BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HUY LƢU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, chiếm
30-50% ở người trên 40 tuổi và khoảng hai phần ba dân số ở độ tuổi
80. Bệnh thường biểu hiện ở dạng đa túi thừa và hầu hết tập trung ở
đại tràng trái. Ngược lại, túi thừa đại tràng phải lại phổ biến ở các
nước Á Đông, gặp ở người trẻ hơn và có số lượng túi thừa ít hơn,
thậm chí là túi thừa đơn độc. Tại Việt Nam những năm gần đây có
khá nhiều báo cáo về túi thừa đại tràng, các đặc điểm bệnh khá tương

pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân
viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu
là:
1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh viêm túi thừa đại tràng phải.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và
phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Ở Việt Nam, trong tình hình hiện nay, viêm túi thừa đại tràng
phải thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với các bệnh lý khác, đặc biệt là
viêm ruột thừa. Thực tế trước đây chúng ta vẫn thường thấy có những
chẩn đoán như là viêm manh tràng, viêm bờm mỡ manh tràng, áp xe
cạnh đại tràng hoặc thậm chí là u đại tràng... rất có thể trong số đó có
nguyên nhân là túi thừa. Rất cần thiết có nghiên cứu xác định các đặc
điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh, từ đó giúp chúng ta
có thể nhận ra và chẩn đoán chính xác bệnh lý này.
Hiện nay, không chỉ ở Việt Nam mà cả trên thế giới, vẫn chưa có
hướng dẫn điều trị cho viêm túi thừa đại tràng phải. Vì vậy, chúng ta
còn rất lúng túng trong thái độ xử trí viêm túi thừa đại tràng phải cả
khi được chẩn đoán trước mổ lẫn trong mổ. Các nghiên cứu tiến cứu
đánh giá các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải còn rất


3
ít, đặc biệt là phương pháp cắt túi thừa nội soi. Nghiên cứu này có thể
cho chúng ta biết hiệu quả của 2 phương pháp điều trị, cho ta biết
được khả năng thực hiện thành công là bao nhiêu, tai biến và biến
chứng thế nào, có khác biệt trong tỉ lệ tái phát hay không. Biết được
các câu trả lời đó sẽ giúp ta có một sự lưa chọn hợp lý khi đứng trước

1.4.1. Lâm sàng
Túi thừa đại tràng phải khi viêm thường biểu hiện đau tại vùng
bụng phải. Có khá nhiều bệnh lý biểu hiện triệu chứng đau ở vùng
này như các bệnh lý của gan mật, đại tràng phải, hồi manh tràng, thận
niệu quản phải… mà phổ biến nhất là viêm ruột thừa. Chính vì vậy
khi một bệnh nhân đến khám với biểu hiện đau hố chậu phải thì
thường được nghĩ tới viêm ruột thừa hơn là viêm túi thừa.
Các dấu hiệu lâm sàng đơn thuần không thể giúp chẩn đoán xác
định viêm túi thừa đại tràng phải. Tuy nhiên, với việc hỏi kỹ bệnh sử,
thăm khám kỹ càng, đánh giá tương quan giữa các dấu hiệu có thể
giúp chúng ta sàng lọc được những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa
đại tràng phải để chỉ định các phương tiện hình ảnh phù hợp giúp xác
định chẩn đoán.
1.4.2. Siêu âm
Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính rất thay đổi, chiều dài
thì ngắn hơn ruột thừa và có thể xuất phát từ bất cứ chỗ nào trên đại
tràng (ruột thừa chỉ xuất phát từ manh tràng). Như vậy, nếu có cấu
trúc hình tròn hay bầu dục nhô ra ngoài và có xuất phát từ đại tràng
phải mà không đủ tiêu chuẩn của viêm ruột thừa thì có thể là túi thừa.
Hoặc nếu xác định được cấu trúc này không xuất phát từ manh tràng
thì càng có nhiều khả năng là túi thừa. Chẩn đoán càng trở nên chắc
chắn khi ngoài cấu trúc đó chúng ta còn thấy được cấu trúc ruột thừa
bình thường. Một số hình ảnh khác cũng cần được đánh giá là tình
trạng thành đại tràng và mô mỡ bao xung quanh.
Dấu hiệu phổ biến nhất của túi thừa đại tràng phải viêm không
biến chứng là 1 cấu trúc giảm âm hoặc gần như không phản âm hình
tròn hoặc hình bầu dục nhô ra khỏi thành của đoạn đại tràng. Một số


