operating Characteristic curve

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhức đầu do huyết khối tĩnh mạch
não theo phân loại Quốc tế về các rối loạn đau đầu
13
2.1
Bảng đánh giá sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh
42

nghiên cứu
63
3.9
Mức độ liệt
64
3.10
Mức độ rối loạn ý thức
64
3.11
Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu
65
3.12
So sánh một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân ra viện và
nhóm bệnh nhân nặng
65
3.13
So sánh nồng độ D-dimer trung bình của hai nhóm bệnh nhân
66
3.14
So sánh tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân ra viện
67 Bảng
Tên bảng
Trang
3.15
Các kỹ thuật hình ảnh để chẩn đoán xác định
68
3.16

Đặc điểm uống thuốc ngừa thai trên nhóm bệnh nhân nữ
75
3.26
Đặc điểm mang thai trên nhóm bệnh nhân nữ
75
3.27
Đặc điểm sau sanh trên nhóm bệnh nhân nữ
76
3.28
Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thứ phát khác
76
3.29
Nồng độ D-dimer(µg/L) của bệnh nhân nghiên cứu
77
3.30
Thời điểm xét nghiệm D-dimer nhóm bệnh
78
3.31
Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer
78
3.32
Giá trị D-dimer tại ngưỡng ≥ 302 của bệnh nhân nghiên cứu
79
3.33
Giá trị D-dimer tại ngưỡng 500 của hai bệnh nhân nghiên cứu
80
3.34
So sánh một số đặc điểm khác biệt của 2 nhóm bệnh nhân tại
ngưỡng chẩn đoán D-dimer ≥ 302 µg/L
81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1
Nồng độ D-dimer trong máu của bệnh nhân nghiên
cứu
77
3.2
Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer tại
ngưỡng ≥ 302 µg/L
79
3.3
Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer tại
ngưỡng ≥ 500 µg/L
80 DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
1.1
Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống
tĩnh mạch vỏ
7
1.2
Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ, có phủ màu
mô tả các xoang màng cứng phía trên
7
1.3
Hình cộng hưởng từ cắt ngang có phủ màu tương ứng với
khu vực dẫn lưu của tĩnh mạch vỏ não nông
7
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là thuật ngữ chung mô tả bệnh lý
huyết khối của hệ thống tĩnh mạch não, bao gồm huyết khối xoang màng
cứng và hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não. Huyết
khối tĩnh mạch não thường là do sự ứ trệ của máu tĩnh mạch, tăng tính đông
máu và sự thay đổi của thành mạch do chấn thương hoặc do nhiễm trùng [6].
Bệnh sẽ để lại di chứng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn
đoán đúng và điều trị kịp thời. Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của
bệnh đột quỵ [16]. Theo một số nghiên cứu ở Anh, tỉ lệ bệnh huyết khối tĩnh
mạch não là 4 phần triệu dân [82], ở các nước đang phát triển có khoảng 4,5
bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não trên 10.000 dân [14]. Huyết khối tĩnh
mạch não được ghi nhận đầu tiên vào đầu thế kỷ 19, trong giai đoạn này việc
chẩn đoán bệnh huyết khối tĩnh mạch não chủ yếu là dựa vào khám nghiệm tử
thi. Hiện tại, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành hình ảnh học nên việc chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch não không còn nhiều khó khăn như trước. Tuy
nhiên, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não thường bị bỏ sót, muộn hoặc
sai do triệu chứng lâm sàng, sự khởi phát và hình ảnh học của huyết khối tĩnh
mạch não rất đa dạng [16], [19], [61]. Cũng chính lý do này nên huyết khối
tĩnh mạch não thường chẩn đoán muộn, trung bình là 7 ngày sau khởi phát
mới được chẩn đoán [19], [34].
Cho tới nay, trên thế giới cũng như trong nước, vấn đề HKTMN chưa
được quan tâm nghiên cứu như những bệnh lý về động mạch não. Hơn nữa,
ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức nào công bố về bệnh huyết
khối tĩnh mạch não.
Trước đây, chụp mạch máu não cản quang được xem là tiêu chuẩn
vàng cho các chẩn đoán bệnh lý mạch máu, có thể mô tả chính xác hệ thống 3
chỉ có một vài nghiên cứu về vấn đề này, và kết quả của họ đã không kết luận
một cách rõ ràng [23], [54]. Hơn nữa, hiện nay nước ta chưa có một nghiên
cứu nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN. Vì vậy,
cần phải có những nghiên cứu tại Việt nam về giá trị của D-dimer trong
HKTMN như thế nào cũng như cần có những nghiên cứu về giá trị của xét
nghiệm D-dimer trong chẩn đoán HKTMN.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về các phương
diện. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch não vẫn còn rất ít
nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm
các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyết khối tĩnh
mạch não.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.


