1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên
trong lòng tĩnh mạch, gây tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần dòng máu trong
lòng tĩnh mạch [1]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là thuật ngữ chung của
hai biểu hiện lâm sàng chính: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và tắc
động mạch phổi [2], [3]. Tắc mạch phổi (TMP) là nguyên nhân thường gặp và
gây tử vong hoặc gây tàn phế người bệnh nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp
cứu (HSCC) nếu không được phát hiện và cấp cứu kịp thời [4], [10], [16],
trong đó 95% nguyên nhân TMP là do cục máu đông từ hệ huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới (HKTMSCD), TMP là biến chứng nguy hiểm nhất của
HKTMSCD. Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng HKTMS không điển hình, bị
che lấp bởi các bệnh khác [5], [6], khi phát hiện ra thường là đã có các biến
chứng hoặc đã muộn. Tại Việt Nam, theo Hoàng Bùi Hải (2013) nghiên cứu
tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tắc động mạch phổi là 40,4% trong các bệnh
nhân nghi ngờ [7].
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc HKTMS hàng năm là khoảng 1/1000 – 2/1000
dân số (khoảng 300.000 đến 600.000 trường hợp), người > 80 tuổi tỷ lệ mắc
cao hơn khoảng 1%. Tử vong do HKTMS khoảng 10% - 17% [11], [12], [13].
Số ca tử vong do tắc mạch phổi nhiều hơn số ca tử vong do ung thư vú, do
AIDS và tai nạn giao thông [14].
Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ HKTMS như: suy tim nặng, suy hô
hấp nặng, ung thư, NMCT, nhiễm trùng, thở máy, nằm bất động, an thần, liệt,
rối loạn đông máu liên quan đến sự thiếu hụt một số yếu tố đông máu, thời
gian nằm viện kéo dài… [7], [8]. Nguy cơ bị HKTMSCD càng tăng nếu số
lượng các YTNC phối hợp càng nhiều [9], [10], có trường hợp bị HKTMS


2


1.1. Tình hình HKTMS trên thế giới và Việt Nam:
Huyết khối tĩnh mạch, bao gồm cả huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên
tắc phổi, hàng năm tỷ lệ HKTM khoảng 1/1000 người lớn, tăng mạnh sau 45
tuổi và ở nam giới cao hơn so với phụ nữ. Các yếu tố nguy cơ chính gây huyết
khối, bao gồm các yếu tố ngoại sinh như phẫu thuật, bệnh viện, bất động,
chấn thương, mang thai và sử dụng liệu pháp hormone. Các yếu tố nội sinh
như ung thư, béo phì, cơ địa và rối loạn đông cầm máu [22].
HKTMS là bệnh mạch máu gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới.
TTP là biến chứng của HKTMS gây tử vong cao.
HKTMS là bệnh lý được nghiên cứu từ những năm đầu của thế kỷ 19 và
ngày càng được chú ý nhiều do bệnh nhân nằm viện bệnh suất và tử suất đều
tăng cao, đặc biệt là bệnh nhân nằm điều trị tại khoa HSCC. Những ngày đầu
HKTMS chỉ được nghiên cứu qua giải phẫu tử thi các trường hợp tử vong
trong bệnh viện, tiếp theo là nghiên cứu bệnh nhân điều trị nội trú, chủ yếu
các bệnh nhân ngoại khoa như: đa chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình, phẫu
thuật ổ bụng.... Chính vì vậy các phác đồ chẩn đoán, điều trị và dự phòng
HKTMS chủ yếu là dành cho bệnh nhân ngoại khoa. Tuy nhiên, sau này các
nghiên cứu ở bệnh nhân nội khoa cũng không thấp hơn bệnh nhân ngoại khoa,
đặc biệt những bệnh nhân nằm điều trị kéo dài, có nhiều yếu tố nguy cơ
HKTMS. Một nghiên cứu quan sát của bệnh nhân HSCC cho thấy một tỷ lệ
HKTMS là 5,4% [11], [18].


