1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THÀNH NAM

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY
CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở
TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 972 01 07

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


2

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Suy hô hấp là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, xu hướng
tăng lên ở trẻ sơ sinh vào điều trị tại các đơn vị điều trị sơ sinh. Trẻ
đủ tháng tỷ lệ suy hô hấp cũng lên tới 7% số trẻ sinh ra. Nguyên
nhân: bệnh màng trong, hội chứng hít phân su, viêm phổi, tim bẩm

các cơ sở y tế lớn nhưng chưa thực sự được triển khai rộng rãi trên
toàn quốc do vậy mục tiêu triển khai chương trình hồi sức sau sinh là
rất cần thiết. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng, yếu tố tiên lượng kết
quả điều trị giúp quá trình điều trị hợp lý, kịp thời và cần thiết.
3. Những đóng góp của luận án
- Mô tả được một số nguyên nhân suy hô hấp sau sinh thường gặp và
các yếu tố nguy cơ của suy hô hấp sau sinh tại Khoa Nhi-Bệnh viện
Bạch mai
- Bước đầu đã đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp của trẻ sơ sinh tại
Khoa Nhi-Bệnh viện Bạch mai và một số yếu tố ảnh hưởng kết quả
điều trị suy hô hấp.
4. Bố cục của luận án
Luận án có 128 trang: Đặt vấn đề 2 trang; Tổng quan 30
trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang; Kết quả
nghiên cứu 30 trang; Bàn luận 36 trang; Kết luận 02 trang; Kiến nghị
01 trang. 150 tài liệu tham khảo với 32 tài liệu tiếng Việt và 118 tài
liệu tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.
1.1.1.

CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP SƠ SINH
Đặc điểm suy hô hấp sơ sinh


4

Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp, gây rối
loạn trong quá trình trao đổi khí, không đủ khả năng cung cấp oxy
dẫn đến thiếu oxy và không thải trừ carbonic gây tăng carbonic máu.


5

mang thai, đa thai, mổ đẻ …., phát hiện sớm sẽ có những biện pháp
theo dõi giảm nguy cơ suy hô hấp sau sinh.
Các bệnh lý của mẹ có trước khi mang thai có thể ảnh hưởng
đến suy hô hấp của con sau sinh: các bệnh nội khoa (Lupus, bệnh
thận, bệnh tim mạch, bệnh lý tuyến giáp….); các bệnh lý trong thời
gian mang thai: đái tháo đường thai kỳ, bất thường lượng nước ối,
cao huyết áp thai kỳ, không được chăm sóc trong thời gian mang
thai…); các yếu tố quanh cuộc đẻ: sản giật, tiền sản giật, hội chứng
HELLP, suy thai, mổ đẻ chưa chuyển dạ …
Các vấn đề của thai nhi cũng có thể tăng khả năng suy hô hấp:
suy thai, đẻ non, kém phát triển trong tử cung, hạ nhiệt độ …
1.1.4.

CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP SƠ SINH

1.1.4.1.
Triệu chứng lâm sàng
+ Dựa vào một hay nhiều triệu chứng: Thở nhanh > 60 lần/phút
hoặc thở chậm < 30 lần/phút; Co rút lồng ngực và hõm ức, di động
ngực bụng ngược chiều; Phập phồng cánh mũi; Thở rên hoặc ngừng
thở; Tím khi thở khí trời.
+ Đánh giá sự thích nghi của trẻ cuộc sống bên ngoài tử cung bằng
chỉ số Apgar lúc 1 phút, 5 phút: Nếu tổng điểm: ≤ 3: ngạt nặng; 4- 6
điểm: ngạt nhẹ và ≥ 7: bình thường.
1.1.4.2.

Dấu hiệu cận lâm sàng

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Trẻ sơ sinh sau sinh 0- 28 ngày tuổi có các tiêu chuẩn:
- Sinh tại Khoa Sản – Bệnh viện Bạch mai
- Điều trị bệnh nội khoa tại phòng sơ sinh Khoa Nhi – Bệnh viện
Bạch Mai:
+ Nhóm suy hô hấp: được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh: dựa
vào triệu chứng lâm sàng khó thở, suy hô hấp và/hoặc triệu chứng
cận lâm sàng suy hô hấp.
+ Những bệnh nhi có bệnh lý nội khoa khác không có dấu hiệu
lâm sàng suy hô hấp.
+ Nhóm suy hô hấp phải điều trị thở máy xâm nhập: có các triệu
chứng suy hô hấp; Giảm oxy máu rõ: Pa0 2 < 50mmHg khi đang thở
oxy > 60%; Tăng C02: PaC02 >-60mmHg và/hoặc pH < 7,2; Mặc dù
điều trị hỗ trợ hô hấp CPAP, HFNO, nSIMV nhưng tình trạng bệnh
nhi không cải thiện; trẻ rất non tháng < 28 tuần; Trẻ được hồi sức tích
cực và đặt nội khí quản từ phòng sinh chuyển xuống.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi không hoàn thành hết đợt điều trị, xin chuyển bệnh viện
khác vì một số lý do.


