BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN ĐỨC DŨNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+)
CÓ VÀ KHÔNG CÓ HÚT THUỐC LÁ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Tp. Hồ Chí Minh - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


----------

NGUYỄN ĐỨC DŨNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+)
CÓ VÀ KHÔNG CÓ HÚT THUỐC LÁ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

: Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HBV

: Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

HCV

: Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

HIV

: Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở
người)

HTL

: Hút thuốc lá

KTC95%


không biểu hiện thành bệnh [119].
Trước đây, mối quan hệ giữa HTL và lao chưa được quan tâm đúng mức.
Các nhà khoa học cho rằng các yếu tố khác như nghiện rượu, mật độ dân cư đông
đúc, nghèo đói v.v. là những yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm lao và mắc bệnh lao.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong vòng hai thập kỷ vừa qua đã chứng minh được
mối liên quan này. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người HTL có khả năng
nhiễm lao, mắc lao và tử vong do lao cao hơn so với người không HTL. Bên cạnh
đó, cơ chế gây lao ở người HTL cũng phần nào được hé mở khi các nghiên cứu
phát hiện khói thuốc làm giảm khả năng hệ thống miễn dịch của người HTL từ đó
làm tăng nguy cơ nhiễm và mắc bệnh lao. Mặc dù đã chứng minh được mối quan
hệ giữa lao và HTL nhưng những bằng chứng khoa học vẫn chưa thể khẳng định
một cách chắc chắn bởi vì mối quan hệ này vẫn còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

7


khác như sử dụng rượu, nghèo đói, nhiễm HIV v.v. Các yếu tố này cùng với yếu tố
HTL tạo thành một phức hợp tương tác lẫn nhau cùng gây ra tình trạng nhiễm lao
và mắc lao ở bệnh nhân.
Sự hiểu biết về mối quan hệ giữa lao và HTL ngày nay đã góp phần làm
thay đổi các chiến lược trong phòng chống lao toàn cầu. Bên cạnh các chương
trình can thiệp vào các yếu tố như nghèo đói, dinh dưỡng kém, các quốc gia hiện
nay đã ban hành nhiều chính sách, chương trình phòng chống HTL trong cộng
đồng từ đó giảm thiểu số mắc cũng như số tử vong do lao tại quốc gia đó. Đối với
thầy thuốc điều trị bệnh lao, việc tìm hiểu, cập nhật các kiến thức về mối quan hệ
giữa lao và thuốc lá cũng hết sức quan trọng vì nó góp phần giúp người thầy thuốc
giáo dục và tư vấn những bệnh nhân lao HTL cách phòng ngừa và điều trị lao một
cách hiệu quả hơn thông qua việc từ bỏ thói quen hút thuốc lá có hại cho sức
khỏe. Chính vì vậy việc tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng của các
ca lao HTL là điều hết sức cần thiết đối với nhân viên y tế tại bất kỳ cơ sở điều trị

Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng
Các xét nghiệm sinh học
Chụp X-quang phổi

Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi
Giới
BMI
Thu nhập gia đình
Nghề nghiệp
Tiền sử nhiễm HIV
Tiền sử mắc bệnh đi kèm

10


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học lao và thuốc lá
1.1.1. Dịch tễ học lao

Tiền sử hút thuốc lá

Hiện nay, theo thống
củahút
tổ thuốc
chức lá
Y tế Thế giới (WHO) tỷ suất lao mắc
Thờikêgian

thuốc mỗi năm, trong đó bao gồm các ca điều trị mới và các ca đã điều trị trước
đó. Số ca lao kháng thuốc tại Trung Quốc, Ấn Độ, Nga và Nam Phi chiếm đến
60% số ca lao kháng thuốc toàn cầu. Tuy nhiên các quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân
lao đa kháng thuốc cao nhất phải kể đến là các quốc gia ở khu vực Đông Âu và
Trung Á. Các số liệu thống kê cũng cho thấy tình trạng lao xảy ra ở người nhiễm
HIV cũng tăng cao. Có khoảng 10% số ca lao mắc mới là người nhiễm HIV và
80% số này sống tập trung tại Châu Phi.
1.1.2. Dịch tễ học thuốc lá
Hiện nay, trên toàn thế giới có khoảng 1,3 tỷ người HTL hoặc các sản phẩm
khác từ thuốc lá, trong đó có trên 900 triệu người HTL sống tại các nước đang
phát triển. Số hiện HTL toàn cầu là 29% dân số chung trong đó 47,5% là nam và
10,3% là nữ > 15 tuổi [146].
Thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới.
Thuốc lá có thể giết chết một nửa số người HTL suốt đời và một nửa số này chết
trong độ tuổi từ 35-69 tuổi. Các số liệu thống kê cho thấy cứ 10 đàn ông HTL thì
có 1 người tử vong, cứ 6,5 giây thì trên thế giới có 1 người HTL tử vong vì các
bệnh liên quan đến thuốc lá. Một thống kê số ca tử vong do thuốc lá vào năm
2000 cho thấy các bệnh liên quan đến thuốc lá gây ra khoảng 100 triệu ca tử vong
trong thế kỷ 20. Nếu xu hướng này vẫn tiếp tục thì sẽ có khoảng 150 triệu người
tử vong trong 1/4 đầu của thế kỷ 21 và 300 triệu người tử vong vào nửa đầu thế kỷ
21. Còn theo ước tính của WHO có khoảng 4,9 triệu người tử vong hằng năm do
HTL. Nếu không có các biện pháp hạn chế sử dụng thuốc lá thì số tử vong hằng