5



6
quang lớp niêm mạc mạnh, do đó chụp CT scan cần có sự hỗ trợ của
thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
1.5. Các phƣơng pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Tuỳ theo tình trạng bệnh mà điều trị bảo tồn có thể thay đổi từ
điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống kèm thay đổi chế độ ăn,
đến việc phải nhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch và nhịn ăn uống.
Có trường hợp nhẹ có thể chỉ thay đổi chế độ ăn uống mà không cần
phải dùng kháng sinh, và có trường hợp nặng có thể cần phải làm
thêm các thủ thuật như chọc hút mủ hay dẫn lưu ổ áp xe.
Ưu điểm nổi bật của phương pháp này đó là tránh được một cuộc
mổ cấp cứu. Nhược điểm của phương pháp này là vẫn còn để lại túi
thừa nên có nguy cơ tái phát, thậm chí túi thừa viêm có thể diễn tiến
sang thể nặng hơn.
1.5.2. Cắt đại tràng phải hoặc cắt hồi manh tràng
Cắt đại tràng được xem là phương pháp đương nhiên khi muốn
điều trị triệt để bệnh túi thừa đại tràng bên trái do đa túi thừa. Cắt đại
tràng cũng được chấp nhận rộng rãi như là phương pháp điều trị tốt
nhất cho bệnh nhân túi thừa đại tràng phải bị tái phát hoặc có biến
chứng như tắc ruột, áp xe, rò, thủng hoặc khi không thể loại trừ được
ung thư.
Tuy nhiên, áp dụng thường quy cắt đại tràng để điều trị túi thừa
đại tràng phải thì vẫn còn nhiều tranh cãi vì túi thừa đại tràng phải
thường có số lượng ít hoặc đơn độc. Cắt đại tràng là một phẫu thuật
lớn, có thể có các tai biến và biến chứng nguy hiểm. Hơn nữa, bệnh
nhân còn phải gánh chịu những hậu quả do sự biến đổi về mặt giải
phẫu cũng như sinh lý của đại tràng do mất van hồi manh tràng.

không dài.
1.6.3. Việt Nam
Tại Việt Nam có ít công trình nghiên cứu về bệnh viêm túi thừa
đại tràng. Chỉ có một số các báo cáo tập trung ở một số trung tâm
như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện
Nhân Dân Gia Định là có sự liên tục, còn lại chỉ là những báo cáo


8
đơn lẻ. Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước cho thấy bệnh vẫn
chưa được chú ý đầy đủ, đa số chẩn đoán trong mổ do nhầm lẫn, các
số liệu chỉ là hồi cứu và việc điều trị như thế nào vẫn còn chưa thống
nhất.

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu: những bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải
không biến chứng được điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ
tháng 12 năm 2009 đến tháng 09 năm 2014.
Để chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chúng tôi sử dụng
phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp cho đến khi đạt được cỡ
mẫu đã tính. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu
chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều được đưa vào
nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước điều trị thông qua CT
scan bụng hoặc chẩn đoán xác định trong mổ là viêm túi thừa đại
tràng bên phải, chưa có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc, cụ thể:
- Có hình ảnh rõ ràng viêm túi thừa đại tràng phải trên chụp cắt

- P1: Tỉ lệ viêm tái phát khi sau cắt túi thừa nội soi, ước tính là
1%.
- P2: Tỉ lệ viêm tái phát khi sau điều trị bảo tồn, theo nghiên cứu
của tác giả Komuta là 20,5%.
P* = (P1 + P2)/2 = 0,105


