1

Đặt vấn đề
Trong hồi sức cấp cứu việc đặt một catheter vào tĩnh
mạch trung tâm (TMTT) để kiểm soát chức năng tuần hoàn
là hết sức quan trọng. [14], [15], [2].
Thế giới đã áp dụng rộng rãi việc đặt catheter kiểm soát
tuần hoàn trên tất cả các bệnh nhân nằm hồi sức (ở Mỹ hàng
năm có đến 5- 7 triệu catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC)
đợc sử dụng) [18], trong đó sự ra đời của rất nhiều loại
catheter đợc ứng dụng trên lâm sàng, một lòng hoặc nhiều
lòng, loại catheter một lòng đã đợc sử dụng trong một thời
gian dài và việc lựa chọn loại catheter thòng đợc các nhà lâm
sàng cân nhắc trong những trờng hợp cụ thể, tuy nhiên ngày
nay ngời ta thấy rằng trong những tròng hợp bệnh nhân sốc
có chỉ định truyền dịch với khối lợng lớn, dùng vận mạch liều
cao, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục thì
việc lựa chọn loại catheter nhiều lòng mang lại những lợi ích
nhất định nh ngời ta có thể theo dõi liên tục áp lực tĩnh
mạch trung tâm (CVP) một cách liên tục và chính xác bằng
một đờng riêng biệt mà không ảnh hởng đến thuốc vận
mạch hay đờng truyền dịch của bệnh nhân, trong khi việc
đo CVP trên loại catheter một lòng thờng gặp những khó
khăn cho việc truyền dịch, vận mạch bị gián đoạn, ảnh hởng
đến hiệu quả điều trị.
Mặt khác, việc đặt một CVC vào tĩnh mạch trung tâm
cũng gây ra những tai biến nhất định. Ước tính ở Mỹ có
đến 250 nghìn CVC liên quan biến chứng catheter tĩnh


2

3

2. Tìm hiểu ảnh hởng của việc đo CVP đến kết quả
dùng vận mạch và truyền dịch.


4

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Tổng quan về catheter tĩnh mạch trung tâm

1.1.1. lịch sử ra đời và sự phát triển [14], [15], [2],
[12], [17], [4], [6].
Ngay từ năm 1941 Aubaniac, ngời đề xớng phơng pháp
chọc tĩnh mạch dới đòn và thử nghiệm nó trên thơng binh
pháp ở chiến dịch ý Đại Lợi 1943- 1944.[15], [9]
Năm 1945, kỹ thuật này đợc nhà phẩu thuật nhi khoa
dùng lại, nhng phải đến năm 1962 khi Wilson giới thiệu kỹ
thuật này ở Mỹ để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, ông và
nhiều tác giả khác đã nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc
sử dụng tĩnh mạch trung tâm để duy trì lu lợng máu vừa ý,
và sự xuất hiện catheter lu thông trên thị truờng.
Về sau một số tác giả các cũng đã đa ra nhiều phuơng
pháp đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát
tuần hoàn bằng nhiều con đờng khác nhau nh: Hermosura và
cộng sự (năm 1966) nêu ra phuơng pháp đặt catheter vào
tĩnh mạch chủ trên, tiếp đến là Lecky (năm 1968), Craig
(năm 1968), English và cộng sự (năm 1969), liên tiếp nhiều
tác giả khác là: Jernigan, Mostert, Daily (1970), Vaughan

nhau.
Nghiên cứu khác của C Powell, PJ Fabri, và KA Kudsk [24]
(1988) về so sánh nguy cơ giữa catheter TMTT loại một lòng
và nhiều lòng ở ngời bệnh đợc nuôi dỡng hoàn toàn bằng đ-


