BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO
DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh ­ Năm 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO
DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 3 01 30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 4
1.1. Thuật ngữ và đònh nghóa ..................................................................... 4
1.2. Tóm tắt về giải phẫu ứng dụng trong PTNS mũi xoang .................... 6
1.3. Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi ........... 8
1.4. Điều trò VMXMT có pôlýp mũi và phẫu thuật nội soi mũi xoang ... 30
1.5. Về hiệu quả của PTNS mũi xoang trong điều trò viêm mũi xoang
mạn có pôlýp mũi ............................................................................. 38
1.6. Nghiên cứu về VMXMT pôlýp mũi có nhiễm vi nấm và đơn bào
dạng amíp ở nước ta .......................................................................... 43
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 45
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 45
2.2. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu .................................................. 45
2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 47
2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ................................................... 51


2.5. Thu thập và phân tích dữ liệu ........................................................... 61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 63
3.1. Các đặc điểm chung của BN bò VMXMT có pôlýp mũi .................. 63
3.2. Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm nấm ....................... 67
3.3. Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm amíp ...................... 79
3.4. Kết quả của PTNS trong điều trò VMXMT có pôlýp mũi ................ 95
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................108
4.1. Các đặc điểm chung của các BN bò VMXMT có pôlýp mũi.......... 108
4.2. Nhiễm nấm trong VMXMT có pôlýp mũi ...................................... 109
4.3. Nhiễm amíp trong VMXMT có pôlýp mũi ..................................... 119
4.4. Về hiệu quả của PTNS trong điều trò VMXMT có pôlýp mũi ....... 129
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.

Cận lâm sàng.

 GPH

Giải phẫu học.

 DNA

Deoxynucleic acid.

 ĐM

Động mạch.

 ECP

Eosinophil cationic protein.

 ESS

Endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi xoang).

 FESS

Functional endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi
xoang chức năng).

 GPBL

Giải phẫu bệnh lý.

 PCD syndrome

Primary ciliary dyskinesia syndrome (hội chứng rối
loạn vận động lông chuyển nguyên phát).

 PCR:

Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase).

 PTNS(XCN)

Phẫu thuật nội soi (xoang chức năng).

 PTNSXTĐ

Phẫu thuật nội soi xoang triệt để.

 Prick skin test

Thử nghiệm da Prick.

 PT

Phẫu thuật.

 RAST

Radioallergosorbent test.

 RESS

Viêm xoang (mạn tính).

 VXNDƯ

Viêm xoang nấm dò ứng.

 VXNLR(CT)

Viêm xoang nấm lan rộng (cấp tính).

 XN

Xét nghiệm.


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13

Acanthamoeba rhysodes trong mô tế bào
Tổn thương não do amíp
Ống soi bàng quang được cải tiến để dùng soi xoang hàm
Ống soi hiện đại của Karl Storz
Bộ dụng cụ tự chế lấy mẫu thử vi sinh
Ống hút dòch trong xoang tự chế để thử vi sinh
Bộ nội soi nguồn sáng Xenon của hãng Wolf
Bộ vi tính xử lý dữ liệu
Nấm Candida trong hộp cấy và sợi nấm
Nấm Aspergillus trong hộp cấy và sợi nấm
Nấm Penicillinum trong hộp cấy và sợi nấm
Lắng đọng calci trong xoang hàm của BN Khun D.N 31
tuổi bò nhiễm Aspergillus
3.27 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Lâm Phước H. 36 tuổi
3.28 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Bùi Minh Thiên V. 23 t