10
- α: sai lầm loại 1 = 0,05  Z(1- /2): trị số từ phân phối chuẩn
= 1,96.
- β: sai lầm loại 2 = 0,10  Z(1- ): trị số từ phân phối chuẩn
= 1,28.
Khi đó, số lượng bệnh nhân mỗi nhóm theo công thức là 51. Với
tỉ lệ mất dấu trong thời gian theo dõi ước tính là 20%, vậy số lượng
bệnh nhân mỗi mẫu tối thiểu là 64 bệnh nhân.
2.2.1.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
Điều trị nội thất bại: là khi bệnh diễn tiến nặng hơn trong 24 giờ
hoặc bệnh không thuyên giảm trong 48 giờ, có chỉ định chuyển phẫu
thuật hoặc có các biến chứng của viêm túi thừa. bao gồm áp xe và
viêm phúc mạc.
Biến chứng của điều trị nội: chuyển sang giai đoạn nặng hơn.
Điều trị nội thành công: khi các triệu chứng cải thiện và bệnh
nhân được xuất viện
Phẫu thuật cắt túi thừa nội soi thất bại: cần phải chuyển mổ mở
cắt túi thừa vì gặp khó khăn về mặt kỹ thuật khi mổ nội soi.
Biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt túi thừa: bao gồm các tai
biến, biến chứng xảy ra do gây mê, do phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt túi thừa nội soi thành công: thực hiện an toàn,
diễn tiến hậu phẫu ổn định.
Bệnh tái phát: được xem là tái phát khi bệnh nhân xuất hiện các

Hố chậu phải
Hông phải
Hạ sườn phải

Bảo tồn
(n=81)

Phẫu thuật
(n=74)

Giá trị p
0,367*

44 (54,3)
23 (28,4)
14 (17,3)
1,7 ± 1,0

39 (52,7)
16 (21,6)
19 (25,7)
1,8 ± 1,1
0,942**

58 (71,6)
21 (25,9)
2 (2,5)

55 (74,3)
18 (24,3)

0,452**

73 (90,1)
3 (3,7)
5 (6,2)

62 (83,8)
6 (8,1)
6 (8,1)
0,025*

71 (87,7)
10 (12,3)

*Phép kiểm Chi2

72 (97,3)
2 (2,7)

**Phép kiểm Fisher

3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
3.3.1. Siêu âm
Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm
Đặc điểm siêu âm

Bảo tồn

Phẫu thuật


Không nghĩ VTT (VTT-)

11 (13,6)

38 (51,4)

3 (3,7)

0 (0,0)

VTT là chẩn đoán chính (VTT)

50 (61,7)

27 (36,5)

Chỉ mô tả, không kết luận

17 (21,0)

9 (12,2)

VTT là chẩn đoán phân biệt (VTTpb)

*Phép kiểm Chi

Giá trị p

2



47 (58,0)
4 (4,9)
3 (3,7)
22 (27,2)
5 (6,2)

16 (84,2)
0 (0,0)
1 (5,3)
2 (10,5)
0 (0,0)
0,294**

33 (40,7)
31 (38,3)
2 (2,5)
15 (18,5)

11 (57,9)
6 (31,6)
1 (5,3)
1 (5,3)
0,433**

73 (90,1)
8 (9,9)

16 (84,2)
3 (15,8)

Tình trạng đại tràng
Chỉ viêm túi thừa

0,036**
1 (1,2)

3 (15,8)

Dày quanh túi thừa

43 (53,1)

8 (42,1)

Dày hết chu vi đại tràng

37 (45,7)

8 (42,1)

2

*Phép kiểm Chi ; **Phép kiểm Fisher


14
3.4. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn
3.4.1. Kết quả sớm
Chúng tôi có 73 TH thành công chiếm 90,1%, 8 TH khác phải
chỉ định mổ với các phương pháp phẫu thuật khác nhau (biểu đồ 3.3).

4 (4,9)
Viêm lan toả đại tràng phải kèm áp xe
2 (2,5)
Viêm phúc mạc
1 (1,2)
3.4.3. Theo dõi
74 trường hợp điều trị bảo tồn thành công được đưa vào theo dõi
tái phát. Thời gian theo dõi trung bình là 32,73 ± 22,77 tháng (1-56
tháng). Có 4 TH tái phát, thời điểm tái phát sớm nhất là 1 tháng,
muộn nhất là 3 năm. Có 1 TH tái phát 2 lần (1 năm và 3 năm). Tất cả
các TH này đều tiếp tục được điều trị nội thành công. 12 TH đôi khi


