BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HUY LƢU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI
2. TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án


CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 85
4.1. Đặc điểm đối tượng ................................................................................ 85
4.2. Đặc điểm bệnh lý ................................................................................... 91
4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm ................ 95
4.4. Kết quả điều trị bảo tồn ........................................................................ 101
4.5. Kết quả cắt túi thừa nội soi .................................................................. 108
4.6. So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị .............................. 112
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CT scan:

Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan)

CTTNS:

Cắt túi thừa nội soi


Viêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự.................................... 28
Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng .................................................... 29
Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................................ 30
Bảng 3.1: Phân bố giới tính ............................................................................. 58
Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa ............................................................. 59
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 60
Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác ....................... 61
Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm ........................................................ 62
Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn .... 63
Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64
Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm ............................................... 65
Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến............................................................. 68
Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn .................................................... 70
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ....... 73
Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ......... 73
Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật ................................................... 75
Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ .......................................................................... 77
Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 77
Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật..... 81
Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở ............... 82
Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp ..................... 83
Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên
cứu ................................................................................................................... 89
Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn ................................. 104
Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả .......................................... 124

Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa. ......................................... 70
Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước
đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới ....... 72
Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen.................. 80


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, nguy cơ tăng
dần theo tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 mắc bệnh [27]. Bệnh biểu hiện
ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]).
Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126],
15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc
mạc, rò, tắc ruột... và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136]. Nhiều
hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia
khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo
mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo
tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng
đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất
bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa
túi thừa ở đại tràng trái [118].
Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với
phương Tây. Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng
20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi
phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa
ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho
bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118]. Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt
để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao

Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp
lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa
đại tràng phải chưa biến chứng [5]. Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật
nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra,
nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có


3

nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời,
trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của
2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh
nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi
thừa đại tràng phải.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và
phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng.


5

tràng nội soi [100]. Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại các nước châu
Á như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc...
và được xem là bệnh phổ biến tại các nước này [37],[60],[71],[75],[110].
1.1.2. Danh pháp
Sự thống nhất về thuật ngữ là cần thiết cho những bệnh nhân túi thừa
đại tràng. Nếu không có sự thống nhất này sẽ gây khó khăn cho việc diễn giải
và so sánh các kết quả giữa các nghiên cứu. Hiện nay vẫn chưa có sự thống
nhất hoàn toàn về các thuật ngữ [22]. Trong phần này, chúng tôi định nghĩa
một số thuật ngữ được sử dụng phổ biến và được đồng thuận bởi các tổ chức
uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoại
khoa Hà Lan [22].
Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của
Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống
chính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể. Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả,
đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải.
Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22].
Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng. Khi chỉ có
1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa.
Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59].
Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu
chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59].
Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp
của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc.
Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi
thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc.


6

chui qua đó tạo thành túi thừa. Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và
nhỏ dần khi ra xa. Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi
thuận lợi cho sự hình thành túi thừa [81]. Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ
dọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình
thành túi thừa (Hình 1.1).
b. Thay đổi cấu trúc của thành ruột
Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô
liên kết. Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khi
elastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu. Khi nghiên


8

cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các
liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin
tại các dải cơ dọc của đại tràng.
Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ
với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề
kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột. Các liên kết chéo này gia
tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120].
Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại
tràng. Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng
đại tràng [121]. Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động
của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng.
Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc
gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi. Điều này cũng giải
thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như
Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên
nhiễm sắc thể thường
c. Tăng áp lực trong lòng ruột

126

Tỉ lệ tái phát cả 2 nhóm thấp: nhóm cắt túi thừa là 0% (thời gian theo
dõi trung bình 44 tháng); nhóm bảo tồn là 5,4% sau thời gian theo dõi trung
bình là 32,73 tháng. Nhóm cắt túi thừa có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhóm bảo
tồn, khác biệt có ý nghĩa thống kê.