TRANG
6
7
13
18
21
21
22
22
25
26
27
27
28

3.42
3.43
3.44
3.45
3.46
3.47
3.48
3.49
3.50
3.51
3.52
3.53

Giải phẫu bệnh pôlýp mũi của BN Khun DN. 31 tuổi
GPB niêm mạc, pôlýp mũi của BN Bùi Minh Thiên V. 23t
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Tạ Văn T. 33 tuổi
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Nguyễn Văn C. 47 tuổi
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Ngô Thế P. 32 tuổi
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Châu Hồng H. 29 tuổi
Hình giãn rộng tháp mũi của BN Nguyễn Anh T. 16 tuổi
Giải phẫu bệnh pôlýp mũi của BN Trần Văn Đ. 41 tuổi
GPB niêm mạc xoang, pôlýp mũi của BN Tạ Văn T. 33t
Giải phẫu bệnh niêm mạc xoang và pôlýp mũi của BN
Trần Long P. 37 tuổi
GPB niêm mạc xoang của BN Châu Hồng H. 29 tuổi
Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Chu Ánh L. 32 tuổi
Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Chu nh L. 32 tuổi
Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Ngô Thế P. 32 tuổi
CT scan xoang trước mổ của BN Nguyễn Trung C. 28 tuổi
CT scan xoang trước mổ của BN Nguyễn Trung C. 28 tuổi

99
100
104
104
105
105
106
107
107


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
TÊN BẢNG
TRANG
1.1 Đánh giá kết quả sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo các
39
triệu chứng chính
1.2 Đánh giá kết quả sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo các
40
triệu chứng phụ
1.3 Đánh giá mức độ khỏi bệnh của VXMT theo dấu hiệu
41
khám nội soi
1.4 Hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trò VXMT
42
2.5 Bảng điểm đánh giá kết quả mổ
61
3.6 Sự phân bố theo giới của 62 Bn VMXMT có pôlýp mũi
63

3.20 Những tổn thương GPB của niêm mạc xoang
76
3.21 Những tổn thương GPB của pôlýp mũi
76
3.22 Các loại thuốc dùng sau mổ
78


3.23 Số ca nhiễm đơn bào dạng amíp trong VMXMT có pôlýp
mũi
3.24 Sự phân bố theo giới của số ca VMXMT pôlýp mũi có
nhiễm đơn bào dạng amíp
3.25 Sự phân bố 62 ca VMXMT có pôlýp mũi theo nơi cư trú
3.26 Sự phân bố 39 ca VMXMT có pôlýp mũi nhiễm đơn bào
dạng amíp theo nơi cư trú
3.27 Tỉ lệ nhiễm đơn bào dạng amíp VMXMT pôlýp mũi theo
nơi cư trú
3.28 Vò trí pôlýp của các ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng amíp.
3.29 Phân độ pôlýp của 62 ca VMXMT có pôlýp mũi
3.30 Phân độ pôlýp của 39 ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng
amíp
3.31 Tỉ lệ VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp tùy
theo độ pôlýp
3.32 Triệu chứng LS của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào
dạng amíp
3.33 Triệu chứng của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào
dạng amíp trên phim CT scan
3.34 Những tổn thương vi thể ở niêm mạc xoang
3.35 Những tổn thương vi thể của pôlýp mũi
3.36 Thay đổi của globulin miễn dòch trong VMXMT pôlýp mũi

101
101
102


3.45 Kết quả điều trò của PTNSXTĐ để sau mổ 1 năm
3.46 Biến chứng sau mổ của phẫu thuật nội soi xoang triệt để
3.47 Kết quả GPBL niêm mạc hố mổ của 13 ca phẫu thuật nội
soi xoang triệt để sau mổ khoảng 2 năm
4.48 So sánh tỉ lệ VMXMT do nhiễm nấm ở trong và ngoài nước
4.49 So sánh tỉ lệ nhiễm Aspergillus
4.50 So sánh kết quả của VMXMT mổ bằng phẫu thuật nội soi
4.51 Các biến chứng do mổ nội soi
4.52 Kết quả sau mổ 5 năm của 2 phương pháp mở lỗ dẫn lưu
xoang hàm của Lawson