15
có cảm giác khó chịu thoáng qua ở bụng phải, 5 TH khác than phiền
hay bị đau vùng này.
3.5. Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi
3.5.1. Kết quả sớm
Mổ nội soi cắt túi thừa thành công trong 68 trường hợp (87,2%),
10 trường hợp chuyển mổ mở (chiếm 12,8%).
Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ
Biến chứng
Không biến
chứng
Thủng ruột
non
Chảy máu tiêu
hoá

Tần số (tỷ lệ %)

Bệnh nhân lao phổi

Bí tiểu do phì
đại tiền liệt
tuyến

1 (1,3)

Cắt đốt
UXTLT

Nằm khoa niệu 15
ngày, Tiêu hoá 8 ngày

Nhiễm trùng
vết mổ
Liệt ruột sớm
sau mổ

3 (3,8)

Chăm sóc Chảy dịch lổ trocar rốn
tại chỗ
Nội khoa Nằm viện 10 ngày

1 (1,3)

Tai biến không phát
hiện trong mổ
Bệnh nhân dùng kháng

Kết quả điều trị (tính khả thi)
Thành công
Thất bại

0,48*

73 (90,1)

64 (86,5)

8 (9,9)

10 (13,5)

Biến chứng điều trị (tính an toàn)
Không biến chứng
Có biến chứng

Giá trị p

0,472*

74 (91,4)

65 (87,8)

7 (8,6)

9 (12,2)


nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Vị trí đau ở hố chậu phải chiếm đa số
với 71,6% ở nhóm bảo tồn và 74,3% ở nhóm phẫu thuật, khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, các đặc điểm khác của đau như
cường độ đau, kiểu di chuyển cũng không có sự khác biệt giữa 2
nhóm.
Triệu chứng toàn thân không đáng kể, đa số không sốt hoặc sốt
nhẹ với 72,9% nhóm bảo tồn và 78,4% nhóm phẫu thuật có nhiệt độ
không quá 38,5oC, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Xét nghiệm
công thức bạch cầu cũng tương đồng giữa 2 nhóm với hình ảnh
chung là bạch cầu tăng nhẹ, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính không
quá cao.
Như vậy, về mặt lâm sàng, khác với viêm túi thừa, bệnh nhân
viêm túi thừa đại tràng phải biểu hiện đau bụng dưới phải dài hơn (do
đau nhẹ không thúc giục bệnh nhân đi khám) và không biểu hiện các
dấu hiệu nhiễm độc toàn thân và không nôn ói. Đau thường khởi đầu
và duy trì đau ở bụng dưới phải chứ không di chuyển từ thượng vị.
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
4.3.2.1. Siêu âm
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được
thực hiện siêu âm bụng, tuy nhiên tỉ lệ chẩn đoán viêm túi thừa qua
siêu âm không cao mặc dù đa số trường hợp có mô tả các dấu hiệu
gợi ý viêm túi thừa. Nhóm bảo tồn chỉ có 13 TH siêu âm không khảo
sát được gì, còn lại 68 TH (84%) có hình ảnh gián tiếp hoặc trực tiếp
gợi ý viêm túi thừa, nhưng chỉ có 53 TH được chẩn đoán hoặc đưa
vào diện nghi ngờ viêm túi thừa. Đáng chú ý có 6 TH dù mô tả hình
ảnh rất phù hợp túi thừa nhưng lại hoàn toàn không nghĩ tới mà chẩn
đoán sang bệnh lý khác (viêm ruột thừa, viêm bờm mỡ, lồng ruột).
Tương tự như vậy, nhóm phẫu thuật cũng có khá nhiều trường hợp
bác sĩ siêu âm không nghĩ tới viêm túi thừa (38 trường hợp) dù rất
nhiều trong số đó (36/38 TH) được mô tả hình ảnh thể hiện dấu hiệu


Nằm

% tái

công

viện (*)

phát (**)

Follow

Loại nghiên
cứu

2004

Komuta

81

98,8

20,5

35,2

Hồi cứu


Park SJ

185

98,9

2010

Kim MR

135

2010

Matsushima

107

2010

Park HC

296

2011

Kim TJ

2012
2014

15

100

5

Park SM

104

Hồi cứu
34,3

Hồi cứu
Hồi cứu

38

Hồi cứu
Hỗn hợp

6,6

32

Hồi cứu

19,2 (26,3)