6

ờng tĩnh mạch. Tất cả BN này đợc chọn một đờng đặt
catheter duy nhất là đờng dới đòn. Bệnh nhân đợc lấy ngẫu
nhiên và chia thành 2 nhóm: nhóm 1 là loại catheter một lòng,
nhóm 2 là loại catheter 2 lòng. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm
trùng của cả hai nhóm là nh nhau (22,7%). Biến chứng cơ học
của catheter 2 lòng là: 9%, một lòng là 22,7%, sự khác nhau
không có ý nghĩa thống kê..
Một nghiên cứu của nhiều tác giả: Eileen Hilton, M.D.
Theresa M. Haslett, Ph.D. Micheal T. Borenstein, Ph.D, Victor
Tucci, M.P.H. Henry D. Isenberng, Ph.D. Carol Singer, M.D [30]
cho thấy rằng catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng đợc sử
dụng nhiều nhất trong các ICU, và đơn vị điều trị tích cực
tim mạch (CCU), trong khi catheter Sawn Ganz chủ yếu dùng
trong CCU, catheter một lòng ít sử dụng hơn.

1.2. Khái quát về catheter tĩnh mạch trung tâm.

Trong HSCC nội khoa, việc đặt một catheter vào tĩnh
mạch trung tâm (CVC) hoặc đờng truyền trung tâm là một
thủ thuật cần thiết và quan trọng, vị trí đặt là các tĩnh
mạch lớn ở cổ, ngực, hoặc ở vùng bẹn nhằm theo dõi liên tục
chức năng tim mạch, đánh giá tình trạng dịch trong tuần

khoa ICU và đã mang lại những thuận lợi nhất định trong
việc theo dõi và điều trị đối với những bệnh nhân sốc
nặng dùng vận mạch liều cao và truyền dịch với khối lợng lớn.
Catheter TMTT ba lòng cho phép đo CVP, truyền dịch
khối lợng lớn và dùng nhiều thuốc cùng đồng thời bằng các đờng độc lập khác nhau [22], CVP đợc đo đạc một cách đơn


8

giản trong các trờng hợp rối loạn huyêt động, không mất nhiều
thời gian trong việc lắp đặt hệ thống khoá dây truyền,
trong khi catheter tĩnh mạch trung tâm một lòng không giải
quyết đợc những vấn đề này [36]. Thấy rằng, trong 1998
các nhà lâm sàng thuộc trung tâm ICU của Đức đã sử dụng
CVP để đánh giá thể tích lòng mạch và chức năng thất phải
[22].
Một nghiên cứu khác bằng việc theo dõi CVP và độ bão
hoà oxy máu trên tĩnh mạch chủ trên đã đạt sự tối u về
huyết động đã giảm tỷ lệ tử vong đến 16% đối với bệnh
nhân sốc nhiểm khuẩn.[27]
Gần đây, mốt số hớng dẫn quốc tế đã khuyến cáo đã
sử dụng CVP trong các cấp cứu hồi sinh tim phổi ban đầu và
các bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn nặng [44].
Việc đo CVP đợc tiến hành ở đầu Distal đối với
catheter 3 lòng [37], một nghiên cứu trớc đây cho thấy rằng
khi đo CVP tại Proximal không mang lại hiệu quả và sai số, bởi
vì tốc độ dịch chảy qua đầu này có thể biến đổi qua một
khoảng rất lớn nên làm sai số giá trị đo đạc, tuy nhiên truyền
dich khối lợng lớn qua đờng này thờng mang lại hiệu quả [27].
[34].

+ Dài 32 cm
+ Tốc độ máu: 44ml/ phút
+ Đờng kính 16G
- Thành phần cấu tạo:
+ Catheter một lòng dài 32cm


10

+ Trong lòng có sẵn một lòng dẫn làm bằng nhựa
tổng hợp mềm, dễ uốn
+ Xilanh nhựa 5ml
+ Kim sắt và ống thông bằng nhựa
+ Panh cỡ 11
1.2.3. Catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng
- Đặc điểm chung:
+ Ký hiệu Certofix
+ Hãng B- Braun
+ Dài 20 cm
+ Đờng kính 16G
+ Tốc độ máu:
- Đầu xa: ký hiệu là Distal: 48ml/ phút
- Đầu giữa: ký hiệu là Middle: 31ml/ phút
- Đầu gần: ký hiệu là Proximal: 35ml/ phút
- Thành phần cấu tạo:
+ Catheter tĩnh mạch trung tâm của hãng B- Braun gồm
ba lòng tơng ứng với ba ký hiệu đã ghi sẵn: đầu xa (Distal),
đầu giữa (Middle), đầu gần (Proximal), với màu sắc khác
nhau
+ Bơm tiêm Seldinger (S), hoặc bơm tiêm có van (V).