7

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Cho mục tiêu 1: phương pháp nghiên cứu mô tả, xác định tỷ lệ và
nguyên nhân suy hô hấp và phương pháp bệnh chứng: xác định
các yếu tố nguy cơ.
- Cho mục tiêu 2: phương pháp tiến cứu theo dõi dọc kết quả điều

nguy cơ
Các đánh giá nguyên nhân suy hô hấp
Bệnh nhi được xác định chẩn đoán suy hô hấp qua các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các thăm dò chức năng (Xquang,
siêu âm, cấy máu …) để xác định nguyên nhân suy hô hấp.
Các đánh giá yếu tố nguy cơ
+ Giới tính, tuổi thai, cân nặng lúc sinh và nguy cơ suy hô hấp
+ Vai trò hồi sức sơ sinh nguy cơ tại phòng đẻ
+ Cách thức sinh, ngạt và nguy cơ suy hô hấp
+ Bệnh lý mẹ, tuổi người mẹ, công việc và nguy cơ suy hô hấp
+ Hạ nhiệt độ và nguy cơ suy hô hấp
2.2.3.3. Phương pháp đánh giá điều trị
+ Kết quả điều trị thể hiện ở số bệnh nhi tử vong khi điều trị
+ Nguyên nhân tử vong thường gặp
+Đánh giá các thông tin, dấu hiệu bệnh nhi lúc nhập viện
o Tuổi thai, cân nặng
o Vai trò hồi sức sơ sinh nguy cơ, ngạt và kết quả điều trị
o Hạ nhiệt độ bệnh nhi lúc nhập viện và kết quả điều trị
+Thời gian thở máy và kết quả điều trị.
+Troponin T ; khí máu (pH, Pa02, PaC02); OI (chỉ số oxy hóa) và
VI (chỉ số thông khí) và kết quả điều trị
+Đánh giá vai trò siêu âm tim, siêu âm thóp, sử dụng kháng sinh
và thuốc vận mạch, surfactant và kết quả điều trị.


9

+Dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa và kết quả điều trị.
2.3.


Ngạt
Cơn khó thở nhanh thoáng qua
Viêm phổi
Còn ống động mạch

n
15
22
14
3
22

Tỷ lệ (%)
10,8%
15,8
10,1%
2,2%
15,8%


10

Tăng áp động mạch phổi
Tim bẩm sinh khác
Nhiễm trùng huyết
Xuất huyết não
Hạ đường huyết
Bệnh lý khác

5

SHH

Không SHH

(139 BN)

(278 BN)

n (%)

n (%)

Có (25BN) 13 (9,4)
12 (4,3)
Không
126 (90,6) 266 (95,7)
(392 BN)
NĐTN-TSG- Có (29BN) 20 (14,4)
9 (3,2)
Bệnh tim
mạch

OR
(95%CI)

p

2,287
0,041
(1,015-5,155)

(276 BN)

n (%)

n (%)

< 360C (76 BN)

55 (39,6)

21 (7,6)

7,951

 360C (339 BN)

84 (60,4)

255 (92,4)

(4,542-13,919)

Nhiệt độ

OR

p

95%CI


0,901(0,326-2,487); 0,84

Thai nguy cơ cao
(có/không)

4,101(2,665-6,31);
43,434; < 0,001

1,295(0,489-3,427); 0,603

Mổ đẻ chưa có
chuyển dạ
(có/không)

76,06(29,37-212,819);
149,215; < 0,001

73,688(24,359-222,917);

63,119;

