Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y
đon ngọc giao
Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định
phẫu thuật v kết quả điều trị
u máu gan ở ngời lớn
Chuyên ngnh: ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 07 01 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học
H nội 2009
Công trình đợc hoàn thành tại: học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học:

Nam Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, Y học Việt Nam, 329,
tr. 241246.
3. Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2007), Chẩn đoán hình ảnh u
máu gan lớn trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, Y học Việt Nam,
336(1), tr. 1822.
4. Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2008), Điều trị phẫu thuật u
máu gan lớn tại bệnh viện Việt Đức, Gan Mật Việt Nam, 5, tr. 3843.
5. Đoàn Ngọc Giao, Đoàn Thanh Tùng, Phạm Kim Bình (2008), Đặc
điểm lâm sàng và mô bệnh học u máu gan lớn, Y học thực hành, 11,
tr. 65-68.

1
đặt vấn đề

U máu gan là tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của gan,
chiếm tỷ lệ từ 0,4% đến 20% trên siêu âm và mổ xác [194]. U máu gan là
lành tính và thờng tiến triển rất chậm, do đó việc chẩn đoán chính xác u
máu gan là rất cần thiết với mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của
gan để tránh cho bệnh nhân phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và
quyết định điều trị một cách thích hợp. Trên lâm sàng, chủ yếu gặp các u
máu gan nhỏ thờng không có triệu chứng và không phải điều trị. Một số u
máu gan lớn (đờng kính trên 4 cm [16]) có thể gây ra các triệu chứng hay
biến chứng [182] và đây là những trờng hợp cần phải xem xét chỉ định
phẫu thuật thận trọng. Các phơng pháp không phẫu thuật để điều trị u
máu gan lớn có triệu chứng đã đợc sử dụng nh nút mạch gan, tia xạ
vùng, điều trị steroid hệ thống hay interferon 2a đều cho kết quả hạn
chế. Cho đến nay phơng pháp điều trị u máu gan triệt để nhất vẫn là phẫu
thuật [170]. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật hay phơng pháp phẫu thuật
vẫn còn cha thống nhất. Nh vậy, vấn đề đợc đặt ra là: khi nào thì chỉ
định mổ và nên sử dụng phơng pháp phẫu thuật nào cho những trờng hợp


1.1. Cơ sở giải phẫu
1.2. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u máu gan
1.2.1. U máu thể hang của gan
Thờng gặp, u có đờng kính > 4 cm có thể gây triệu chứng, chủ yếu là
đau vùng gan, do u lớn gây căng bao gan, chèn ép hay tắc mạch Mô bệnh
học: khối ranh giới rõ, nâu đỏ, mềm, xốp lỗ rỗ, chứa máu, gồm các khoảng
mạch lớn, dạng hang, lót bởi 1 lớp nội mô dẹt.
1.2.2. U máu mao mạch của gan
Hiếm gặp, thờng nhỏ, ít có ý nghĩa lâm sàng. Mô bệnh học: u tơng
đối đặc; ranh giới rõ, không có vỏ, gồm các búi mao mạch nhỏ, thành
mỏng.
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán u máu gan
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
. Siêu âm: độ nhạy và đặc hiệu không cao, nhất là u máu lớn.
. Chụp cắt lớp vi tính 3 thì chẩn đoán u máu gan là phơng pháp đợc lựa
chọn cho độ nhạy 75-90%.
. Cộng hởng từ: độ chính xác cao hơn, nhng giá thành cao.
. Chụp động mạch gan và xạ hình ít sử dụng.
1.3.2. Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan
ít sử dụng, là phơng pháp xâm hại, giá trị không cao và có nguy cơ
biến chứng mặc dù thấp.
1.4. Các phơng pháp điều trị u máu gan
1.4.1. Điểm lại các mốc lịch sử phát triển điều trị u máu gan
Trên thế giới
:
- Năm 1892, Hanks sử dụng dòng điện một chiều với điện cực đặt dới sờn
để điều trị u máu gan lớn. Khối u đợc thông báo là có giảm kích thớc.
3
- 3/1897, Keen thông báo cắt bỏ thành công u máu gan lớn đầu tiên bằng