4
1.1.1. Tại Châu Âu và Bắc Mỹ
Ở Mỹ số người tử vong do HKTMS nhiều hơn số người tử vong do
AIDS và Ung thư cộng lại, mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị HKTMS,
trong đó có khoảng 600.000 trường hợp bị TMP, khoảng 60.000 người tử
vong, chi phí điều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm [21].


HKTMS, ung thư, béo

chống đông máu

phì, giãn TM, điều trị
hormone, suy nhược,

Yếu tố V Leiden

kiêng khem không đúng

Prothrombin 20210 A
CÁC NGUY CƠ
ĐÔNG MÁU BÊN
TRONG
Hoạt hóa các yếu tố

Các yếu tố nguy cơ khởi

đông máu: yếu tố VIII,

động: có thai, phẫu thuật,

IX, XI.

bất động, chấn thương,
du lịch đường dài

Thiếu hụt các yếu tố

chăm sóc đặc biệt khoa và ngoại khoa xuất hiện HKTMS trong tuần đầu tiên
nhập khoa chăm sóc đặc biệt. Việc sử dụng dưới da liều thấp heparin làm
giảm tỷ lệ 50% so với không điều trị dự phòng. Khoảng 60% số bệnh nhân
chấn thương xuất hiện HKTMS trong vòng 2 tuần đầu tiên nhập khoa. Sử
dụng heparin không phân đoạn làm giảm tỷ lệ HKTMS chỉ có 20%, trong khi
thấp heparin trọng lượng phân tử thấp làm giảm tỉ lệ 30% [32].


7
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ bị HKTMS ở các đối tượng
có nguy cơ mà không được điều trị dự phòng [35], [36].
Tỷ lệ bị HKTMS ở bệnh nhân nội khoa không có điều trị dự phòng:
Số

ĐỘT QUỴ

nghiên cứu

Số BN Số BN mắc

Czechanowski và cs, 1981

41

23

Dahan và cs, 1986

27


17

Turpie và cs, 1987

25

7

Warlow và cs, 1972

30

18

395

224 (56%)

TỔNG

8

HỒI SỨC TÍCH CỰC Số nghiên cứu Số BN
Moser và cs,1981
Cade, 1982
Fraisse và cs, 2000
TỔNG
NHỒI MÁU CƠ TIM

3

Nicolaides và cs, 1971
Warlow và cs, 1973
TỔNG

NỘI TỔNG HỢP
Gallus và cs, 1973
Belch và cs, 1981
Prescott và cs, 1981
Cade, 1982
Dahan và cs, 1986
Schonhofer , 1998
Samama và cs, 1999
Oger và cs, 2002
TỔNG

LÃO KHOA
(> 65TUỔI)

Dahan và cs, 1986

41
24
51
64
180

4

Số nghiên cứu


7
13
4
7
12
21
43
14
121 (12%)

Số BN
mắc
12 (9%)

16% - 28%

95% CI

10% - 14%

95% CI
5% - 15%

Mặc dù có nhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh, tuy nhiên chẩn đoán
sớm trường hợp HKTMS thường khó, dễ nhầm lẫn do các triệu chứng lâm
sàng không đầy đủ và đặc hiệu, bị che lấp do các bệnh khác của bệnh nhân.
Vì vậy dễ bỏ sót, không chẩn đoán, không điều trị dự phòng HKTMS dẫn đến
các biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng và gây tử vong.
1.1.2. Tại Châu Á


10
cho thấy yếu tố bệnh nội khoa và sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khá cao, tiếp theo
là bệnh nhân ung thư:
Số TT

Yếu tố nguy cơ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Phẫu thuật
Chấn thương
Mang thai
Sau đẻ
Tĩnh tại
Bất động
Bệnh nội khoa
Ung thư
Châm cứu
Chích ma túy