12


năm sẽ tăng lên 8,3 triệu người vào năm 2030, và 80% số này là ở các nước đang
phát triển [95].
1.2. Đặc điểm dịch tễ học của các ca lao có hút thuốc lá
1.2.1. Lao và thời gian hút thuốc lá

thấy trẻ em có tiếp xúc với người lớn HTL có mẫu đàm dương tính có khả năng
nhiễm lao cao hơn những trẻ tiếp xúc với người lớn không HTL có mẫu đàm
dương tính [10].
Những trẻ em HTL thụ động có khả năng mắc bệnh lao cao hơn so với
những trẻ không HTL thụ động (OR = 2,7 - 5,39). Một nghiên cứu khác chứng
minh được rằng những người HTL thụ động với thời gian tiếp xúc khói thuốc > 3
lần/tuần tại công sở hay hàng xóm có khả năng mắc lao cao hơn (OR 4,62,
KTC95% =1,47-14,51) những người không HTL thụ động [38]. Còn trong nghiên
cứu của Tekkel năm 2002 thì những người HTL thụ động ở nhà có khả năng mắc
lao cao gấp 2,31 lần so với người không HTL thụ động, tuy nhiên mối quan hệ
này chưa khử được tương tác với yếu tố HTL chủ động nên vẫn có thể ước lượng
lệch mối quan hệ này [132]. Còn một nghiên cứu của Tipayamongkholgul cho
thấy trẻ em HTL thụ động có khả năng mắc bệnh lao gấp 9,31 lần, tuy nhiên kết
quả nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng bởi sai lệch gợi nhớ hay không thể quan sát
trực tiếp.
1.3. Đặc điểm lâm sàng của các ca lao có hút thuốc lá
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tìm hiểu về ảnh hưởng của HTL lên các
đặc điểm lâm sàng của bệnh lao và các vấn đề liên quan đến quản lý ca bệnh như
sự chậm trễ trong việc đi khám chẩn đoán hoặc điều trị, tình trạng âm hóa đàm

14


của bệnh nhân, và mức độ nặng của bệnh. Ngoài ra các nghiên cứu còn khảo sát
mối liên quan giữa HTL và bỏ điều trị lao, cũng như tình trạng mắc lao kháng
thuốc ở bệnh nhân. Các nghiên cứu mặc dù cũng chỉ ra được mối liên quan giữa
HTL và các đặc điểm nêu trên, nhưng tính giá trị của chúng vẫn chưa có một
nghiên cứu phân tích dữ liệu nào kiểm chứng được.
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của các ca lao có hút thuốc lá
Một nghiên cứu của Ngô Thanh Bình được tiến hành từ 2009-2012 khảo sát

những biểu hiện lâm sàng nhiều hơn so với bệnh nhân không HTL, đặc biệt là các
tổn thương dạng hang tại phổi.
1.3.2. Chậm trễ trong điều trị của bệnh nhân lao có hút thuốc lá
Một nghiên cứu của Altet- Gomez được tiến hành vào năm 2005 khảo sát
tình trạng chậm trễ của bệnh nhân trong điều trị và chẩn đoán lao với tình trạng
HTL nhưng không chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa người
HTL và không HTL [36].
1.3.3. Tình trạng bỏ trị ở bệnh nhân lao có hút thuốc lá
Đối với mối quan hệ giữa HTL và bỏ điều trị lao, nghiên cứu của Chang
được tiến hành vào năm 2004 cho thấy bệnh nhân lao có HTL có khả năng bỏ điều
trị cao gấp 3 lần so với người không HTL, nhưng nghiên cứu này có điểm hạn chế
là không mô tả cách thu thập dữ kiện về tình trạng HTL của bệnh nhân [47].
Nghiên cứu của Salamin năm 2003 tại Nigeria so sánh những bệnh nhân lao phổi
tuân thủ và không tuân thủ điều trị với các yếu tố liên quan. Kết quả cho thấy giữa
HTL và bỏ điều trị lao có mối liên kết có ý nghĩa thống kê với OR = 1,6, tuy nhiên
mô hình hồi quy cuối cùng lại không có yếu tố HTL. Các tác giả tin rằng chính
nhu cầu xã hội hay nhu cầu của bản thân bệnh nhân có thể dẫn đến việc HTL trở

