1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythromatosus-SLE) là bệnh
lý hay gặp nhất trong nhóm bệnh tự miễn. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa
dạng, ở nhiều cơ quan khác nhau như da, khớp, thận, tim, phổi… Bệnh tiến
triển mạn tính, xen kẽ giai đoạn ổn định là các đợt bùng phát bệnh nặng hơn.
Chiến lược điều trị bệnh là làm giảm nhẹ các triệu chứng của các đợt
bùng phát bệnh, theo dõi chức năng các cơ quan nội tạng, dùng thuốc hợp
lý. Điều trị bệnh cụ thể bao gồm điều trị dợt tiến triển, duy trì, và dự phòng
các đợt bùng phát bệnh. Việc điều trị cần phải có chiến lược quản lý, theo
dõi lâu dài.
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị khỏi dứt điểm bệnh SLE.
Một số phương pháp điều trị mới, hiện đại vẫn đang được nghiên cứu. Tuy
nhiên, việc có chiến lược điều trị, quản lý, theo dõi hợp lý là điều hết sức
quan trọng góp phần làm tăng hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống thêm
cho bệnh nhân. Để làm được điều này, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy
thuốc và bệnh nhân, trong đó sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh SLE và rõ
các yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nặng hơn có vai trò hết sức quan trọng.
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ làm bệnh nặng lên như: thai nghén, ánh
nắng, stress tâm lý, nhiễm khuẩn, do dùng thuốc không hợp lý…Ánh nắng
mặt trời là nguyên nhân đã được biết đến từ lâu làm cho bệnh nặng hơn và
khởi phát bệnh. Thai nghén là yếu tố nguy cơ quan trọng làm ảnh hưởng tới
sự tiến triển của bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong. Trên 90% tổng số bênh nhân
bị SLE là nữ, phần lớn ở trong độ tuổi trẻ, nhu cầu sinh con cao. Những hiểu
biết của bệnh nhân về các biện pháp tránh thai an toàn và chọn thời điểm sinh


2


Nửa đầu thế kỷ XX ghi nhận những biểu hiện mô học của bệnh: các tổn
thương cầu thận được thấy trên 23 ca bệnh và tới năm 1942 Klemperer và
Bachs đã đưa hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo.
Năm 1948, Hargraves và cộng sự đã phát hiện ra tế bào LE. Năm 1950,
Hassik tìm ra yếu tố miễn dịch có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế
bào LE, quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành.


4

Cuối cùng sự phát hiện kháng thể kháng nhân do Coons và Frion năm
1957 đã dẫn đến sự tìm ra một loạt các tự kháng thể khác, đánh dấu một mốc
quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn.
Sự xuất hiện và tác dụng tốt của corticoid đã kéo dài đời sống bệnh nhân
và giúp cho tiên lượng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều (Henoch 1948 1949), Dubois đưa ra định nghĩa: bệnh lupus là một hội chứng nguyên nhân
không rõ, đặc trưng bởi tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, có những đợt tiến
triển nặng xen kẽ đợt lui bệnh. Chẩn đoán bệnh dựa trên sự có mặt của các
kháng thể kháng nhân và tế bào Hargraves trong huyết thanh của bệnh nhân.
Năm 1968 Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA) đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán và
ngày nay chỉ còn 11 tiêu chuẩn. Chỉ cần có 4/11 tiêu chuẩn là chẩn đoán
dương tính.
Tỉ lệ mắc bệnh lupus hàng năm rất khó xác định. Theo một số tài liệu
nghiên cứu, tỉ lệ đó giao động từ 1 đến 10 ca mới trong 100.000 dân (19551975) tại Mỹ và các nước Bắc Âu.
1.2. Nguyên nhân [3][4]
Chưa rõ nguyên nhân. Tuy vậy vai trò của yếu tố di truyền, nội tiết, miễn
dịch và môi trường đã được xác định.


5


cao, gần 50%, đồng thời, họ hàng quan hệ bậc một cũng dễ cùng mắc bệnh.
Các gen được tìm thấy có mối tương quan với lupus là HLA - DR2, HLA


6

-DR3, HLA - B8, DQA1, DQB1. Sự thiếu đồng hợp tử của các gen C1q, C2,
C4, CR1 cũng là yếu tố nguy cơ phát sinh bệnh lupus.
Các biến đổi về di truyền, yếu tố gia đình gặp 5 - 10% trong số các
trường hợp. Các tác giả đã quan sát thấy có sự thay đổi trên HLA b8, DR2,
DR3, DRW52, DQW1, DQW2, thiếu hụt C19, C2.