55,7

2002
n
4
2
0
2
2
3
3
2
2
4
0
26

%
8,0
4,0
0
4,0
4,0
6,0
6,0
4,0
4,0
8,0
0
52,0

thromboembolic Event) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ HKTMS ở 3362 bệnh
nhân, 19 nước Châu Á trong đó có Việt Nam tham gia:
Yếu tố nguy cơ
Bất động trong vòng 2 tháng trước
Giãn tĩnh mạch
Tiền sử cá nhân bị HKTMS
Bệnh ác tính đang tiến triển
Huyết khối TM nông ở chân
Tiền sử gia đình bị HKTMS
Trạng thái tăng đông
Tiền sử cá nhân bị nhồi máu phổi
Điều trị hormone thay thế
Di chuyển đường dài

%
52
22
18
13
7
6
5
3
2
2

Từ nghiên cứu PROVE cho thấy:
HKTMS không hiếm gặp và đang gia tăng tại Việt Nam
Bệnh nội khoa: 58,5% (41/70 BN)



12
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (36,4%) và thấp nhất ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim (20%) [42].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí và cộng sự Khảo sát huyết khối
tĩnh mạch sâu (HKTMS) ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD) bằng siêu âm màu Duplex. Phương pháp nghiên cứu mô tả dọc cho
thấy tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân đợt cấp COPD là 36,36%. Siêu âm phát
hiện HKTMS lần 1 là 20 (83,33%), lần 2 là 4 (16,67%). Huyết khối đoạn gần
22 (91,67%) trường hợp, đoạn xa 2 (8,33%) trường hợp. Bệnh nhân đợt cấp
COPD có nhiều bệnh kèm theo như suy tim sung huyết (10,61%), viêm phổi
(100%), bất động (100%), ung thư (6,06%), đột quỵ (3,03%). Huyết khối tĩnh
mạch sâu ở bệnh nhân đợt cấp COPD có tình trạng lâm sàng nặng hơn so với
HKTMS trên nhóm bệnh nhân khác. Có 83,33% là số ca mắc huyết khối sau 7
ngày nằm viện. Tỉ lệ HKTMS trong nghiên cứu này là cao đủ để đề xuất cho
những bệnh nhân này được dự phòng huyết khối tĩnh mạch [43].
1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh đông máu
Bình thường máu lưu thông trong lòng mạch luôn ở trạng thái lỏng, khi tổ
chức bị tổn thương, máu sẽ đông thành cục tại vết thương và làm ngưng chảy
máu. Khi rối loạn quá trình đông máu có thể hình thành các cục đông máu rải rác
trong lòng mạch, gây nghẽn tắc mạch hoặc gây chảy máu. Các công trình nghiên
cứu về hiện tượng này trong nhiều thập kỷ qua cho thấy: đông máu là quá trình
diễn ra hết sức phức tạp, bao gồm sự tham gia của các yếu tố vật lý (tính chất
trơn láng, tốc độ dòng máu, độ nhớt của máu…) và các protein huyết tương (các
yếu tố đông máu, các yếu tố chống đông và làm tan cục máu, các enzyme, vai
trò của tiểu cầu…) đảm bảo sự lưu thông bình thường của dòng máu trong long
mạch và cầm máu khi mạch máu bị tổn thương [44], [45].
1.2.1. Cầm máu, đông máu và huyết khối
Cầm máu là quá trình giảm thiểu mất máu từ hệ thống mạch máu. Điều
này xảy ra bởi kích hoạt của thrombocytes từ một phản ứng nội mô mạch máu

bên ngoài, mà cả hai cuối cùng dẫn đến việc chuyển đổi fibrinogen để fibrin,


14
gây ra sự hình thành của một cục máu đông fibrin. Tổn thương tế bào nội mô
mạch máu giải phóng glycoprotein Yếu tố III (Tissue Factor), tạo ra liên hợp
enzyme kích hoạt với yếu tố VIIa (Plasma Factor) đây là bắt đầu quá trình
đông máu bên ngoài. Con đường nội tại, hoặc lộ trình hoạt động liên lạc, được
kích hoạt bởi sự tiếp xúc của kininogen cao trọng lượng phân tử, prekallikren
hoặc yếu tố XII vào một bề mặt tích điện âm. Các bề mặt anion có thể được
tạo ra như là kết quả của sự hiện diện của các phospholipid từ hạt lipoprotein
bị oxy hóa bao gồm lipoprotein mật độ thấp (LDLs), đó là tiền thân của sự
hình thành các mảng xơ vữa động mạch.