102
103
106
110
113
131
131
132


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT
TÊN BIỂU ĐỒ
TRANG

vì viêm mũi xoang nói chung chiếm tỉ lệ 15% tổng số bệnh nhân tới khám[6]
bao gồm viêm xoang cấp và mạn. Riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh theo
nghiên cứu của bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh thì tỉ lệ bệnh nhân đến khám
tai mũi họng chiếm 10% tổng số bệnh nhân đến khám và trong đó viêm mũi
xoang chiếm hơn 1/3 [6].
Viêm mũi xoang mạn tính là thể bệnh diễn biến kéo dài và gây nhiều
biến chứng và di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
và rất khó điều trò dứt hẳn. Do đó vấn đề điều trò viêm mũi xoang mạn tính
cũng là vấn đề được đặt ra của nhiều công trình nghiên cứu sâu rộng từ nhiều
thế kỷ nay.
Nhìn lại quá trình hình thành và phát triển của các phương pháp điều trò
phẫu thuật viêm mũi xoang mạn tính từ những phẫu thuật kinh điển như phẫu
thuật Caldwell-Luc, nạo sàng hàm cho đến nay là các phẫu thuật nội soi với
trang thiết bò hiện đại, cho thấy rằng đó là do sự phát triển trong quan điểm


2

về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, tác nhân gây bệnh đồng thời là sự phát
triển các kỹ thuật gây mê, trang thiết bò phẫu thuật chuyên khoa kỹ thuật cao.
Viêm mũi xoang mạn tính nói chung đã là một thể bệnh rất khó trò dứt
điểm, cho nên thể bệnh viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi lại càng phức
tạp và khó giải quyết hơn nữa. Nhờ vào rất nhiều tiến bộ về sinh hóa, vi sinh
và miễn dòch học, nguyên nhân và bệnh sinh của pôlýp mũi ngày càng được
phát hiện nhiều nhằm giải thích được sự hình thành và phát triển của pôlýp
mũi. Từ sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của VMXMT có pôlýp mũi đã
dẫn đến nhiều phương pháp điều trò nội khoa và ngoại khoa nhằm cố gắng
giải quyết tốt bệnh này.
Tại Mỹ tỉ lệ pôlýp mũi trong VMXMT trong dân số là 0,3% và từ 0,2-3%
ở Anh [24, 51] không phân biệt chủng tộc hay giới. Tỉ lệ này ở châu Âu theo

3/. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trò viêm mũi
xoang mạn tính pôlýp có nhiễm nấm và đơn bào dạng amíp ở
người lớn .


4

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA:
1.1.1. Pôlýp và pôlýp mũi:
Từ pôlýp về mặt thuật ngữ có vài ý nghóa khác nhau:
 Pôlýp là một sinh vật ruột khoang (coelenterate) như thủy tức
(hydra) hoặc san hô (coral) có một thân hình trụ và có một lỗ miệng
xung quanh có nhiều xúc tu (tentacle).
 Pôlýp thường là sự phát triển lành tính của mô phình ra từ niêm mạc
của một cơ quan như mũi xoang, bàng quang, ruột, và thường gây
tắc nghẽn các cơ quan này.

1.1.2. Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi:
VMXMT là bệnh viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi biểu hiện
bởi những triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi trước hoặc sau, những cơn
đau đầu hay nặng vùng mặt và những tình trạng rối loạn khứu giác kéo dài
hơn 12 tuần. Các yếu tố nguy cơ và thuận lợi gây nên VMXMT đa dạng
như rối loạn miễn dòch, cơ học, hóa học, ô nhiễm môi trường...
Pôlýp mũi là một thể nặng của VMXMT.


5


lỗ thông tự nhiên (ostium) và chính vách mũi xoang là điểm đột phá của các
phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay.
10

1
3

9

8
1

4
6

5
2

7

Hình 1.1: Vách mũi xoang.
“Nguồn: Internet CME demonstration. Grand round. Ronald Kuppersmith, 1995”.

Chú thích: 1: Xương lệ. 2: Xương hàm trên. 3: Cuốn mũi trên. 4: Cuốn mũi
giữa. 5: Cuốn mũi dưới. 6: Xương khẩu cái. 7: Chân bướm hàm. 8: xoang
bướm. 9: Xương chính mũi. 10: Xoang trán.


