BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN CAO CƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT
CẮT NANG ĐƯỜNG MẬT Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN CAO CƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT
CẮT NANG ĐƯỜNG MẬT Ở NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

1.1. Lòch sử nghiên cứu .............................................................................. 4
1.2. Nhắc lại giải phẫu học đường mật...................................................... 6
1.3. Căn nguyên ......................................................................................... 8
1.4. Phân loại – Bệnh học ........................................................................ 10
1.5. Lâm sàng .......................................................................................... 14
1.6. Cận lâm sàng ..................................................................................... 15
1.7. Biến chứng......................................................................................... 17
1.8. Điều trò ............................................................................................... 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33


2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 34
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................... 42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Dòch tễ học .......................................................................................... 43
3.2. Lâm sàng ............................................................................................ 45
3.3. Cận lâm sàng ...................................................................................... 47
3.4. Biến chứng trước mổ........................................................................... 53
3.5. Điều trò phẫu thuật .............................................................................. 56
3.6. Kết quả sau mổ ................................................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Dòch tễ học .......................................................................................... 79
4.2. Nguyên nhân sinh bệnh ...................................................................... 81
4.3. Lâm sàng ............................................................................................ 84
4.4. Cận lâm sàng ...................................................................................... 90
4.5. Biến chứng của nang đường mật ........................................................ 97
4.6. Điều trò ............................................................................................... 104
4.7. Kết quả............................................................................................... 116

Cắt trong bao:

intracapsular excision

Chụp mật-tụy ngược dòng: endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
Chụp đường mật lúc mổ:

intraoperative cholangiography (IOC)

Chụp cộng hưởng từ mật-tụy: magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
Chụp điện toán cắt lớp: computerized tomography (CT)
Chụp đường mật qua da: percutanous transhepatic cholangiography (PTC)
Sa ống mật chủ:

choledochocèle

Túi thừa ống mật chủ:

diverticule


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng NĐM ở người lớn .................................. 14
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................. 46
Bảng 3.3. Các phương pháp phẫu thuật theo loại nang............................. 63
Bảng 3.4. Biến chứng gần sau mổ ………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.5. Biến chứng xa sau mổ …………………………………………………………………… ……. 76
Bảng 4.6. Xuất độ NĐM theo tác giả ....................................................... 79
Bảng 4.7. Tỉ lệ phái tính ........................................................................... 81

Hình 3.14. Siêu âm NĐM loại IC .............................................................. 49
Hình 3.15. Siêu âm NĐM loại IVA ........................................................... 49
Hình 3.16. CT scan NĐM loại IC ............................................................... 50
Hình 3.17. ERCP NĐM loại IC .................................................................. 51
Hình 3.18. Chụp đường mật qua Kehr loại IVA ......................................... 52
Hình 3.19. Chụp đường mật lúc mổ loại IVA ….……………………………………………… 53
Hình 3.20. Carcinom tuyến đường mật biệt hóa cao .…………………………………… 55


Hình 3.21. Carcinome ống mật di căn hạch .…………………………………………………… 55
Hình 3.22. CT-scan ung thư NĐM ……………………………………………………………………….. 56
Hình 3.23. Hình mặt trong lòng nang chồi sùi …………………………………………………..60
Hình 3.24- 3.35. Cắt NĐM và nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y.... 66-71
Hình 4.36. Chụp điện toán đa lát cắt tái tạo 3 chiều …………………………………….. 98
Hình 4.37. Chụp cộng hưởng từ mật-tụy ……………………………………………………………. 99
Hình 4.38. Chụp nang đường mật sau mổ mở ống mật chủ lấy sỏi ……….100
Hình 4.39. Hình PTC hẹp miệng nối nang-hỗng tràng .……………………………..115
Hình 4.40. Sỏi trong gan sau cắt nang đường mật ………………………………………..121
Hình 4.41. Hình PTC hẹp miệng nối ống gan-hỗng tràng .…………………….. 122
Hình 4.42. Hình CT-scan ung thư đường mật sau cắt nang… …………………….123