15

CON ĐƯỜNG NỘI SINH

CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH

Heparin chưa
phân đoạn

Heparin TLPTT

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ đông máu
Nguồn: Theo Fauci A.S và cs (2008) [53]

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu

Tissue factor
III

(Không phụ
thuộc VTM K)
Calcium ion

IV

(Không phụ

Protein dưới
nội mô

(Không phụ

46.5 – 52.1

(phụ thuộc

10

0,5

(Không phụ

protein C và TAFIa
Phát hành do nội mô thiệt hại, tạo
yếu tố TF: phức hợp enzyme VIIa.


thuộc VTM K)
Proaccelerin
V

cầu, thụ thể glycoprotein IIb / IIIa,
thức fibrin cầm máu polymer.
Chuyển đổi fibrinogen thành fibrin.

Prothrombin
II

Cơ chế vai trò kích hoạt

0,1

đồng yếu tố để kích hoạt Ixa trong
kích hoạt yếu tố X.

thuộc VTM K)
Anti-haemophilic

Hoạt hóa yếu tố X.

Factor B

IX

(Christmas Factor)

3

nội sinh

Antihaemophili
e Factor C

5

(Không phụ
thuộc VTM K)
Hageman
XII

Factor
(Không phụ

Kích hoạt con đường bên trong,
20-40

thuộc VTM K)
Fibrin ổn định
XIII

(Không phụ

kích hoạt bằng anion bề mặt, kích
hoạt yếu tố XI.
Thúc đẩy liên kết fibrin chéo

10 - 20


Nồng độ huyết

chế
Antithrombin

tương
180 - 300

Protein C

4

Cơ chế kích hoạt
ức chế IIa, Xa, XIa and IXa.
Kích hoạt bởi thrombin và
thrombomodulin, nguyên nhân
sự phân giải protein của yếu tố Va và
VIIIa.
Như cơ chế của protein c
Ức chê yếu tố X
Các enzyme phân giải protein làm giảm

Protein S
Protein Z

23
2,3 – 2,9

Plasminogen


Sự tổng hợp của gan yếu tố II , VII, IX và X , protein C , S và Z là phụ
thuộc vào sự hiện diện của vitamin K. Điều này được giảm xuống vitamin K
hydroquinone của vitamin K epoxide reductase enzyme (VKOR) Các yếu tố
sản xuất không thể hình thành mối liên kết với yếu tố IV (ion canxi) và liên
kết với các bề mặt phospholipid anion khi kích hoạt, làm giảm khả năng của
họ để tham gia vào thác đông máu. Sự ức chế yếu tố II ngăn cản thrombin qua
trung gian chuyển đổi fibrinogen để fibrin . Đây là lý do cơ bản việc sử dụng


19
kháng vitamin K. Hiệu quả của warfarin được thể hiện thông qua tỷ số bình
thường hóa quốc tế (INR). INR phản ánh trên tỷ lệ thời gian thực hiện cho
mẫu máu cục máu đông của các bệnh nhân với khía cạnh với thời gian trung
bình bởi một người khỏe mạnh trong thuốc vắng mặt. INR của một người
khỏe mạnh là khoảng 1.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ dẫn
đến sự hình thành huyết khối
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của huyết khối tĩnh mạch