Trong nớc:
- Tôn Thất Tùng thông báo chỉ có 3 trờng hợp cắt bỏ u máu gan trong số
941 phẫu thuật cắt bỏ gan từ 1/1960 đến 2/1982.
- Lê Lộc [6] thông báo cắt bỏ u máu gan lớn cho 12 trờng hợp với tỷ lệ
biến chứng 8,3%, không có tử vong.
4
- Đỗ Tuấn Anh [2] thông báo 22 trờng hợp cắt bỏ gan qua nội soi ổ
bụng đầu tiên, trong đó có 10 trờng hợp (45%) u máu gan lớn với tỷ lệ
hbiến chứng 9,1% và không có tử vong.
1.4.2. Điều trị u máu gan
Chỉ định điều trị
: hầu hết u máu gan không cần điều trị, chỉ có 15% số
u máu gan lớn có triệu chứng hay biến chứng cần cân nhắc chỉ định
điều trị.
Phẫu thuật điều trị u máu gan:
- Phẫu thuật cắt bỏ: là phơng pháp hiệu quả và triệt để nhất, gồm cắt gan
theo giải phẫu và bóc u; chỉ định dựa vào số lợng và vị trí u.
- Thắt động mạch gan: đơn giản nhng hiệu quả không rõ ràng.
- Ghép gan: chỉ định khi các phơng pháp điều trị khác không hiệu quả,
phần gan còn lại không đảm bảo chức năng.
Các phơng pháp điều trị không phẫu thuật:

- Phá u máu gan bằng sóng cao tần: an toàn, hiệu quả và xâm hại tối
thiểu; có thể làm qua da, nội soi ổ bụng hay mổ mở.
- Nút mạch gan: chỉ định khi không cắt đợc u, u nhiều khối hay không
chịu đợc mê toàn thân. Là phơng pháp xâm hại nhng kết quả hạn
chế.
- Xạ trị: hiệu quả thấp, nhiều biến chứng.
- Điều trị thuốc: corticoid và interferon- cơ chế và hiệu quả không rõ ràng.


/2
= 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
giá trị tơng đối so với p, chọn = 0,4.
P là tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật điều trị u máu gan.
Chúng tôi sử dụng kết quả nghiên cứu của Lerner (2004), P = 0,27.
Thay số vào đợc cỡ mẫu thiểu cần có là 65 bệnh nhân.
2.2.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u máu gan

- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, yếu tố liên quan đến sự phát triển u, biểu
hiện lâm sàng, cận lâm sàng, nguy cơ phẫu thuật (ASA).
- Siêu âm:
. Nghiên cứu hình ảnh u: Xác định vị trí, kích thớc, số lợng u; đặc
điểm hình ảnh u. Siêu âm Doppler: tín hiệu mạch trong u.
. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Nguyễn Phớc Bảo Quân (2002): khối giới
hạn rõ, số lợng một hoặc nhiều khối, tăng âm mạnh so với nhu mô
gan xung quanh, đồng nhất hoặc không đồng nhất. Siêu âm Doppler
màu không có tín hiệu mạch trong u.
- Chụp cắt lớp vi tính:
. Nghiên cứu hình ảnh u trớc và sau tiêm thuốc cản quang.
Trớc tiêm thuốc cản quang: tỷ trọng, vị trí, số lợng, kích thớc, hình
dạng, ranh giới, tính chất u.
Sau tiêm thuốc cản quang: nghiên cứu hình ảnh u qua 3 thì, thì động
mạch gan (20-30 giây), thì tĩnh mạch cửa (60-70 giây), thì muộn (sau
3 phút).
. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Ashida (1987): (1) Khối tỷ trọng thấp
trớc tiêm thuốc cản quang, (2) Tăng tỷ trọng sớm ngoại vi sau tiêm,
(3) Ngấm thuốc hớng tâm, (4) Thì muộn ngấm thuốc hoàn toàn sau 3
phút, (5) Ngấm đầy thuốc đồng tỷ trọng có hoặc không có vùng
khuyết không ngấm thuốc trong khối. Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm (4)


Thời gian mổ, lợng máu mất - truyền trong mổ, tai biến trong mổ.
Đánh giá kết quả sau mổ u máu gan

- Kết quả gần: biến chứng, tử vong sau mổ.
- Phân loại kết quả gần: dựa vào cải thiện lâm sàng, tai biến, biến chứng.
- Kết quả xa: theo 2 tiêu chí, đánh giá sự thay đổi tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân sau mổ so với trớc mổ, siêu âm gan mật phát hiện tái phát u,
theo dõi diễn biến của u máu cha đợc cắt bỏ.
2.2.4. Phơng pháp thống kê toán học
Thu thập số liệu và xử lý theo SPSS 15.0.