1

MỞ ĐẦU
- Nang đường mật (NĐM) là một bệnh lý đường mật bẩm sinh ít gặp.
Nhà giải phẫu học Vater đã mô tả NĐM lần đầu tiên năm 1748, sau đó đến
năm 1852 Douglas mô tả cấu trúc nang và đưa ra suy đoán về nguyên nhân
sinh bệnh.
- NĐM thường gặp ở trẻ nhỏ, theo E.R.Howard [44] khoảng 60% được

tạp hơn, nhưng ít có các biến chứng sau mổ, kết quả lâu dài tốt và tỉ lệ hóa
ác sau mổ rất thấp. Ở nước ta các công trình nghiên cứu NĐM ở người lớn
còn ít, cũng như việc đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ nang chưa có theo
rõi về lâu dài. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt NĐM ở người lớn và theo
rõi kết quả, để mong rút ra được kết luận bước đầu về hiệu quả của phương
pháp điều trò triệt để NĐM ở người lớn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU :
Mục tiêu tổng quát: khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh nang đường mật và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt NĐM ở người lớn.

Mục tiêu chuyên biệt:
1. Nêu các đặc điểm lâm sàng, xác đònh các triệu chứng chính của NĐM ở
người lớn, góp phần đònh hướng chẩn đoán sớm.
2. Đánh giá hiệu quả của các chẩn đoán hình ảnh học NĐM, đề xuất lựa
chọn chẩn đoán hình ảnh học thích hợp.
3. Lựa chọn tình huống cắt NĐM trong bao và ngoài bao.
4. Đánh giá kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn phẫu thuật cắt NĐM và
nối ống gan-hỗng tràng và so sánh với nhóm nối NĐM - hỗng tràng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

do sự ngưng trệ của quá trình di chuyển đoạn này vào thành tá tràng lúc
phôi 8 tuần.
- Năm 1984 Nagorney [71] báo cáo xử trí lâm sàng 29 trường hợp
NĐM ở người lớn.
- Năm 1996 Lugo-Vicente đưa ra cách chẩn đoán NĐM kỳ chu sinh
bằng siêu âm để có hướng xử trí sớm
- Năm 1998 Miyazaki [69], [70] đưa ra cách chẩn đoán chính xác
NĐM bằng chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP)
Ở nước ta, năm 1963 Nguyễn Xuân Thụ [19] đã báo cáo 6 trường hợp
NĐM tại bệnh viện Việt-Đức.
- Năm 1971 Nguyễn Văn Tấn [16] đã báo cáo 2 TH nang ống mật chủ
ở người lớn được chẩn đoán trước mổ và mổ nối nang-hỗng tràng
- Nguyễn Văn Đức[4] đã báo cáo 35 TH NĐM ở trẻ em và 9 TH ở
người lớn từ 1960-1977 tại bệnh viện Việt-Đức.


6

- Năm 1978 Vương Hùng [8] báo cáo 11 TH NĐM ở trẻ em được
chẩn đoán và điều trò.
- Năm 1981 Nguyễn Thanh Liêm [10] thông báo 4 TH nang đường
mật trong gan được chẩn đoán và điều trò.
- Văn Tần [17] báo cáo 14 TH NĐM ở người lớn từ năm 1981-1989
tại bệnh viện Bình Dân.
- Năm 1992 Vương Hùng [9] báo cáo kết quả 25 TH mổ nối nang
OMC-hỗng tràng ở người lớn.
- Năm 1993 Hoàng Danh Tấn [17] trình bày luận văn nội trú 22 TH
NĐM tại bệnh viện Bình Dân.
- Năm 1995 Đỗ Mạnh Hùng [6] báo cáo1TH NĐM trong gan đơn độc.
- Năm 1995 Dương Phước Hưng [7] báo cáo 13 TH NĐM điều trò tại

