BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HUY LƢU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI
2. TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CT scan:

Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan)

CTTNS:

Cắt túi thừa nội soi

ĐTP:

Đại tràng phải

KS:

Kháng sinh

PT:

Phẫu thuật

Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác ....................... 61
Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm ........................................................ 62
Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn .... 63
Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64
Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm ............................................... 65
Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến............................................................. 68
Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn .................................................... 70
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ....... 73
Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ......... 73
Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật ................................................... 75
Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ .......................................................................... 77
Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 77
Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật..... 81
Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở ............... 82
Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp ..................... 83
Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên
cứu ................................................................................................................... 89
Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn ................................. 104
Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả .......................................... 124


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu ........................................................................ 57
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ................................................................................ 58
Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn .......................... 64
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn .......................................... 69
Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm .................... 74
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát.................................... 84


ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]).
Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126],
15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc
mạc, rò, tắc ruột... và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136]. Nhiều
hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia
khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo
mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo
tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng
đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất
bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa
túi thừa ở đại tràng trái [118].
Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với
phương Tây. Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng
20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi
phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa
ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho
bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118]. Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt
để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao
[37],[66],[76]. Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành
công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc
mổ [33],[60],[110]. Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong
các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian


2

theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có
thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124].
Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu

2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh
nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi
thừa đại tràng phải.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và
phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử và danh pháp
1.1.1. Lịch sử
Năm 1899, Graser là người đầu tiên mô tả bệnh túi thừa đại tràng [24].
Khi nói tới bệnh lý này, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng Sigma,
gặp ở người lớn tuổi.

uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoại
khoa Hà Lan [22].
Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của
Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống
chính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể. Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả,
đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải.
Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22].
Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng. Khi chỉ có
1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa.
Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59].
Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu
chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59].
Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp
của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc.
Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi
thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc.


6

Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện
tượng viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng. Khi viêm đơn thuần
ở túi thừa không kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừa
chưa biến chứng [22].
Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều
các tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột... [22]
Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại
tràng gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau. Túi thừa là nguyên
nhân hàng đầu của hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới.
1.2. Cơ chế bệnh sinh

8

cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các
liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin
tại các dải cơ dọc của đại tràng.
Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ
với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề
kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột. Các liên kết chéo này gia
tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120].
Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại
tràng. Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng
đại tràng [121]. Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động
của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng.
Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc
gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi. Điều này cũng giải
thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như
Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên
nhiễm sắc thể thường
c. Tăng áp lực trong lòng ruột
Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong
lòng ruột. Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/
Radius. Như vậy, áp suất P (Pressure) tỉ lệ thuận với sức căng T (Tension)
lên thành ruột và tỉ lệ nghịch với bán kính R (Radius) của ruột. Trong tình
huống thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực
(P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng. Do đó, sức căng (T) lên thành ruột lớn
nhất là ở manh tràng và đại tràng phải (vì có bán kính lớn hơn) chứ không
phải là đại tràng chậu hông. Nhưng thực tế, đại tràng chậu hông là nơi xuất
hiện túi thừa nhiều nhất, cho nên phải có một lý do khác lý giải được sự gia
tăng áp lực trong lòng đại tràng chậu hông.


ruột thừa, cấu trúc này thường biến mất trước khi ruột thừa hình thành. Họ
cho rằng túi thừa manh tràng có nguồn gốc từ di tích của phần phụ phôi thai
bẩm sinh này [44], [115]. Như vậy, túi thừa ở ngoài khu vực này thì không
phù hợp với giả thuyết trên. Tương tự, năm 1929, Evans [128] cho rằng túi
thừa bẩm sinh bắt nguồn từ những bất thường trong quá trình làm đầy của nội
bì manh tràng. Vị trí thay đổi của túi thừa trên manh tràng và bản chất bẩm
sinh của nó củng cố thêm cho giả thuyết này.
Các tác giả khác lại cho rằng, dù túi thừa manh tràng là túi thừa thật thì
nó cũng có thể là mắc phải [44]. Năm 1914, Bunts báo cáo 1 túi thừa manh
tràng xảy ra tại vị trí mỏm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũi
khâu vòng khi khâu lộn mỏm ruột thừa vào trong manh tràng. Năm 1922,
Horsely tuyên bố rằng, phương pháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là một
yếu tố quan trọng hình thành túi thừa manh tràng. Năm 1917, Schlesinger báo
cáo 3 trường hợp viêm túi thừa manh tràng, thứ phát do các dây dính hình
thành sau lần mổ trước kéo tạo nên. Năm 1929, Greensfelder và Hiller báo
cáo nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyên nhân dính và
khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là cơ chế gây ra túi thừa thật mắc phải của
manh tràng.