Tăng đông máu:
ung thư, viêm, tăng
đông, thận hư, hóa
chất, nội tiết

HKTM

RLCN nội mạc: viêm,
tổn thương nội mạc,
xơ vữa, chấn thương,
hút thuốc

chống đông. Một huyết khối có thể hình thành trong bất kỳ tĩnh mạch, nhưng
nó được tìm thấy phổ biến nhất ở chi dưới. HKTMS chi trên nhiều khả năng ở
những bệnh nhân có một ống thông tĩnh mạch trung ương, đang trải qua điều
trị hóa chất, hoặc có một khối u ác tính.
Tất cả bệnh nhân được nhận vào đơn vị chăm sóc quan trọng (HSCC)
đều có các yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối và nên được điều trị dự phòng
thích hợp. Bệnh nhân HSCC thường xuyên có một số hoặc tất cả ba yếu tố
cho sự hình thành cục máu đông: ứ máu, thay đổi trong hệ thống đông máu và
những bất thường của thành mạch máu. Nằm một chỗ, hạn chế vận động, liệt
cơ, áp lực tại chỗ, tăng độ nhớt máu (ví dụ mất nước, đa hồng cầu, bệnh hồng
cầu hình liềm), tụt huyết áp, và các nguyên nhân gây lưu lượng tim thấp góp


21
phần ứ máu, đặc biệt là ở chi dưới. Hạn chế dòng chảy, ứ trệ kích hoạt hệ
thống đông máu, gắn kết với thành mạch bị tổn thương tạo thành một cục máu
đông. Ứ cũng làm giảm khả năng của gan lọc các yếu tố đông máu kích hoạt từ
dòng máu. Bệnh ác tính, hóa trị, chấn thương, mang thai, liệu pháp estrogen
miệng, nhiễm toan, nhiễm trùng huyết, phẫu thuật, gây mê, và bỏng kích hoạt
các yếu tố đông máu. Tổn thương cho thành tĩnh mạch là do chấn thương tại
chỗ, nhiễm toan, và nội độc tố của vi khuẩn. Chấn thương tại chỗ bởi các yếu
tố nội mạch, bỏng, phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật chỉnh hình.
1.3.1.1. Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch
Máu ứ trệ lại trong các xoang van tĩnh mạch sẽ tạo điều kiện thuận lợi
cho việc hình thành huyết khối, thường khởi phát là mặt trong các lá van. Lúc
đầu là sự kết tụ huyết khối fibrin – tiểu cầu, fibrin – bạch cầu gây hẹp và tắc
lòng mạch, sau đó huyết khối phát triển dần lên, đầu của huyết khối di động
trong lòng mạch và có thể đứt ra cùng dòng máu lên phổi gây tắc mạch phổi
hoặc bất kể trong hệ thống tuần hoàn gây thiếu máu, hoại tử tổ chức, sau đó
huyết khối tổ chức hóa và gắn chặt vào thành mạch. Sự ứ trệ tuần hoàn phụ

mạch máu [48], [49], [50].
b. Vai trò của tiêu fibrin
Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức được các tế bào nội mạc tổng hợp và
giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrin thành plasmine, chất này
phá hủy fibrin và chuyển nó thành các sản phẩm thoái hóa của fibrin.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ gây ra sự hình thành HKTM
Hình thành HKTMS là sự kết hợp của nhiều yếu tố, các yếu tố này có
thể tạm thời hoặc bền vững, cũng có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Những
yếu tố tạm thời là những yếu tố thúc đẩy (trigger) sự xuất hiện HKTM cấp