7

1.2.2 Yếu tố môi trường
- Virus, thuốc và độc chất được tìm thấy có vai trò trong cơ chế bệnh
sinh của lupus. Các chất này được coi là siêu kháng thể, gắn kết và kích hoạt
tế bào lympho T, B khiến chúng hình thành đáp ứng miễn dịch tự miễn.
- Vai trò của virus trong căn nguyên sinh bệnh lupút ban đỏ hệ thống đã
được nghi ngờ từ lâu, quan sát trên kính hiển vi điện tử người ta thấy các hạt
màu đậm giống hạt virus ở thận, da, tuy nhiên chưa có bằng chứng chắc chắn.
Một số trường hợp gia tăng kháng thể chống virus Epstein - Barr, Herper
zoster virus, cytomegalovirus.
- Nguyên nhân do thuốc: một số trường hợp bệnh xuất hiện sau khi
dùng hydralazine, thuốc chống co giật, isoniazide, procainamide, gọi là hội
chứng lupus đỏ do thuốc.
- Tia cực tím không chỉ làm tăng tổn thương da. Có thể tia cực tím còn
kích thích tế bào keratin khiến tế bào này tiết quá nhiều IL - 1, kích thích
lympho B tăng sản xuất kháng thể, thay đổi chuyển hóa phospholipid ở màng

gắn kết với mô đi liền vời sự tăng tiết TNF và IFN cytokin của tế bào B, chất
kích thích tế bào BLyS và IL - 10.
Kết quả của những bất thường này được duy trì bởi các tự kháng thể sinh
bệnh và phức hợp miễn dịch, nhưng chất này khi gắn với tế bào đích sẽ kích
hoạt bổ thể và tế bào thực bào làm phóng khích chemotaxins, cytokins,
chemokins, peptids vận mạch và enzymes.


9

Trong quá trình hình thành tình trạng viêm mãn tính, sự tích trữ của yếu
tố tăng trưởng và những phân tử oxy hoá mãn dẫn đến tình trạng suy thận, tổn
thương động mạch chủ, phổi và một số mô khác.
1.4. Triệu chứng lâm sàng [1][2][7]
1.4.1. Triệu chứng toàn thân
Yếu mệt (gặp tới 75%), sốt (50%) thường sốt thành đợt. Sụt cân (50%),
nhiễm khuẩn rất thường gặp.
1.4.2. Biểu hiện tổn thương cơ xương khớp
Đau khớp, viêm khớp gặp 90% bệnh nhân lupus. Các khớp hay viêm là
ngón tay, bàn tay, cổ tay, gối. Các khớp có thể bị là khuỷu tay, vai, háng. Có
triệu chứng cứng khớp buổi sáng nhưng chỉ trong ít phút chứ không đến hàng
giờ như trong viêm khớp dạng thấp. Biến dạng khớp hiếm gặp, do tổn thương
tổ chức cạnh khớp (Jaccoud’s arthropathy), đặc biệt khi bệnh đã tiến triển kéo
dài. Viêm bao hoạt dịch gân khoảng 10-13%. Tràn dịch khớp ít gặp và nếu có
thường ít.
Yếu cơ, viêm cơ, đau cơ thường gặp ở người bệnh.
1.4.3. Biểu hiện tổn thương thận
Biểu hiện lâm sàng viêm thận lupus gặp khoảng 30% số người bệnh và
là yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu. Sự hiện diện của các loại tế bào và
trụ tế bào trong nước tiểu cho thấy bệnh đang tiến triển. Trong các đợt bộc

hiện bằng đau ngực, nhồi máu cơ tim và suy tim. Nhưng nguyên nhân thường
hơn của nhồi náu cơ tim chính là xơ vữa động mạch do điều trị corticosteroid.
Tăng huyết áp hay gặp, đặc biệt khi có viêm thận, bệnh thận mạn đi
kèm. Tăng huyết áp góp phần thúc đẩy bệnh mạch vành nặng hơn.