16


lại và uống rượu trước khi hoàn tất điều trị. Tuy nhiên nghiên cứu không làm rõ là
các bệnh nhân ngừng hút thuốc hoặc dừng uống rượu trong quá trình điều trị hay
không [117].
1.3.4. Tình trạng âm hóa đàm ở bệnh nhân lao HTL
Đối với mối liên quan giữa tình trạng âm hóa đàm và HTL, Abal và cộng sự
tiến hành một nghiên cứu khảo sát mối liên quan này và kết quả cho thấy nếu các
yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân không thay đổi thì việc HTL không ảnh hưởng
đến tình trạng âm hóa đàm sớm ở bệnh nhân. Nghiên cứu cũng cho thấy có sự
khác biệt có ý nghĩa giữa người HTL và không HTL về số lượng trực khuẩn, các

khử các yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến mối quan hệ đang nghiên cứu. Có
3 yếu tố gây nhiễu thường được khử trong hầu hết các nghiên cứu là sử dụng
rượu, nghèo đói và giới tính bởi vì ba yếu tố này thường đi kèm với tình trạng
HTL của bệnh nhân từ đó ảnh hưởng đến các kết cục của bệnh lao.
1.4.1. Rượu và hút thuốc lá
HTL thường kết hợp với sử dụng rượu bia, dẫn đến tiềm năng gây nhiễu
mối quan hệ giữa HTL và bệnh lao. Năm 1961, Brown và Campell thực hiện một
nghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh lao thì nhận thấy đa số bệnh
nhân lao đều nghiện rượu nặng đi kèm với nghiện HTL. Họ kết luận rằng chính
nghiện rượu mới là yếu tố nguy cơ của bệnh lao và HTL chỉ là yếu tố tương tác
với nghiện rượu vì người nghiện rượu thường hay đi kèm với HTL nhiều. Năm
1963, Lewis và Chamberlain một lần nữa lại khẳng định quan điểm này trong một
nghiên cứu tiến hành tại Anh trên 100 ca lao và 2 nhóm chứng, mỗi nhóm gồm
100 ca chứng. Kết quả nghiên cứu của họ cho thấy tỷ lệ HTL ở cả 3 nhóm đều

18


như nhau trong khi đó tỷ lệ nghiện rượu ở nhóm bệnh lại cao hơn ở nhóm chứng.
Họ kết luận HTL không phải là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao. Tuy nhiên,
các tác giả không để ý rằng tỷ lệ các bệnh liên quan đến thuốc lá ở nhóm bệnh lại
cao hơn rất nhiều so với nhóm chứng.
Quan điểm của Lewis và Chamberlain được chấp nhận rộng rãi trong suốt
giai đoạn thập niên 60 và được các nghiên cứu khác trích lục làm tài liệu tham
khảo rất nhiều. Tuy nhiên đứng dưới khía cạnh khoa học ngày nay, các nghiên cứu
trong giai đoạn này gặp phải một sai lầm rất nghiêm trọng. Cần lưu ý rằng trong
giai đoạn thập niên 60 và 70, tỷ lệ HTL trong dân số là rất cao. Năm 1960, tỷ lệ
HTL ở đàn ông tại nước Anh lên đến 60%, còn tại Úc là 58%, trong khi đó tỷ lệ
phụ nữ HTL thường thấp hơn đàn ông rất nhiều. Việc một người đàn ông có thể
hút > 80 điếu thuốc một ngày là chuyện rất phổ biến thời bấy giờ. Do đó, khi phân

nhà khoa học trong giai đoạn này cho rằng chính tình trạng nghèo đó thông qua sự
phân hóa quyết định việc một người có HTL hay không. Trải qua một thời gian
sau đó, việc HTL mới trở nên phổ biến và lan rộng sang những tầng lớp trung lưu
và thậm chí nghèo khổ trong xã hội giàu có lúc bấy giờ. Khi xu hướng này xảy ra,
tình trạng kinh tế không còn chi phối tình trạng HTL, dẫn đến bộc lộ được mối
quan hệ thực sự giữa HTL và lao.
Nghèo đói là một yếu tố dẫn dắt các giai đoạn trong nhiều bệnh nhiễm
trùng hô hấp trong đó có lao, do đó nó là một yếu tố rất quan trọng cùng với HTL
tác động trực tiếp đến các kết cục của bệnh lao. Trong các nghiên cứu hiện nay,
các chỉ số thường được dùng để đánh giá tình trạng kinh tế xã hội là trình độ học
vấn hoặc thu nhập của bệnh nhân. Ngoài ra nhiều nghiên cứu còn sử dụng các chỉ
số khác như loại nhà cửa, số lượng tài sản sở hữu, số người/phòng v.v. Trong