5
nền vào tĩnh mạch não trong, sau đó các tĩnh mạch này hợp với nhau tạo nên
tĩnh mạch lớn Galen và đổ vào xoang thẳng [52].
1.1.1.3. Các tĩnh mạch của vùng hố sau
Các tĩnh mạch vùng hố sau chia làm ba nhóm chính: nhóm trên dẫn lưu
vào hệ Galen; nhóm trước dẫn lưu cho tiểu não trước, cầu não và hành não;
nhóm dưới đổ vào các hội lưu Herophile, xoang thẳng và xoang ngang lân
cận. Nhìn chung, các tĩnh mạch của vùng này cuối cùng kết thúc ở xoang
ngang. Xoang dọc trên, xoang ngang và xoang thẳng được thông nối với nhau
tại hội lưu xoang ở vùng hố sau. Do đó, một quá trình huyết khối vùng này có
thể làm suy yếu dẫn lưu tĩnh mạch của hầu hết não [52].
1.1.1.4. Các tĩnh mạch màng não
Các tĩnh mạch màng não hay còn gọi là các xoang màng cứng. Các
xoang màng cứng nằm giửa hai lớp của màng cứng, bao gồm xoang dọc trên
và dưới, xoang hang và các xoang trong hang, xoang đá trên và dưới, xoang
chẩm, xoang thẳng, ngang và các xoang Sigmoid. Các xoang màng cứng hay
bị viêm tắc là các xoang dọc trên, xoang bên và xoang hang [52].
Xoang dọc trên gần mào gà là nơi lưu thông với các tĩnh mạch vùng
mặt và mũi. Xoang này chạy dọc ra phía sau dọc theo liềm đại não về phía ụ
chẩm. Tại đây, xoang này hợp với các xoang thẳng và bên đề tạo thành hợp
lưu Herophile. Xoang dọc trên dẫn lưu phần lớn máu của vỏ não. Do có sự
tiếp nối với các tĩnh mạch tủy xương nên xoang dọc trên dễ bị tổn thương do
các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc chấn thương vùng mặt và da đầu [52].
Xoang dọc dưới: nằm ở trong bờ tự do của liềm não và nhận các tĩnh
mạch vỏ của mặt trong hai bán cầu cũng như các tĩnh mạch của thể chai, đổ
vào xoang thẳng ở phía sau.
6


Hình 1.1. Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống tĩnh mạch
vỏ
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]

Hình 1.2. Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ, có phủ màu mô tả các
xoang màng cứng phía trên
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]

Hình 1.3. Hình cộng hưởng từ cắt ngang có phủ màu tương ứng với khu vực
dẫn lưu của tĩnh mạch vỏ não nông
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]
8

Hình 1.4. Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống tĩnh mạch
não sâu
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]
1.1.2. Dịch tễ
Không giống như những rối loạn động mạch não, HKTMN thường xảy
ra ở trẻ em và thiếu niên. Dù đã được ghi nhận hơn 100 năm, nhưng HKTMN
vẫn chưa được nhiều sự quan tâm trong quá khứ do thiếu những phương tiện
kỹ thuật để chẩn đoán chính xác [19].
Trên thế giới, tỉ lệ của HKTMN chỉ biết đến một phần do thiếu những
nghiên cứu chuyên biệt và hệ thống về dịch tễ học. Dữ liệu đầu tiên về tỉ lệ

Tóm lại, suốt hai thập kỷ qua, sự nhận thức về bệnh HKTMN đã có
một bước tiến rõ rệt và có những cải thiện đáng kể trong kỹ thuật hình ảnh
học để giúp chẩn đoán xác định HKTMN. Tuy nhiên, tỉ lệ thật sự của
HKTMN vẫn chưa có một con số thật sự chính xác và nguyên nhân của
HKTMN vẫn còn nhiều vấn đề bàn cãi. Bên cạnh đó vẫn còn 20-35% bệnh
HKTMN chưa xác định được nguyên nhân.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não
Huyết khối tĩnh mạch não được xem như liên quan đến tắc hoàn toàn
hoặc một phần của một hay nhiều xoang hoặc các tĩnh mạch vỏ não dẫn đến
hậu quả ứ trệ mạch máu và tổn thương thần kinh khu trú hoặc lan tỏa. Biểu
10
hiện tổn thương thần kinh phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn. Nếu một xoang lớn
tắc sẽ dẫn tới tăng áp lực nội sọ trong khi tắc tĩnh mạch não sâu có thể gây ra
phù nề cục bộ, nhồi máu và những ổ xuất huyết nhỏ. Sau này có thể hợp nhất
và trở thành xuất huyết lớn. Đa số trường hợp, các tĩnh mạch não sâu bị tắc
nghẽn có liên quan tới xoang tĩnh mạch ở màng cứng. Trường hợp cá biệt của
huyết khối tĩnh mạch vỏ não mà không có huyết khối xoang tĩnh mạch là rất
hiếm. Sự hình thành huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu não là hậu
quả của các yếu tố nguy cơ và được đề cập trong giả thuyết tam chứng
Virchow [46].
Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì đa dạng. Theo giả
thuyết Rudolf Vichow [48], [76] có 3 yếu tố cơ bản để hình thành huyết khối
tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình trạng tăng đông; tổn thương
thành mạch. Phần lớn yếu tố chính gây huyết khối là do tình trạng ứ đọng và
tình trạng tăng đông.
Tình trạng ứ đọng tĩnh mạch có thể do hậu quả tốc độ dòng chảy chậm
lại hoặc do tắc nghẻn tại mạch máu. Điều này dẫn tới gia đăng độ quánh của