Chơng 3: kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung
Từ 3/2001 đến 7/2008, có 66 trờng hợp u máu gan lớn đợc mổ cắt gan
theo giải phẫu và bóc u. Tuổi trung bình: 48,1 (32-73 tuổi), độ tuổi
thờng gặp là 40-59 tuổi (78,9%). Giới: có 7 nam (10,6%) và 59 nữ
(89,4%), tỷ lệ nữ/nam: 8,4/1.
7
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Thời gian từ khi phát hiện u máu gan đến khi phẫu thuật trung bình: 9,8
tháng.
Bảng 3.2. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ %
Đau vùng gan 66/66 100
Gầy sút 15/66 22,7
Đầy bụng khó tiêu 13/66 19,7
Mệt mỏi 3/66 4,5

3 Tăng tỷ trọng/gan nhiễm mỡ 2/65 3,1
4 Vôi hóa 3/65 4,6
Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh u máu gan sau tiêm thuốc đối quang
STT Thì Đặc điểm hình ảnh Tần xuất Tỷ lệ %
Ngấm thuốc dạng nốt ngoại vi 59/65 90,8
Ngấm thuốc hình viền ngoại vi 2/65 3,1
Ngấm chậm, không rõ 3/65 4,6
1
Động
mạch
Không ngấm thuốc 1/65 1,5
Ngấm thuốc hớng tâm 61/65 93,9
Không rõ 3/65 4,6
2
Tĩnh
mạch
cửa
Không ngấm thuốc 1/65 1,5
Ngấm thuốc hoàn toàn 34/65 52,3
Ngấm thuốc không hoàn toàn 30/65 46,2
Không ngấm thuốc 1/65 1,5
Tăng tỷ trọng 8/64 12,5
3 Muộn
Đậm độ so với
nhu mô gan
Đồng tỷ trọng 56/64 87,5
3.3.3. Chụp cộng hởng từ
- Trên T1WI: giảm tín hiệu không đều, ranh giới rõ.
- Trên T2WI: tăng tín hiệu mạnh không đều.
- Sau tiêm thuốc đối quang từ: khối ngấm thuốc mạnh dạng nốt ngoại vi

Gan trái

HPT III
1/66 1,5
HPT VI 1/66 1,5
HPT VII 7/66 10,6
HPT VIII 2/66 3,0
HPT V + VI 1/66 1,5
HPT VII + VIII 1/66 1,5
HPT V + VI + VII 1/66 1,5
HPT VI + VII + VIII 1/66 1,5
PTS 8/66 12,1
Gan phải 15/66 22,7
HPT VIII
1/66 1,5
PTS
1/66 1,5
Gan phải

Gan phải
1/66 1,5
Thùy phải Thùy phải 1/66 1,5
PTT + HPT IV PTT + HPT IV 1/66 1,5
HPT IV + V HPT IV + V 2/66 3,0
Vị trí bóc u.
3.4.2. Hình ảnh đại thể
Đặc điểm chung của tất cả các khối u là xốp, màu đỏ thẫm, chứa dịch
máu. Các khối u đều có ranh giới tơng đối rõ với nhu mô gan lành. Trên
lát cắt có những hang hốc và xơ hóa từng phần.
10

Cắt gan theo
giải phẫu
Nghi ngờ ác tính 5/66 7,6
2 Bóc u
U có vỏ xơ rõ, một khối, lồi
trên bề mặt gan
4/66 6,1

11
3.6. Điều trị phẫu thuật u máu gan
3.6.1. Phơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.14. Phơng pháp phẫu thuật và phạm vi cắt bỏ
STT Phơng pháp phẫu thuật Tần xuất Tỷ lệ %
Mổ mở 16/66 24,3
Cắt gan lớn
Nội soi 0 0
Mổ mở 41/66 62,1
1
Cắt gan
theo giải
phẫu
Cắt gan
nhỏ
Nội soi 5/66 7,6
Mổ mở 3/66 4,5
3 Bóc u
Nội soi 1/66 1,5
3.6.2. Phơng pháp cắt gan
Hai phơng pháp cắt gan đợc áp dụng là:
- Cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng: 56 trờng hợp (90,3%).