7


thông xoang hàm có thể thông với khe mũi giữa qua một vùng hình
phễu. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm cùng với các cấu trúc giải
phẫu lân cận tạo thành phức hợp lỗ thông – khe. Đây là vùng dễ bò
bít tắc, phù nề gây ra bệnh mũi xoang và cũng là điểm mốc quan
trọng trong mục tiêu điều trò của các phẫu thuật nội soi mũi xoang.
 Bóng sàng:
 Là mốc giải phẫu ổn đònh nhất và là tế bào sàng trước lớn nhất.
 Có kích thước thu nhỏ tối thiểu hoặc không chứa khí trong 8%
trường hợp (theo Stammberger)[116].
 Mảnh nền của cuốn mũi giữa: Mảnh nền của cuốn mũi giữa được
xem là phần quan trọng nhất của cuốn mũi giữa, nó chia xoang sàng
thành xoang sàng trước và xoang sàng sau, có vò trí thay đổi tùy
thuộc vào sự thông khí của xoang sàng.
 Các cuốn mũi và khe mũi: bao gồm cuốn mũi dưới, giữa và trên.
Tương ứng có khe mũi dưới, giữa và trên.

1.3. VIÊM MŨI XOANG MẠN VÀ VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ
PÔLÝP MŨI:
1.3.1. Sơ lược lòch sử điều trò VMXMT và pôlýp mũi:
Từ 5000 năm trước, Vệ Đà (Ayurveda) người Ấn Độ đã viết nhiều sách
về y học trong đó ông đã từng nói đến viêm mũi và pôlýp mũi.
Lòch sử về pôlýp mũi ghi lại trên 4000 năm trong lòch sử Ai cập cổ đại,
Hy Lạp cổ và thời châu Âu Phục sinh.


9

Thầy thuốc đầu tiên điều trò pôlýp mũi được ghi nhận là một người Ai
Cập Ni-Ankh Sekhmet, Ông là thầy thuốc của vua Sahura.
Người Ai Cập đã gọi là chùm nho trong mũi, và điều trò bằng những

góp rất lớn vào sự phát triển kỹ thuật của Messerklinger và ứng dụng nó
vào việc điều trò phức tạp vượt ngoài phạm vi nhiễm trùng mũi xoang nữa.
Trong đó phải kể tới Giáo sư Stammberger, Bác só Wolf, Kainz,
Schrockenfuchs, Anderhuber…
Từ năm 1985, nhiều báo cáo của Stammberger, Kennedy và nhiều tác
giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán và
điều trò phẫu thuật bệnh vùng mũi-xoang.
Các tác giả Schaefer, Close và Manning vào năm 1989 đã nêu lên các
ưu điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang là:
 Không chấn thương ngoài da hay xương kế cận, ít gây tổn thương mô

lành trong quá trình phẫu thuật mũi- xoang.
 Quan sát rõ được các chi tiết giải phẫu học của mũi.
 Bảo tồn được niêm mạc (còn vẻ bình thường) để tái lập lại sự bình

thường của dòch nhầy và lông chuyển.


11

1.3.2. Viêm mũi xoang mạn tính:
VMXMT (kể cả có pôlýp mũi) được xác đònh như sau:
 Tình trạng viêm của niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi đặc
trưng bởi hai hay nhiều triệu chứng:
 Ngẹt mũi hay xung huyết niêm mạc mũi.
 Chảy mũi trước và/hoặc sau.
 Đau và nặng mặt.
 Giảm hay mất khứu giác.
 Và cả triệu chứng thực thể:
 Pôlýp mũi.

chất trung gian gây ra pôlýp như IL5. Ngoài ra còn có các tế bào khác
như bạch cầu trung tính, tương bào, dưỡng bào (mast cells), lymphô
bào, bạch cầu đơn nhân và tế bào sợi non. Các chất trung gian tham gia
trong bệnh sinh của pôlýp ngày càng được phát hiện rất nhiều:
histamine, cytokines Th1 và Th2, RANTES,ø eotaxin, IL-8…
 Giai đoạn sớm hình thành pôlýp:
 Tổn thương biểu mô, hoại tử và phá vỡ niêm mạc do áp lực mô
(tissue pressure).
 Sa lớp màng nền (propria lamina) do phù nề.
 Biểu mô hóa phần sa xuống này.