1.3. CĂN NGUYÊN :
NĐM được thừa nhận có nguồn gốc bẩm sinh nhưng cơ chế thành lập
vẫn còn nhiều bàn cãi, một số giả thuyết đáng lưu ý như sau :
1.3.1. Giả thuyết bẩm sinh kênh chung mật-tụy: được Babbitt nêu lên
năm 1969, ông cho rằng có dò dạng bẩm sinh ở đoạn chung giữa ống tụy và
ống mật chủ, gây nên trào ngược dòch tụy vào đường mật, quá trình này tái
diễn gây nhiễm trùng đường mật mạn tính, lâu dần làm xơ hóa OMC đoạn
xa, đoạn OMC phía trên chỗ hẹp dần dần sẽ dãn thành nang. Tác giả báo
cáo 15 TH nang OMC có OMC đoạn xa nhỏ, cắm vuông góc vào ống tụy,
cách bóng Vater 2,5-3cm, làm cho dòch tụy trào ngược vào đường mật.
Wong và Lister (1981) nghiên cứu trên bào thai người cho thấy kênh chung


9

mật-tụy nằm ngoài thành tá tràng trước tuần thứ tám, sau đó dần dần di
chuyển vào lòng tá tràng, khi quá trình này bò dừng lại nửa chừng trong
thai kỳ thì sẽ gây nên bất thường của kênh chung mật-tụy .
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự hủy hoại niêm mạc đường
mật đơn thuần không đủ gây nên NĐM mà chủ yếu là do sự tăng áp lực
trong lòng đường mật. Năm 1977 Spitz làm thí nghiệm cột đoạn xa OMC ở
cừu con tạo thành NĐM .
Miyano 1981 qua chụp đường mật cho thấy kênh chung mật-tụy dài
bất thường là căn nguyên quan trọng, ngoài ra nồng độ dòch tụy cao trong
nang, biến chứng viêm tụy và các hình ảnh thực nghiệm phù hợp với giả
thuyết này.
Ono 1982 cũng chụp đường mật cho 15/ 22 TH thấy có bất thường
kênh chung mật-tụy và nhiều nghiên cứu cho thấy đoạn chung này dài hơn
0,5cm. Bất thường này là hậu quả của sự sai lạc trong quá trình gắn ống tụy
chính nguyên thủy vào ống mật nguyên thủy, do đó đoạn cuối ống tụy nằm

- NĐM có thể chỉ nhỏ vài cm hoặc rất lớn chiếm toàn ổ bụng. Điển
hình thì NĐM bắt đầu từ 1-2cm trên tá tràng và tận cùng phía trên ở ngay
dưới chỗ chia hai ống gan, đó là NĐM loại I hay gặp nhất. Túi mật hầu hết
đều bình thường. Lớp niêm mạc nang đường mật thường lỗ chỗ và chỉ còn
những đám tế bào rải rác, tuy nhiên Flanigan (1977) cho thấy không có sự
liên quan giữa loại nang và tình trạng niêm mạc.


11

* Howard E.R.[44] cho rằng do thiếu hụt lớp niêm mạc ở thành nang
nên miệng nối nang-ruột non dễ bò xơ hẹp, vì nối giữa mô xơ của nang với
niêm mạc ruột non. Hiện tượng xơ hẹp dễ làm hẹp miệng nối nang-ruột non
gây nên những biến chứng (nhiễm trùng đường mật, sỏi mật) làm cho kết
quả nối nang-ruột thường là kém.
* Lipsett P.A. và Leo C.J. (1997) [63] cho rằng có hai loại mô học
chính: loại tuyến có lớp tế bào biểu bì hình trụ bình thường, nhưng có những
đảo tuyến ở lớp niêm đi kèm thâm nhiễm tế bào viêm mạn và loại xơ có
thành ống mật dày với sự phát triển mạnh của sợi collagen và viêm rải rác.
Vách này có thể dày mỏng thay đổi từ 2 -7,5mm và chủ yếu là mô sợi, rất ít
mô đàn hồi và mô cơ.
Trong trường hợp chưa có biến chứng thì chủ mô gan rất ít thay đổi,
có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm mạn ở khoảng cửa và xơ hóa quanh
khoảng cửa .
- Alonso-Lej năm 1959 đã đưa ra cách phân loại NĐM nhưng chưa
hoàn chỉnh.
- Todani năm 1977 đưa ra cách phân loại được nhiều tác giả thừa
nhận (Hình 1.3.):
Loại I :