20


nghiên cứu hồi cứu y văn của WHO đã được đề cập ở trên, có 21 nghiên cứu khảo
sát mối quan hệ giữa HTL và lao đồng thời khảo sát mối quan hệ giữa các yếu tố
kinh tế xã hội và bệnh lao. Trong 21 nghiên cứu này thì có đến 15 nghiên cứu
chứng minh thấy có mối kết hợp giữa các yếu tố kinh tế xã hội và bệnh lao, và chỉ
có 6 nghiên cứu không tìm thấy được mối kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa các
yếu tố kinh tế xã hội và bệnh lao[147].
1.4.3. Giới tính và hút thuốc lá
Trong nhiều nghiên cứu hiện nay, đàn ông luôn có tỷ lệ HTL cao hơn so với
phụ nữ và vì vậy có khả năng mắc lao cao hơn phụ nữ. Mặc dù hiện nay tỷ lệ HTL
ở nam và nữ không còn chênh lệch nhiều như các giai đoạn trước, nhưng tại các
nước lưu hành bệnh lao, nam giới vẫn chiếm tỷ lệ cao trong số những người HTL,
và thời gian HTL cũng như số lượng điếu thuốc hút cũng cao gấp nhiều lần so với
nữ giới. Tại một số quốc gia, sự khác biệt về tỷ lệ mắc lao theo giới tính có thể
thấy rõ ràng trong các nhóm tuổi khi những người nam trẻ bắt đầu HTL. Một


2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả được tiến hành tại bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch từ tháng 8/2014-8/2015.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân lao có AFB (+) đến khám và điều trị tại khoa B bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch
2.1.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân lao có AFB (+) đến khám và điều trị tại khoa B bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch trong thời gian từ 8/2014-8/2015.
2.3. Cỡ mẫu
Tất cả bệnh nhân lao có AFB (+) đến khám và điều trị tại khoa B bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian từ 8/2014-8/2015 và thỏa các tiêu chí
đưa vào và loại ra đều được đưa vào nghiên cứu.
2.4. Tiêu chí chọn mẫu
2.4.1. Tiêu chí đưa vào
− Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc lao AFB (+) mới theo tiêu chuẩn của

Bộ Y tế năm 2009 [5, 6] phải thỏa mãn một trong 3 tiêu chuẩn sau đây:
o Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.

23


o Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X -

quang phổi.

được thu thập dựa vào phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân.
Đối với các thông tin về tiền sử hút thuốc lá: các thông tin này sẽ được thu thập
dựa trên phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân.
Đối với các thông tin về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: các thông tin này sẽ
được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án.
Đối với các thông tin về điều trị của bệnh nhân: các thông tin này sẽ được thu thập
dựa trên hồ sơ bệnh án.
2.6.2. Công cụ thu thập số liệu
Một bộ câu hỏi soạn sẵn được thiết kết dựa trên hồ sơ bệnh án và các
nghiên cứu trước đó. Bộ câu hỏi được chia thành 3 phần bao gồm: Phần 1. Đặc
điểm chung của bệnh nhân; Phần 2. Tiền sử hút thuốc lá của bệnh nhân; Phần 3.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.
2.6.3. Người thu thập số liệu
Ba điều dưỡng công tác tại khoa B sẽ tham gia vào công tác thu thập số liệu
cho nghiên cứu. Trước khi thu thập số liệu, các điều dưỡng được tập huấn về các
phỏng vấn bệnh nhân, cách ghi chép dữ liệu từ hồ sơ bệnh án. Tác giả nghiên cứu
đóng vai trò người giám sát, kiểm tra lại thông tin của mỗi bản ghi để đảm bảo
tính chính xác của thông tin thu thập được.
2.6.4. Các biện pháp hạn chế sai lệch trong nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu toàn bộ, do đó không mắc sai
lệch khi chọn mẫu. Để hạn chế sai lệch trong thu thập thông tin trong nghiên cứu,
các dữ liệu đều được đo lường chính xác theo quy định chuẩn của bệnh viện. Việc
đo lường cân nặng, chiều cao đều được đo bằng cân chuẩn với phương pháp đo
chuẩn. Các xét nghiệm cận lâm sàng đều được thực hiện tại phòng xét nghiệm đạt

25