Bệnh lý đông máu.


12

- Ngời làm cha đủ kinh nghiệm, phải đặt gấp không có
ngời giám sát.

TM dới đòn

TM cảnh
trong

TM bẹn

Hình 2: Các vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm


13

1.2.5. Chỉ định và chống chỉ định đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm
1.2.5.1. Ch nh t catheter tnh mch trung tâm [1],
[4], [6], [5]
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
- Truyền dịch, truyền thuốc vận mạch
- Đo và theo dõi các trị số áp lực đổ đầy ( Swan- Ganz).
- Đo cung lợng tim bằng phơng pháp hoà loãng nhiệt.
- Theo dõi độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mạch trộn
SvO2.

+ Dụng cụ và thuốc cấp cứu gồm:
o Bộ chống sốc phản vệ
o Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn (bóng ambu và mask,
bơm tiêm nhựa và adrenalin).
1.2.6.2. Chuẩn bị thầy thuốc
Thầy thuốc là Bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu rửa
tay, mặc áo phẩu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vô
khuẩn, đi găng vô khuẩn, làm đầy lòng catheter bằng dung
dịch NaCl 0,9% (với catheter 3 nòng)
1.2.6.3. Chuẩn bị bệnh nhân


15

+ Giải thích thủ thuật cho BN nếu tỉnh
+ Báo cho gia đình và yêu cầu viết giấy cam đoan
nếu BN hôn mê
+ Cho BN nằm đầu thấp (t thế Trendelenberg 20- 30
độ)
+ Quay đầu 45 độ sang bên đối diện
+ Thuốc:
o Diazepam hoặc Midazolam 0,1mg/ kg tĩnh mạch
hoặc tiêm bắp nếu BN kích thích
o Atropin 1/4mg tĩnh mạch nếu phản xạ xoang cảnh
quá mạnh (đặc biệt là đờng cao)
1.2.6.4. Kỹ thuật đặt catheter đờng cao theo phơng
pháp Seldinger
+ Sát trùng vùng cần chọc
+ Điểm chọc: (Hình 3)
o Bờ trên của sụn giáp


17

+ Điểm chọc: (hình 4 )
- Dới xơng đòn một khoát ngón tay
- 1/3 trong và 2/3 ngoài của xơng đòn
+ Gây tê tại chổ theo lớp (hút máu kiểm tra trớc khi tiêm
thuốc tê)
+ Hớng kim chọc: mỏm cùng vai bên đối diện
+ Chân không trong tay cho đến khi thấy máu đen
trào ra, xác định hớng kim và độ sâu, nếu BN thở máy có
thể giảm bớt thể tích khí lu thông
+ Hớng chiều cong của nòng dẫn xuống dới (hớng về tim).
+ Khi nòng dẫn đã luồn vào lòng mạch đến gần khu vực
hội lu Pirogoff (6- 8cm), nhấc nhẹ vai cùng bên lên trên và tiếp
tục đẩy nòng dẫn.
+ Nong bằng ống nhựa
+ Rút ống nong và luồn catheter theo nòng dẫn
+ Cố định catheter
+ Rút nòng dẫn và lắp catheter với đờng truyền dịch
+ Hạ chai kiểm tra máu lu thông
+ Khâu cố định, sát khuẩn, băng dính chân catheter
bằng opsite.


18

Hình 4: Điểm chọc đối với kỹ thuật đặt catheter TMTT dới
đòn
1.2.7. Theo dõi và duy trì catheter [5]

catheter.
- Tổn thơng thần kinh (hạch sao với hội chứng Claude
Bernard Hornet)
- Chọc vào ống ngực (bên trái)
- Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết.
- Tắc mạch do hơi: Do không khí lọt vào ống thông.
- Dò động mạch, tĩnh mạch.
- Đứt catheter ở trong lòng mạch máu.
1.3. áp lực tĩnh mạch trung tâm

1.3.1. Khái niệm [43]


20

- Tiền gánh: Đợc xác định khi tế bào cơ tim bắt đầu
giãn trớc khi bắt đầu co lại, liên quan đến sự kéo dài tế bào
cơ tim hay nói cách khác tiền gánh phản ánh thể tích và áp
lực cuối thì tâm trơng của tâm thất.