23
(chấn thương, phẫu thuật, điều trị hormone…), các yếu tố bền vững là những
yếu tố có tính chất kéo dài, làm tăng khả năng hình thành HKTM (ung thư,
hội chứng thận hư, hội chứng phospholipid). Có trường hợp bị HKTM không
tìm thấy yếu tố nguy cơ, gọi là HKTM vô căn. Theo tác giả Rosendaal FR và
cộng sự nghiên cứu 2119 trường hợp HKTMSCD có 57% có ít nhất 1 yếu tố
nguy cơ, 43% không có nguy cơ [49].
1.3.2.1. Yếu tố tuổi, giới, chủng tộc
a. Tuổi
Nguy cơ HKTMS thường tăng theo độ tuổi, một số nghiên cứu cho thấy
rằng tỷ lệ mắc lần đầu HKTMS tăng theo cấp số nhân với độ tuổi, từ một tỷ lệ
không đáng kể (5/100.000 mỗi năm) ở trẻ em, 15 tuổi với các giá trị trong
khoảng 450-600 mỗi 100.000 mỗi năm (0,5%/ năm) giữa các cá nhân trong 80
tuổi years. Tỷ lệ tăng sau khi 60,1 tuổi. Giữa các cá nhân từ 50 đến 59 tuổi,
Anderson và cộng sự quan sát thấy một tỷ lệ lần đầu cộng với HKTMS thường
xuyên của 62 trên 100.000 người, trong khi cho bệnh nhân trong phạm vi này
cùng tuổi, Silverstein và cộng sự quan sát thấy một tỷ lệ cao hơn nhiều 122 mỗi
100.000 phụ nữ và 147 trên 100.000 ở nam giới. trong nghiên cứu báo cáo của
Hansson và cộng sự, tỷ lệ quan sát là 132 trên 100.000 dân số độ tuổi 50-59,6

progestogen được sử dụng [58].
Một nghiên cứu dịch tễ trong 30 năm cho thấy tỉ lệ HKTMS có triệu
chứng ở phụ nữ da trắng mang thai và sau sinh là 0,200%. Điều này bao gồm
một tỷ lệ 0,095% trong và 0.511% sau khi có thai [59]. HKTMSCD là một
trong những nguyên nhân quan trọng là tăng tỷ lệ tử vong trong thời kỳ mang
thai. Những yếu tố làm tăng nguy cơ tắc mạch trong thời kỳ có thai bao gồm:
ứ trệ tuần hoàn do tĩnh mạch bị chén ép bởi tử cung, phản ứng nội mạch tại
chỗ, sự thay đổi hệ thống đông máu như tăng fibrinogen, các yếu tố II, VII,
VIII, X. Giảm các yếu tố tan máu: protein C, protein S và giảm hoạt động li
giải fibrin [60].
1.3.2.3. Béo phì và hút thuốc lá
Một nghiên cứu ngẫu nhiên 71.729 phụ nữ mang thai và sau sinh thấy
rằng: béo phì có liên quan với nguy cơ HKTMS tăng 2,4 - 5,3 lần và tăng


25
nguy cơ thêm 2,7 lần khi kết hợp với triglyceride máu cao. Nguy cơ hơn 14, 9
lần [95% CI: 1.5 - 4.9] thuyên tắc phổi so với chỉ 4.4 [95% CI: 1.6 - 11.9] lần
huyết khối tĩnh mạch sâu, điều đó chỉ ra rằng béo phì có liên quan đến cả hai
tăng nguy cơ HKTMS và kết quả trở nên tồi tệ sau HKTMS. Hút thuốc có
liên quan với tăng nguy cơ tổng thể 2,7 lần [61], [62].
1.3.2.4. Du lịch đường dài
Nghiên cứu cho thấy nguy cơ HKTMS du lịch được nhấn mạnh, nguy cơ
này tăng theo thời gian của chuyến bay. Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy
tỷ lệ mắc HKTMS (có triệu chứng và không có triệu chứng) sau chuyến bay
với thời gian trung bình 7,1 giờ là 3,72%. Nguy cơ này ít hơn 23,3 lần khi sử
dụng tất áp lực [63].
1.3.2.5. Phẫu thuật và chấn thương
Phẫu thuật và chấn thương, đặc biệt là ở chi dưới được coi là một yếu tố
nguy cơ cao cho sự phát triển HKTMS, là hậu quả của ứ máu và tổn thương