OR
95% CI

13,217
(4,388-39,813)

p

< 0,001

Đẻ non < 32 tuần nguy cơ tử vong khi điều trị suy hô hấp là 13,217
(4,388-39,813) lần so với tuổi thai  32 tuần (p < 0,001).
Bảng 3.23. Phân tích mô hình logistic một số yếu tố ảnh hưởng kết
quả điều trị: đẻ non; cân nặng thấp; hạ nhiệt độ; ngạt nặng tại phút
thứ 5; hỗ trợ bóp bóng-Nội khí quản lúc nhập viện (n=139)
Yếu tố
OR; 95%CIOR;  2; p *
OR hiệu chỉnh; 95%CIOR; p **
(biến độc lập)
Ngạt nặng phút thứ 7,467 (2,132-26,149);
2,11 (0,475-9,365); 0,326
5 (có/không)
12,467; 0,003
Bóp bóng-nội khí 6,111 (2,265-16,489);
2,978 (0,915-9,691); 0,07
quản (có/không)
14,883; < 0,001
Đẻ non < 32 tuần
13,217 (4,388(có/không)

nguy cơ tử vong chúng tôi được kết quả: Diện tích dưới đường cong
là 0,865 và p < 0,001. Điểm cut off OI = 6,72 với độ nhạy 83,3%, độ
Giáhiệu
trị OI
đặc
84,4% có ý nghĩa tiên lượng tử vong khi điều trị thở máy.
20
18
16
14
129.68
10
85.56
6
4
2
0

18.84
14 .59
11.4 9
5.63

4.08

3.32

Tử vong
Khỏi-ra viện


- Nhóm bệnh lý tim mạch: có 15,8% chẩn đoán còn ống động mạch
(bảng 3.2). Dice (2007) thống kê tỷ lệ còn ống động mạch ở trẻ sau
sinh chiếm 5-10% bệnh tim bẩm sinh. Tăng áp động mạch phổi là


17

nguyên nhân thứ hai trong bệnh lý tim mạch 3,6% (bảng 3.2). Kết
quả này thấp hơn của Robin H. Steinhorn (2010) có khoảng 10%
bệnh nhi biến chứng tăng áp động mạch phổi trong bệnh lý suy hô
hấp ở trẻ sơ sinh và tăng áp động mạch phổi nặng xuất hiện khoảng
0,2% trẻ đủ tháng. Bệnh lý tăng áp động mạch phổi cũng là một trong
những bệnh lý nặng có thể xuất hiện tiên phát hoặc thứ phát sau các
bệnh lý ngạt, nhiễm trùng, tim bẩm sinh khác ….
- Các bệnh lý khác: nhiễm trùng huyết, xuất huyết não, hạ đường
huyết (bảng 3.2) cũng ghi nhận trong nghiên cứu. Các tác giả Hany
Aly (2004) và Reuter (2014) đều nhận định các bệnh lý khác gây suy
hô hấp ít gặp hơn là các bệnh lý nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa,
bệnh lý thần kinh tương tự như nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2. Yếu tố nguy cơ suy hô hấp
4.2.2.1. Đẻ non, cân nặng thấp, thai nhi nguy cơ
- Tuổi thai: Kết quả 139 bệnh nhi suy hô hấp tuổi thai

Bệnh lý của người mẹ và nguy cơ suy hô hấp

Bệnh lý của mẹ lúc chuyển dạ: tim mạch, nhiễm độc thai nghén-tiền
sản giật-hội chứng HELLP xuất hiện lúc chuyển dạ có liên quan với
nguy cơ suy hô hấp của bệnh nhi sau khi sinh với tương ứng
p=0,041; < 0,001 (bảng 3.15). Nguy cơ suy hô hấp tương ứng là
2,287; 5,023 lần. Các tác giả Susana Machado (2012), Aisha Lateef
and Michelle Petri (2012), Panagiotis Pateinakis (2014) đều có nhận


19

xét các bà mẹ mang bệnh lý Lupus, tổn thương thận cấp có thai rất dễ
bị các tai biến trong quá trình mang thai như tiền sản giật, hội chứng
HELLP, cao huyết áp và ảnh hưởng đến thai, con sau sinh là tình
trạng đẻ non, ngạt ….
4.2.2.4.

Hạ nhiệt độ và nguy cơ suy hô hấp

Kết quả của chúng tôi, tỷ lệ hạ nhiệt độ (< 36 0C) ở nhóm suy
hô hấp cao hơn hẳn so với nhóm không suy hô hấp với tỷ lệ tương
ứng là 36,9% và 7,6% (p < 0,001). Nguy cơ bệnh nhi bị suy hô hấp
sau sinh tăng lên 8 lần khi bệnh nhi có hạ nhiệt độ (bảng 3.15).
Nayeri (2005) nhận định biến chứng của hạ nhiệt độ là nguy cơ suy
hô hấp trong vòng 6h sau sinh. Hạ nhiệt độ cần được chú trọng, theo
dõi trong quá trình hồi sức sau sinh và trong những giờ tiếp theo.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
4.3.1. Kết quả điều trị suy hô hấp