Cơ nhĩ
tăng co
bóp

Tăng độ
giãn tâm
thất

Giảm
nhịp tim

thu.
+ Suy tim tâm thu và các van tim.
- Tiền gánh giảm trong các trờng hợp:[43]
+ Sự tăng lên áp lực máu tĩnh mạch do các nguyên nhân
+ Giảm sự co bóp cơ tâm nhĩ thờng gặp trong các rối
loạn nhịp trên thất nh rung nhĩ.
+ Tăng nhịp tim (nhịp nhanh nhĩ), giảm thời gian đổ
đầy thất.
+ Giảm hậu gánh tâm thất do các nguyên nhân.
+ Suy tim tâm trơng và các bệnh lý hẹp van tim
* Trầm quan trọng của việc theo dõi áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP). [25],[21], [39].
- CVP là một chỉ số đánh giá tơng đối chính xác áp lực
nhĩ phải và sự đổ đầy thất phải trong cuối thì tâm
trơng, hay còn gọi là tiền gánh của thất phải (preload of
the right ventricle). Tiền gánh là giai đoạn nghĩ của cơ
tim (thời kỳ tâm trơng của tâm thất).
- Nh vậy, áp lực nhĩ phải (CVP) phản ánh:
+ Chức năng của tim
+ áp lực tĩnh mạch trở về của tim.
-

Đây là hai biến số rất quan trọng liên quan đến CVP,

tuy nhiên khi khảo

sát trên ngời bệnh ngời ta thấy một

số chỉ số khác liên quan đến CVP.



23

tăng áp lực máu trở về tim thì CVP tăng, ngợc lại trong trờng
hợp giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm áp lực máu trở
về tim thì CVP giảm.
+ Đơn vị: centimet nớc (cmH20) hoặc milimet thuỷ
ngân (mmHg).
+ CVP tăng trong các trờng hợp: [25] ,[21], [41], [39].
o Tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn cùng với tăng
áp lực tĩnh mạch trở về.
o Cung lợng tim giảm, suy tim, hẹp van tim
o Co thắt tĩnh mạch
o Thay đổi t thế cơ thể từ đứng sang nằm
o Tăng áp lực động mạch, giãn động mạch
o Thở ra gắng sức, thở áp lực dơng (thông khí áp lực
dơng)
o Sự co cơ (co cơ bụng, cơ liên sờn)
+ CVP giảm trong các trờng hợp:[25] ,[21], [41], [39].
o Sốc do mất máu, mất dịch và mất nớc
o Thở áp lực âm (thông khí áp lực âm)
+ Đối với ngời trởng thành CVP giảm khoảng 0,5 cmH20
cho 100ml máu mất đi khỏi cơ thể [11].
+ Trên thực tế lâm sàng ngời thầy thuốc luôn phối hợp
CVP, mạch, huyết áp, nớc tiểu, áp lực mao mạch phổi bít
(PCWP) để theo dõi huyết động (đặc biệt trên bệnh nhân
sốc, tụt huyết áp, phù phổi cấp, suy tim...).
1.3.3. Phơng pháp theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
(Hình 7) [36], [45].



Tiến hành rút đầu dây truyền khỏi chai truyền
để dịch chảy tự do trong bộ dây truyền cho
đến khi cột nớc ngừng chảy và dừng lại.
Mức nớc dừng lại ở vạch nào trên thớc đo thì đó
là giá trị CVP so với mức 0.
Chú ý: cột nớc phải luôn luôn di động theo nhịp
thở khi ở giá trị CVP (có thể bỏ máy thở trong
giai đoạn này để đo chính xác nếu bệnh nhân
thở máy).
+ Việc theo dõi CVP liên tục giúp đánh giá chức năng
tim, thể tích máu trở về tim, gián tiếp đánh giá khả năng
bơm máu của tim.[28], [29].

Hình 7: Phơng pháp theo dõi CVP