36,9

biến chứng đều nhẹ và liên quan đến bệnh nền sẵn có. Chỉ có 3
trường hợp có biến chứng nặng bao gồm: 1TH viêm phổi bội nhiễm
(dẫn đến sốc nhiễm trùng, suy hô hấp) trên nền lao phổi; 1 TH sốt
cao ác tính trên cơ địa phản ứng với thuốc gây mê và 1 TH thủng ruột
non. Đặc biệt không có TH nào có biến chứng liên quan đến bục xì


21
chỗ khâu túi thừa. Trường hợp tai biến thủng ruột non xảy ra trong
thời gian đầu nghiên cứu, khi kinh nghiệm vẫn còn ít nhiều hạn chế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian theo dõi trung bình là
44 tháng (lâu nhất theo dõi được 81 tháng), không trường hợp nào tái
phát, 6 trường hợp đôi lúc cảm giác khó chịu vùng mổ. Có tác giả
báo cáo bệnh vẫn tái phát dù đã cắt túi thừa, điều đó cho thấy một số
lượng nhất định bệnh nhân vẫn còn có các túi thừa khác.
4.6. So sánh kết quả và lựa chọn phƣơng pháp điều trị
Tính khả thi của các phƣơng pháp: Tính khả thi thể hiện ở tỉ lệ
thành công của mỗi phương pháp. Tính khả thi của phương pháp cắt
túi thừa nội soi tức là khả năng thực hiện được phẫu thuật này mà
không cần mổ mở. Trong khi đó, điều trị bảo tồn được xem là thành
công khi bệnh nhân diễn tiến qua giai đoạn cấp mà không cần phải
mổ. Với tiêu chí này, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thực
hiện thành công của 2 phương pháp bảo tồn và cắt túi thừa nội soi lần
lượt là 90,1% và 86,5%. Nhóm bảo tồn có tỉ lệ thành công cao hơn
nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Chi2,
p = 0,48).
Tính an toàn (tỉ lệ biến chứng): Điều trị bảo tồn sẽ đối mặt với
nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn trong khi mổ cắt túi thừa thì đối mặt
với nguy cơ biến chứng liên quan tới phẫu thuật như xì rò, chảy máu
hay các biến chứng liên quan đến gây mê khác. Nhóm bảo tồn có

35,6 ± 12,8 tuổi. Phái nam chiếm ưu thế hơn phái nữ với tỉ lệ nam:
nữ là 2:1.
Thời gian đau đến lúc nhập viện khoảng 1,74 ± 1,02 ngày; khởi
phát chủ yếu ở hông hoặc hố chậu phải, ít khi di chuyển; mức độ đau
ít hoặc vừa và ít khi sốt cao.


23
Số lượng bạch cầu tăng vừa phải. Siêu âm có thể phát hiện các
dấu hiệu gợi ý của viêm túi thừa. CT scan có thể giúp xác định chính
xác cả túi thừa viêm và không viêm.
2. Kết quả điều trị của phƣơng pháp điều trị bảo tồn và phẫu
thuật nội soi cắt túi thừa:
Tỉ lệ thành công khá cao ở cả 2 nhóm điều trị: nhóm điều trị bảo
tồn là 90,1% và nhóm cắt túi thừa nội soi 87,2%.
Biến chứng của hai nhóm đều thấp với 8,4% ở nhóm bảo tồn và
11,5% ở nhóm cắt túi thừa nội soi. Biến chứng ở nhóm bảo tồn là do
viêm chuyển sang giai đoạn nặng hơn, bệnh nhân phải đối diện với
phẫu thuật cắt đại tràng. Trong khi biến chứng ở nhóm cắt túi thừa
nội soi chủ yếu là biến chứng của gây mê ở bệnh nhân có bệnh nội
khoa kèm theo (viêm phổi, bí tiểu, liệt ruột…) hơn là biến chứng của
phẫu thuật cắt túi thừa.
Tỉ lệ tái phát cả 2 nhóm thấp: nhóm cắt túi thừa là 0% (thời gian
theo dõi trung bình 44 tháng); nhóm bảo tồn là 5,4% sau thời gian
theo dõi trung bình là 32,73 tháng. Nhóm cắt túi thừa có tỷ lệ tái phát
thấp hơn nhóm bảo tồn, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc chọn lựa giữa
điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hợp lý nhất là nên