chiếm 41,4% trong lứa tuổi và tăng lên đến 74,6% trong lứa tuổi thai
< 28 tuần. Tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương có thống kê số bệnh nhi
sơ sinh đẻ non tử vong là 46,29%. Chúng tôi phân tích mô hình đa
biến hồi quy logistic các yếu tố: ngạt nặng, bóp bóng-nội khí quản-đẻ
non < 32 tuần, cân nặng thấp < 1.500g và hạ nhiệt độ thì chỉ có duy
nhất đẻ non < 32 tuần là yếu tố nguy cơ tử vong thực sự khi phân tích
mô hình đa biến với OR=7,856(95%CI,1,288-47,909) với p =0,025
(bảng 3.23).
Nguy cơ tử vong tăng lên 8,426 (95%CI,2,979-23,83) lần khi
cân nặng trẻ lúc sinh < 1.500g (p < 0,001). Thống kê của Tăng Chí
Thượng (2010) bệnh nhi < 1.000g tỷ lệ tử vong là 31,8% so với
nhóm tương ứng, nhóm 1.000-1.499 g tỷ lệ tử vong trong nhóm là
11,3%. Tỷ lệ này thấp hơn so với của chúng tôi. Tỷ lệ của chúng tôi
gần tương tự của tác giả Vũ Thị Thu Nga (2017) chỉ tính riêng tử
vong cho nhóm thở máy: cân nặng < 1.000g tỷ lệ tử vong trong nhóm
lên tới 84,9%, cân nặng 1.000-1.499g tỷ lệ tử vong trong nhóm là
38,5%
Bệnh nhi còn tình trạng ngạt nặng lúc đánh giá Apgar tại thời
điểm 5 phút nguy cơ tử vong khi điều trị suy hô hấp là


21

OR=7,467(95%CI,2,132-26,149). Antonucci R. (2014) cho thấy vai
trò đánh giá điểm Apgar sau sinh liên quan đến tổn thương não thiếu
oxy ở những trẻ đẻ non, mẹ phải gây mê, nhiễm trùng, và cũng nhận
định ngạt trước sinh gây tổn thương thần kinh hoặc tử vong cao.Nhận
định của Oliveira T.G. và cộng sự (2012) trẻ càng nhẹ cân, điểm
Apgar càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao..
4.3.2.2. Chỉ số thông khí (VI), oxy hóa (OI) và kết quả điểu trị thở

Ancora (2007) chỉ ra mối liên quan giữa bất thường siêu âm
thóp và kết quả điều trị những trẻ sơ sinh nhiễm CMV biểu hiện trên
lâm sàng. Kết quả của chúng tôi tương tự nhận định của tác giả. Siêu
âm thóp bất thường có ảnh hưởng rõ đến kết quả bệnh nhi khi kết quả
siêu âm thóp bất thường thì nguy cơ tử vong gấp 14,4 lần.
4.3.2.4.

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa và kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 68 bệnh nhi thở máy
những bệnh nhi chưa được dinh dưỡng qua đường tiêu hóa trong 24
giờ đầu nhập viện dường như nguy cơ tử vong tăng lên với
OR=16,875(95%CI,3,211-88,683) (p
- Đẻ non < 32 tuần, nguy cơ tử vong tăng 7,856 (1,288-47,909) lần.


24

- Hạ nhiệt độ sau sinh là yếu tố nguy cơ tử vong khi điều trị suy hô
hấp gấp 3,756(1,405-10,04) lần so với nhóm không hạ nhiệt độ.
- Chỉ số oxy hóa (OI) với giá trị  6,72; chỉ số thông khí (VI) 
33,1 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ thất bại điều trị.
- Siêu âm thóp có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong khi kết quả
bất thường
- Dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm trong vòng < 24 giờ sau nhập
viện cải thiện kết quả điều trị.
KIẾN NGHỊ
- Tiến hành các nghiên cứu tìm hiểu thêm các nguyên nhân suy hô
hấp do các bệnh lý bẩm sinh, phải can thiệp ngoại khoa.
- Tiến hành thêm các nghiên cứu khác đánh giá nguy cơ của từng
bệnh lý sản phụ có khi mang thai để xác định bệnh lý ảnh hưởng
nhiều nhất đến nguy cơ suy hô hấp bệnh nhi sau sinh.
- Tiếp tục triển khai hiệu quả mô hình phối hợp Sản-Nhi trong hồi
sức sơ sinh sau đẻ.
- Nên có thông tin truyền thông về những thuận lợi, khó khăn, biến
chứng khi mổ đẻ chưa chuyển dạ cho công chúng


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.

Nguyễn Thành Nam, Cao Thị Bích Hảo, Đồng