Tổng (%)
Tụ dịch mỏm cắt 6 (9,8) 1 (25) 7 (10,8)
Tràn dịch khoang màng phổi 4 (6,6) 0 (0) 4 (6,2)
Nhiễm trùng vết mổ 1 (1,6) 0 (0) 1 (1,5)
Không có 50 (82,0) 3 (75) 53 (81,5)
Tổng 61 (100) 4 (100) 65 (100)
3.7.2. Thời gian nằm viện sau mổ
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 10,4 ngày (5 26 ngày)
3.7.3. Đánh giá kết quả gần
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả điều trị
STT Kết quả Tần xuất Tỷ lệ %
1 Tốt 52/66 78,8
2 Trung bình 13/66 19,7
3 Xấu 1/66 1,5
3.7.4. Kết quả xa
Theo dõi bệnh nhân trung bình 41,1 tháng (3-88 tháng). 63 trờng hợp
(97%) không còn biểu hiện các triệu chứng sau mổ. Các bệnh nhân này
đều trở lại sinh hoạt và lao động bình thờng. 2 trờng hợp còn thỉnh
thoảng biểu hiện đau bụng dới sờn phải âm ỉ, mức độ nhẹ, không phải
điều trị giảm đau và không ảnh hởng đến khả năng sinh hoạt và lao động
của bệnh nhân.
- 4 bệnh nhân để lại u máu nhỏ sau cắt gan theo dõi từ 32 tháng đến 67
tháng không thấy thay đổi kích thớc có ý nghĩa ở 3 BN. Chỉ có 1 BN tăng
đờng kính u từ 1,1 cm đến 2,2 cm sau mổ 45 tháng.
- 3 bệnh nhân (4,5%) xuất hiện khối u máu gan mới vùng diện cắt gan,
các trờng hợp này đều không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
13
Chơng 4: bn luận

4.1. Đặc điểm chung

4.3.1. Siêu âm chẩn đoán u máu gan
Siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn đoán những u máu nhỏ với hình ảnh tổn
thơng tăng âm đồng nhất, ranh giới rõ. Tuy nhiên, với một số u máu gan,
nhất là u lớn, có thể cho hình ảnh hỗn hợp âm hay giảm âm so với nhu mô
14
gan giống nh các khối u gan ác tính nguyên phát hay di căn gan. Trong
những trờng hợp này siêu âm không thể cho chẩn đoán chính xác.
Trong nhóm đối tợng nghiên cứu của chúng tôi siêu âm chẩn đoán xác
định 43/66 trờng hợp, cho độ nhạy 69,2%. Kết quả này của chúng tôi
cũng nằm trong khoảng giá trị đợc thông báo trong y văn. Theo các
nghiên cứu trớc, siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% đến
75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [56], nh vậy trong một số trờng
hợp nó vẫn không cho phép chẩn đoán xác định. Ngoài ra, cả siêu âm
Doppler màu và năng lợng cũng không làm tăng khả năng chẩn đoán
chính xác u máu gan [26].
Siêu âm Doppler màu cho 11 trờng hợp chúng tôi không thấy có tín
hiệu mạch trong u. Nhìn chung, sử dụng Doppler màu hay Doppler năng
lợng trong chẩn đoán u máu gan có giá trị hạn chế, do dòng máu chảy
trong u quá chậm để có thể phát hiện đợc. Do vậy, siêu âm Doppler
thờng không đợc sử dụng để chẩn đoán u máu gan [102].
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u máu gan
Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc 3 thì là phơng pháp thờng đợc lựa chọn để
chẩn đoán u máu gan [171]. Đặc tính huyết động của thuốc cản quang chính là
chìa khóa để chẩn đoán u máu gan và phân biệt với các u khác của gan.
- Trớc tiêm thuốc cản quang:

U máu gan là loại u giàu mạch máu chứa lợng dịch trong u tơng đối
cao nên có hình ảnh tỷ trọng thấp hơn hơn so với nhu mô gan lành, trừ gan
nhiễm mỡ [147]. Hầu hết các trờng hợp (96,9%) trong 65 bệnh nhân đợc
chẩn đoán bằng cắt lớp vi tính trớc mổ của chúng tôi đều cho hình ảnh

(hình 4.4).
Đánh giá hình ảnh ngấm thuốc thì muộn trong khoảng thời gian từ 5
phút đến không quá 25 phút thấy 52,3% các trờng hợp ngấm đầy thuốc
hoàn toàn khối và 46,2% ngấm thuốc đầy không hoàn toàn bởi vì vùng tỷ
trọng thấp trong u vẫn không ngấm thuốc.
Tính chất ngấm thuốc đặc biệt này ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn cho
phép phân biệt với ung th tế bào gan hay các khối u ác tính giàu mạch
máu khác của gan. Do có tăng sinh động mạch nuôi u ác tính, nên ở các
tổn thơng này sẽ thấy giảm tỷ trọng nhanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì
muộn [171].
Hình ảnh cắt lớp của u máu gan rất thay đổi tùy thuộc vào kích thớc u,
các thành phần cấu trúc u và thời điểm chụp [194]. Ashida [20] đa ra 5 tiêu
chuẩn chẩn đoán: (1) khối tỷ trọng thấp trớc tiêm thuốc, (2) ngấm thuốc
sớm ngoại vi sau tiêm, (3) ngấm thuốc dần hớng tâm, (4) thì muộn ít nhất
trên 3 phút trớc khi ngấm hoàn toàn và (5) ngấm đầy thuốc đồng tỷ trọng
có hoặc không có vùng không ngấm thuốc trung tâm u. Tiêu chuẩn chẩn
đoán u máu gan gồm (4) và (5) cộng với ít nhất 2 trong 3 hình ảnh còn lại.
Theo tiêu chuẩn này, chúng tôi có 90,8% số trờng hợp đợc chẩn đoán
bằng cắt lớp vi tính.
4.3.3. Chẩn đoán u máu gan bằng hình ảnh cộng hởng từ
Chúng tôi chỉ sử dụng chụp cộng hởng từ cho 2 trờng hợp, một
trờng hợp khối u quá lớn khó xác định nguồn gốc và một trờng hợp chẩn
16
đoán không rõ. Cả hai trờng hợp này đều có hình ảnh cộng hởng từ khá
điển hình. Trên T1-WI, u máu gan có hình ảnh khối giảm tín hiệu không
đồng nhất, ranh giới rõ và có dạng thùy. Trên T2-WI, khối tăng tín hiệu
mạnh, dạng thùy. Sau tiêm thuốc đối quang từ trên T1-WI, khối ngấm
thuốc sớm dạng nốt ngoại vi, hớng tâm và đầy thuốc ở thì muộn, tơng tự
cắt lớp vi tính.
Cộng hởng từ cho phép phân biệt chính xác u máu gan với các tổn

không thấy hiệu quả. Các bệnh nhân đợc loại trừ các bệnh lý gây triệu
chứng khác nh các bệnh lý đờng mật, viêm loét dạ dày tá tràng bằng siêu
âm, cắt lớp vi tính và nội soi đờng tiêu hóa.
Vì đau là một cảm giác chủ quan của ngời bệnh và nó phụ thuộc vào
ngỡng chịu đựng của từng bệnh nhân cụ thể. Nh vậy, vấn đề đặt ra là:
đau có phải là chỉ định điều trị phẫu thuật hợp lý cho các u máu gan lớn?
Mặc dù đánh giá triệu chứng trên cảm giác chủ quan của bệnh nhân và
có thể có giả thiết cho rằng do các bệnh nhân thờng có xu hớng hài lòng
sau khi cắt bỏ đợc khối u, nhng trong nhiều nhóm u máu gan lớn đợc
phẫu thuật, kết quả cho thấy 88%100% số bệnh nhân hết các triệu chứng
sau mổ[136].
Chúng tôi ghi nhận 97% số bệnh nhân sau mổ không còn triệu chứng,
chỉ có 2 bệnh nhân thỉnh thoảng còn cảm giác nặng tức vùng gan, nhng
mức độ nhẹ hơn nhiều so với trớc mổ.
Chỉ định phẫu thuật vì u máu gan phát triển:
Chúng tôi có 8 trờng hợp phát hiện u máu gan từ trớc, trong quá trình
theo dõi từ 1 đến 12 năm kích thớc tăng trung bình 4,8 cm. Đồng thời xuất
hiện đau dới sờn phải tăng dần. Thậm trí một trờng hợp sau mổ thắt
động mạch gan 11 năm không kết quả, khối u vẫn to dần với đờng kính
lớn lên đến 45 cm gây hạn chế sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân.
Nhìn chung, tỷ lệ u máu phát triển chiếm khoảng 2,9% đến 5% các
trờng hợp theo dõi [165]. Khi u phát triển có thể nghi ngờ khả năng ác tính.
Theo chúng tôi khi u máu gan phát triển, đặc biệt với những u kích
thớc quá lớn sẽ gây ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày của bệnh
nhân và nguy cơ vỡ tự nhiên hay do chấn thơng. Mặt khác, với những
trờng hợp này sự phát triển của khối u là không thể kiểm soát đ
ợc và khối
u càng lớn thì phẫu thuật sẽ càng khó khăn, nhiều nguy cơ. Nh vậy, trong
trờng hợp này khái niệm lành tính chỉ là tơng đối và nên chỉ định phẫu
thuật sớm.