đường mật trong và ngoài gan như sau:
Loại I: 82%, Loại II: 3%, Loại III: 5%, Loại IV: 9%, Loại V: 1%
-

Sarris G.E và Tsang D.(1989) [82] còn phân chia loại III: (Hình 1.2.)

sa OMC ra làm nhiều loại như sau:

Hình 1.2. Phân loại NĐM loại III
“ Nguồn: Sarris và Tsang, 1989” [82]
- Loại A: nhú Vater mở vào nang.
A1: ống chung mật-tụy mở vào nang .
A2: ống mật, ống tụy mở vào nang.
A3: nang sa nhỏ và ở trong thành tá tràng.
- Loại B: nhú Vater đổ thẳng vào tá tràng và nang là túi thừa của đoạn xa
OMC chồi vào lòng tá tràng.


13

Nguyên nhân của các phân loại của loại III này chưa biết rõ: Wheeler
cho rằng viêm tắc của nhú Vater đưa đến dãn đoạn trong thành tá tràng
của OMC, giống như cách thành lập sa niệu quản.

Hình cầu

Hình thoi

Túi thừa


1. Đau bụng

96

2. n bụng đau

59

3. Sốt

41

4. Vàng da

34

5. Đỏ mặt

31

6. Sụt cân

21

7. U bụng

14

8. Gan lớn

1.6. CẬN LÂM SÀNG
1.6.1. Sinh hóa:
Các loại xét nghiệm sinh hóa thay đổi tùy loại nang và bệnh ganmật đi kèm, có biến chứng hay không. Nói chung có tắc đường mật ngoài
gan với sự tăng cao bilirubine, SGOT-SGPT, phosphatase alcaline. Trong
trường hợp có nhiễm trùng đường mật cấp thì các chỉ số trên tăng cao kèm
theo bạch cầu cao. Thời gian prothombine có thể kéo dài nếu có vàng da
lâu và có xơ gan ứ mật. Hạ albumine-máu có thể gặp ở xơ gan và nang
hóa ác đã lan rộng. Amylase-huyết thanh tăng trong trường hợp có viêm
tụy cấp. Nói chung các xét nghiệm chức năng gan ít thay đổi, ngoại trừ các
trường hợp có biến chứng.


16

1.6.2. Hình ảnh học:
NĐM có thể được chẩn đoán chính xác trước mổ bằng các hình ảnh học
thông thường ở bệnh nhân bò bệnh gan mật như siêu âm, chụp mật xuyên
gan qua da, chụp mật-tụy ngược dòng. Các phương tiện khác: điện toán cắt
lớp, hay chụp lấp lánh đường mật (cholescintigraphy) có hạn chế là đánh giá
chức năng hơn là giải phẫu học và lại đắt tiền.
1.6.2.1. Siêu âm: được sử dụng trước tiên vì SÂ chính xác, nhanh chóng,
hơn nữa có thể cho hình ảnh về kích thước, bờ viền, vò trí NĐM, hình ảnh
các tạng kế cận. SÂ cho nhiều lát cắt có lợi điểm là xác đònh được mức độ
lan rộng của nang. Todani (1978), Morgan (1980) cho rằng hình ảnh SÂ rõ
ràng, phân biệt được NĐM loại I, IV, V (bệnh Caroli), có thể thấy được sỏi
trong NĐM, SÂ có thể xác đònh NĐM trong gan ở thùy nào. Tuy nhiên
siêu âm bò hạn chế trong chẩn đoán NĐM loại III bởi vì nang thường nhỏ,
nằm trong tá tràng nên bò hơi che lấp. Hiện nay SÂ còn được áp dụng rộng
rãi để chẩn đoán NĐM trong kỳ phôi thai [67].
1.6.2.2. Nội soi mật tụy ngược dòng: phương pháp này thường được sử