127

KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc chọn lựa giữa điều trị
bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hợp lý nhất là nên tùy thuộc vào tình
huống viêm túi thừa được phát hiện:
1.

Nếu VTT được chẩn đoán bằng chụp CT scan, nên chọn điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên, cần theo dõi sát lâm sàng và cả chụp CT scan kiểm tra để
theo dõi chính xác diễn tiến và có chỉ định phẫu thuật khi bệnh chuyển
sang giai đoạn nặng hơn. Ưu điểm của phương pháp này là không phải
mổ nhưng bệnh nhân có thể phải đối mặt với phẫu thuật cắt đại tràng ở
tình trạng bệnh lan rộng nặng (áp xe, VPM mủ, VPM phân) và nguy cơ
tái phát cao hơn.

2.

Nếu VTT được chẩn đoán trong mổ vì nhầm với các nguyên nhân bụng
cấp khác (ví dụ viêm ruột thừa), các phẫu thuật viên có kinh nghiệm có
thể thực hiện cắt TT qua nội soi ở những bệnh nhân ít nguy cơ với gây
mê toàn thân. Lợi ích của phương pháp này là giúp bệnh nhân tránh biến

Lê Tuấn Anh (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi
tính và hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học.
Đại học Y Hà Nội.

2.

Thái Nguyên Hưng, Trần Bình Giang (2013), "Đánh giá kết quả phẫu
thuật và phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng
tại Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
Nam, 3 (4), tr. 5-13.

3.

Trần Lãm (2009), "Viêm túi thừa đại tràng nguyên phát: lâm sàng,
MSCT 64 nhân 57 trường hợp". Y học Việt Nam, 361 (4), tr. 205208.

4.

Nguyễn Đình Lâm (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị thủng đại tràng bệnh lý. Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II.
Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

5.

Lê Huy Lưu, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Đức Trí
(2015), "Khảo sát các biến chứng của bệnh túi thừa đại tràng". Y
Học TP Hồ Chí Minh, 19 (Phụ bản số 1), tr. 181-186.

6.


12. Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2011), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y
học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
13. Đặng Ngọc Thạch (2014), Đánh giá vai trò và giá trị của chụp cắt lớp
điện toán trong chỉ định phẫu thuật điều trị viêm túi thừa đại tràng.
Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
14. Nguyễn Việt Thành, Lê Huy Lưu, Đặng Ngọc Thạch (2015), "Tần suất,
độ nhạy của các dấu hiệu hình ảnh của chụp cắt lớp điện toán trong
chẩn đoán bệnh viêm túi thừa đại tràng". Y Học TP Hồ Chí Minh,
19 (Phụ bản số 1), tr. 175-179.
15. Trần Chí Thành, Hồ Văn Phúc, Nguyễn Phước Bảo Quân (2009), "Viêm
túi thừa manh tràng: lâm sàng, hình ảnh siêu âm nhân 16 trường
hợp tại Bệnh viện Trung ương Huế". Y học Việt Nam, 361, tr. 151155.


16. Đặng Thị Hoài Thu (2009), Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết
quả sớm của điều trị phẫu thuật bệnh viêm túi thừa đại tràng tại
Bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2008. Khoá luận tốt nghiệp Bác sĩ
Y khoa khoá 2003-2009. Đại học Y Hà Nội.
17. Trịnh Thành Vinh (2014), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh lý
viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
18. Kim Văn Vụ (2014), "Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh
giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm túi thừa đại tràng". Tạp chí y
học thực hành, 924 (7), tr. 17-20.

TIẾNG ANH
19. Abboud M. E., Frasure S. E., Stone M. B. (2016), "Ultrasound diagnosis
of diverticulitis". World J Emerg Med, 7 (1), pp. 74-6.
20. Abogunrin F. A., Arya N., Somerville J. E., Refsum S. (2005), "Solitary
caecal diverticulitis--a rare cause of right iliac fossa pain". Ulster