Kích thớc u có phải là một chỉ định phẫu thuật của u máu gan?
Một số tác giả cho rằng với những u máu gan có đờng kính trên 10 cm
có thể có nguy cơ chảy máu trong u, phát triển nhanh hay vỡ u cao hơn và
đôi khi chỉ định cắt dự phòng cho những trờng hợp này. Tuy nhiên, hai
tr
ờng hợp u máu gan phát triển nhanh của Pietrabissa lại đều nhỏ hơn 10
cm đờng kính. Hơn nữa, tác giả này cũng chỉ thấy có tăng kích thớc
không đáng kể sau một thời gian theo dõi trên siêu âm ở những u có đờng
kính từ 4 cm đến 7,9 cm. Nh vậy, kích thớc của u là một yếu tố tiên
lợng ít có giá trị về diễn biến của u máu lớn và không phải là một chỉ định
phẫu thuật tuyệt đối.
Cũng nh nhiều tác giả khác, chúng tôi không cho rằng kích thớc của
u là một chỉ định phẫu thuật, mà hầu hết đều chỉ định vì những hậu quả của
khối u nh u máu có triệu chứng hay biến chứng [113].
19
Theo chúng tôi, thái độ xử trí đối với u máu gan có thể đợc tóm tắt
theo sơ đồ sau:
4.4.2. Chỉ định phơng pháp phẫu thuật
Bốn phơng pháp phẫu thuật điều trị u máu gan là: cắt gan theo giải
phẫu, bóc u, thắt động mạch gan và ghép gan. Hai phơng pháp hay đợc
thực hiện nhất là cắt gan và bóc u.
Trớc đây hầu hết đều là các thông báo kết quả phẫu thuật cắt gan
thành công điều trị u máu gan lớn. Cho đến năm 1988, phơng pháp bóc u
đợc Alper mô tả lần đầu tiên dựa trên sự quan sát đại thể khối u máu có
ranh giới rõ với nhu mô gan lành xung quanh [109]. Sau mốc thời gian này,
rất nhiều nghiên cứu về điều trị phẫu thuật u máu gan lớn xoay quanh câu
hỏi: Cắt gan theo giải phẫu hay bóc u?.