11

Viêm nội tâm mạc không do vi trùng (Libman-Sacks endocarditis) có
thể đi kèm với thuyên tắc não, rối loan chức năng van tim.
1.4.7. Biểu hiện ở phổi
Tràn dịch màng phổi gặp trong 30% trường hợp.
Viêm phổi cấp do lupus khó phân biệt với nhiễm trùng cấp ở phổi trên
bệnh nhân lupus, X quang phổi cho thấy thâm nhiễm 1 hoăc 2 bên phổi,
thường thiếu triệu chứng đàm mủ. Có thể có viêm phổi mô kẽ lan toả.
Ho ra máu xảy ra là dấu hiệu của viêm mạch máu phổi. Viêm động
mạch phổi gây tăng áp động mạch phổi.
1.4.8. Biểu hiện thần kinh
Gặp ở hầu hết bệnh nhân lupus. Bệnh nhân thường bị nhức đầu, rối loạn
nhận thức, kém trí nhớ, trầm cảm, lo âu. Ở những giai đoạn nặng có thể
gặp co giật, bệnh thực thể ở não. Đột qụy có thể gặp, thường thứ phát sau
xuất huyết, tắc mạch, kháng thể kháng phospholipid, tăng huyết áp và
giảm tiểu cầu.
Tổn thương dây thần kinh ngoại vi biểu hiện bằng rối loạn cảm giác, rối
loạn vận động.
1.4.9. Biểu hiện ở đường tiêu hoá
Mặc dù buồn nôn, nôn ói, đau bụng thường gặp trên bệnh nhân lupus,
nhưng xét nghiệm chẩn đoán thường không tìm thấy nguyên nhân.
Viêm mạch máu ở ruột có thể gây nhồi máu, thủng ruột và xuất huyết
tiêu hoá.

4.

Loét miệng

Vết loét ở niêm mạc miệng, không đau, ghi
nhận bởi thầy thuốc

5.

Viêm khớp

viêm khớp không hủy xương ở >= 2 khớp
ngoại vi, với đặc điểm có sưng, đau, hoặc tràn
dịch khớp.

6.

Viêm thanh mạc

A. Viêm màng phổi (đau màng phổi, nghe có
tiếng cọ màng phổi).
Hoặc
B. Viêm màng ngoài tim (chẩn đoán bằng
điện tim hoặc có tiếng cọ màng ngoài tim,
hoặc có tràn dịch màng ngoài tim).

7.

Tổn thương thận


xét nghiệm hoặc
D. Giảm tiểu cầu< 100,000/mm3 không do tác
dụng phụ của thuốc

10. Rối loạn miễn dịch

A. Có kháng thể kháng a xít nhân tế bào.
hoặc chuỗi kép DNA
B. Có kháng thể kháng Smith hoặc
C. Tìm thấy những kháng thể kháng
phospholipid dựa trên:
Nồng độ IgG hoặc IgM kháng thể kháng
cardiolipin ở máu tăng. Hoặc:


14

Tiêu chuẩn

Định nghĩa
Test chống đông lupus dương tính (dùng
phương pháp chuẩn). Hoặc:
Test huyết thanh giang mai dương tính giả ít
nhất 6 tháng bằng bất hoạt Treponema
pallidum hoặc test hấp thụ kháng thể
treponema huỳnh quang.

11. Kháng thể kháng nhân: Tăng hiệu giá kháng thể kháng nhân bằng
cách thử miễn dịch huỳnh quang hoặc test
tương đương ở bất kỳ thời gian nào trong khi

sinh, tổn thương thần kinh lan tỏa, giảm tiểu cầu hoặc tan máu nặng) và
0,5mg/kg/ngày trong những thể nhẹ hơn. Liệu pháp corticoide tấn công được chỉ
định trong 4 tuần. Sau đó giảm liều dần (giảm 10% liều /mỗi 10 - 15 ngày).
Trong

những

đợt

nặng:

thường

bắt

đầu

dưới

dạng

bolus.

Methylprednisolone 1gam truyền tĩnh mạch trong 90 phút (sau khi kiểm tra
kali máu và điện tâm đồ) trong 3 ngày liên tiếp. Sau đó dùng đường uống.
Liệu pháp corticoid duy trì (0,15 - 0,25mg/kg/ngày) thường được chỉ
định lâu dài, phụ thuộc vào độ trầm trọng ban đầu hoặc các tái phát trước đây.
Thuốc ức chế miễn dịch
Điều trị loại thuốc này là vấn đề còn tranh luận, dù lợi ích của chúng đã
được thừa nhận trong các bệnh thận tăng sinh. Nó đáp ứng 2 mục đích: cải

1.7. Tiên lượng
SLE là một bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính, tổn thương nhiều cơ quan.
Các thể nhẹ và trung bình có diễn biến nhẹ, dễ điều trị. Nhìn chung, theo tài
liệu Hoa Kỳ 90 - 95% bệnh nhân còn sống sau 2 năm, 82 – 90% còn sống sau
5 năm, 71 – 80% còn sống tới 10 năm và 63 – 70% sống tới 20 năm. Những
yếu tố sau cho biết tiên lượng xấu:
 Suy thận mất bù
 Tăng huyết áp
 Có hội chứng thận hư
 Thiếu máu rõ
 Giảm bổ thể máu
 Giảm tiểu cầu
 Có kháng thể kháng phospholipid.