xơ hay nếu có thì cũng rất mỏng, trừ một trờng hợp u máu hoại tử thoái
hóa dạng nang hình thành một vỏ xơ tơng đối dày và rõ ràng. Trờng hợp
này cho phép bóc u an toàn mặc dù kích thớc u rất lớn (đờng kính 30
cm). Trong quá trình phẫu tích mặt phân giới giữa u máu và nhu mô gan
xung quanh chúng tôi chỉ thấy các mạch máu nhỏ rải rác rất dễ cầm máu.
Trái lại, các trờng hợp u nằm trong nhu mô gan thì không thể tìm đợc vỏ
của u để có thể bóc u. Đặc biệt khi u nằm gần các mạch máu lớn nh
cuống cửa hay tĩnh mạch gan rất dễ gây tổn thơng các mạch này trong khi
bóc u.
Chúng tôi chủ yếu chỉ định cắt gan theo giải phẫu cho các trờng hợp u
có nhiều khối (30,3%), u có kích thớc lớn chiếm gần toàn bộ hạ phân
thùy, phân thùy hay nửa gan (47%), u nằm sâu trong nhu mô gan (9,1%) và
nghi ngờ ác tính (7,6%). Trên thực tế, khi khối u lớn chiếm gần toàn bộ thể
tích của một phần gan đợc giới hạn theo các khe rãnh giải phẫu thì cắt
gan cũng có thể đợc coi là tơng đơng với bóc u, bởi vì phần nhu mô gan
xung quanh u bị cắt bỏ là không đáng kể. Hơn nữa, trong những trờng
hợp này nếu cố bóc u để lại phần nhu mô gan quá mỏng là không thể và
không có ý nghĩa.
So sánh kết quả của cắt gan theo giải phẫu và bóc u máu gan:
Nghiên cứu so sánh đầu tiên của hai phơng pháp này là của Kuo, tác
giả thấy lợng máu mất và biến chứng thấp hơn trong nhóm bóc u (TDT
[109]). Mặc dù vậy, số lợng máu phải truyền trong nhóm bóc u không
phải là nhỏ, 500 ml trong thông báo của Kuo và 650 ml trong thông báo của
Alper. Ngợc lại, trong cắt gan theo giải phẫu thì chỉ dới 5% số bệnh nhân
cần truyền máu [30]. Lerner [109] so sánh 27 trờng hợp bóc u và 25
trờng hợp cắt gan theo giải phẫu điều trị u máu gan. Kết quả cho thấy tỷ
lệ biến chứng của nhóm bóc u thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm cắt gan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 15 trờng hợp (22,7%) cần
truyền máu trong mổ với khối lợng trung bình 262,1 ml.
21

ợc các vách
liên kết xơ mỏng ngăn cách. Trong đó có một trờng hợp dạng u máu bạch
mạch thể hang, đây là tổn thơng hiếm gặp do kết hợp với các xoang bạch
mạch thể hang.
4.5.2. Phơng pháp cắt gan
Trong 62 trờng hợp cắt gan theo giải phẫu, chủ yếu chúng tôi cắt gan
theo phơng pháp Tôn Thất Tùng (90,3%). Trên nguyên lý kiểm soát các
22
cuống mạch và đờng mật trong nhu mô gan, cắt gan theo phơng pháp
Tôn Thất Tùng tránh đợc các bất thờng giải phẫu và có u điểm trong
các trờng hợp cắt gan nhỏ [15]. Đây là một kỹ thuật thích hợp cho phần
lớn các u máu gan khu trú ở mức hạ phân thùy hay phân thùy. Bởi vì u máu
gan là lành tính nên phần gan lành bị cắt bỏ phải là tối thiểu.
Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị u máu gan:
Cắt u máu gan qua nội soi ổ bụng gần đây đã đợc thông báo. Những
tiến bộ về công nghệ trong những năm gần đây đã cho phép thực hiện cắt
gan qua soi ổ bụng thờng quy an toàn và hiệu quả.
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi 6 trờng hợp, trong đó cắt gan 5
trờng hợp và bóc u một trờng hợp. Trong 5 trờng hợp cắt gan nội soi thì
tất cả đều là cắt gan nhỏ.
Descottes 2003 [50] thông báo 87 trờng hợp cắt gan nội soi, trong đó u
máu gan chiếm 13%, tỷ lệ biến chứng 5% và tử vong 0%. Tác giả kết luận
rằng cắt gan nội soi có thể thực hiện an toàn với các khối u ở phần trớc và
phân thùy bên trái gan.
Đây là phơng pháp mới nhằm mang lại những u điểm của phẫu thuật
nội soi cho bệnh nhân u máu gan. Với các kết quả ban đầu này, chúng tôi
cho rằng cắt gan nội soi hay trợ giúp nội soi là an toàn, hiệu quả và đợc
chỉ định cho các u lành tính của gan, nhất là u máu gan.
4.5.3. Tai biến và biến chứng sau mổ
- Tai biến và tử vong trong mổ: một trờng hợp tử vong trong mổ cắt