18

Nguyên nhân tử vong của bệnh nhân SLE chủ yếu do các bệnh nhiễm
trùng và suy thận nặng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương được
chẩn đoán xác định là lupus ban đỏ hệ thống theo ACR 1997.
Tiêu chuẩn chọn BN
- Bệnh nhân chẩn đoán xác định là SLE theo tiêu chuẩn của ACR
1997:
1. Ban đỏ ở mặt: dát đỏ ở má, bằng phẳng hoặc hơi gờ cao, vắt qua sống
mũi, không bao gồm rãnh mũi má.

- Kháng thể kháng Smith dương tính, hoặc:
- Kháng thể kháng phospholipid dương tính dựa vào:
+ Kháng thể IgM hoặc IgG kháng cardiolipin ở nồng độ bất thường, hoặc:
+ Kháng thể chống đông Lupus dương tính bằng phương pháp chuẩn, hoặc:
+ Phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả từ 6 tháng
trở lên và được khẳng định lại bằng phương pháp bất động xoắn khuẩn hoặc
hấp thụ kháng thể huỳnh quang.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính bằng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang (hoặc một kỹ thuật tương đương) ở bất kỳ thời điểm nào và
không liên quan đến thuốc.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu


20

Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu


21

2.3. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phỏng vấn, đánh giá theo thang điểm của bộ câu hỏi (phụ lục).
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu thuận tiện.
2.3.3. Các bước tiến hành
- Lấy bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên
- Hỏi bệnh: xác định các yếu tố về tuổi, giới, tuổi khởi phát, thời gian
mắc bệnh; các dấu hiệu triệu chứng trong tiền sử cũng như hiện tại về triệu
chứng toàn thân (sốt, gầy sút, mệt mỏi…), da và niêm mạc (dát đỏ, hiện tượng



23

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Có 98 bệnh nhân SLE tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi. Tuổi trung
bình của các bệnh nhân là 32,1±12,2 (thấp nhất: 8 tuổi, cao nhất: 70 tuổi).

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính (n = 98)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 94,9%, cao hơn nhiều lần so với nam
(5,1%).
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi (n = 98)
Nhóm tuổi

n

%

≤ 10

1

1,0

11-20

20


1,0

Tổng

98

100


24

Nhận xét: Các nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 21-30 (28,6%), 31-40
(22,4%), 11-20 (20,4) và 41-50 (20,4). Các nhóm tuổi còn lại chiếm tỷ lệ thấp
(1%; 6,1%).
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp (n = 98)
Nghề nghiệp

n

%

Nông dân

27

27,6

Công nhân

4

Biểu đồ 3.2. Thời gian bị bệnh (n = 98)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh từ trên 1 năm tới 5 năm là 54,1%,
dưới 1 năm chiếm 23,5%, trên 10 năm chiếm 20,4%. Thời gian bị bệnh từ trên
5 năm đến 10 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất (2%).


25

Bảng 3.3. Một số đặc điểm liên quan tới việc phát hiện và
điều trị bệnh (n = 98)
Đặc điểm
Thời điểm được chẩn đoán bệnh
Lần đầu tiên
Trong vòng 1 năm
Trên 1 năm
Triệu chứng đầu tiên của bệnh
Da
Cơ quan khác
Cả da và cơ quan khác
Nơi chẩn đoán bệnh
Bệnh viện tỉnh
Bệnh viện trung ương
Cơ sở y tế tư nhân
Y học cổ truyền
Nơi khác

n

%


được chẩn đoán bệnh lần đầu tại thời điểm phỏng vấn, chiếm 45,9%. Tỷ lệ
bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 1 năm trước đó và trên 1 năm lần lượt
là 14,3% và 39,8%.
Triệu chứng đầu tiên của bệnh: có 62,2% bệnh nhân xuất hiện triệu
chứng đầu tiên của bệnh là ở da, ở cơ quan khác chiếm 3,1%, vừa ở da vừa ở
cơ quan khác chiếm 34,7%.
Nơi chẩn đoán bệnh: đa số bệnh nhân SLE được chẩn đoán ở bệnh viện
tuyến trung ương (83,8%), ở tuyến tỉnh chiếm 11,2%, ở cơ sở y tế tư nhân chỉ
chiếm 2%.
3.2. Kiến thức của bệnh nhân về bệnh SLE
Bảng 3.4. Hiểu biết chung về điều trị bệnh