11

1.3. Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng
Hiểu biết diễn tiến tự nhiên của bệnh túi thừa rất quan trọng để chọn
lựa cách điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Hầu hết các nghiên cứu về diễn tiến
bệnh thường tập trung cho bệnh túi thừa đại tràng trái, theo đó có 70% bệnh
nhân túi thừa đại tràng không có biểu hiện triệu chứng, 15-25% bệnh nhân sẽ
bị viêm và 5-15% bệnh nhân có biến chứng chảy máu [126],[133].
1.3.1. Viêm túi thừa
1.3.1.1. Cơ chế viêm

trúc xung quanh bao bọc bao gồm ruột non, đại tràng, thành bụng và đặc biệt
là mạc nối lớn. Khi quá trình viêm diễn tiến sang giai đoạn nhiễm trùng, tạo
mủ mà sự bao bọc không chắc chắn, mủ sẽ thoát ra vào xoang bụng gây ra
viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể tuỳ theo sự lan tự do của mủ. Tình trạng
này được gọi là biến chứng viêm phúc mạc mủ của bệnh túi thừa đại tràng.
Tình trạng này có thể xuất hiện từ đầu hoặc thứ phát sau khi trải qua quá trình
hình thành áp xe. Thường không có phân trào ra do cổ túi thừa bị tắc nghẽn
trước do hiện tượng viêm phù nề hoặc xơ hoá hay thậm chí có sỏi phân kẹt.
Tuy nhiên, một số trường hợp vì lý do gì đó mà sự che chắn không
vững (suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già...) hay quá trình
viêm, hoại tử quá nhanh (đái tháo đường) thì túi thừa có thể thủng sớm và
phân trong đại tràng có thể tràn vào khoang phúc mạc gây nên một tình trạng
nặng hơn được gọi là viêm phúc mạc phân.
1.3.1.3. Diễn tiến của túi thừa sau viêm
a. Lành bệnh
Túi thừa có thể hết viêm và trở lại tình trạng ban đầu với túi thừa còn
nguyên vẹn sau khi mủ trong lòng túi thừa được dẫn lưu tự nhiên vào lòng đại
tràng (hình 1.3). Tuy nhiên, một số trường hợp túi thừa giả bị viêm hoại tử hết
lớp niêm nhưng quá trình viêm được giới hạn nhờ sức đề kháng và/ hoặc sự
kết hợp của điều trị thì không còn túi thừa. Vị trí của túi thừa sẽ sẽ được thay


13

thế bởi 1 khối viêm rồi thoái hoá thành sẹo ổn định che kín lổ khuyết cơ tại
đây, lâu dài có thể không còn dấu vết và đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn.

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa
“Nguồn: Oudenhoven et al, 1998” [88]
Một số trường hợp túi thừa chứa sỏi phân, thậm chí sỏi phân được

khối u [77].
Ngoài ra, quá trình viêm tái đi tái lại gây ra hiên tượng tăng sinh mô sợi
quá mức có thể hình thành nên 1 khối viêm quanh túi thừa cũng biểu hiện như
một khối u. Tác giả Basili xem như là dạng ẩn của túi thừa, hình thành khi túi
thừa nằm ở mặt sau của manh tràng, quá trình viêm tạo mô hạt nên khi mổ
thấy 1 khối cứng, lớn, dính... không thể phân biệt được với 1 ung thư manh
tràng xâm lấn [26]. Hiện tượng này đã được Greaney và Snyder mô tả từ năm
1957 [45], tuy nhiên họ mô tả dạng ẩn là do túi thừa nằm trong lớp cơ của
manh tràng, tức là niêm mạc chưa thoát vị qua khỏi lớp cơ nên khi viêm tạo
nên viêm dày khu trú thành đại tràng cũng dễ lầm với khối u vì không có hình
ảnh điển hình của túi thừa.


15

Hiện tượng này cũng xảy ra khi túi thừa có sỏi phân, khối sỏi phân gây
viêm tái diễn quanh nó hình thành khối u viêm dính. Như vậy, “khối u” dạng
này có thể xuất hiện bất cứ nơi nào có túi thừa chứ không nhất thiết phải nằm
mặt sau. Viêm tái diễn do chứa dị vật hoặc ổ cặn: dày thành đại tràng hoặc tạo
khối viêm giả u [99]. Khi hiện tượng viêm này kích thích các cơ quan và cấu
trúc khác của ổ bụng tới bao quanh thì tạo thành một đám quánh.
c. Rò với các cơ quan khác hoặc ra da
Khi hiện tượng lành bệnh không xảy ra và biến chứng cũng không diễn
tiến thì sẽ tạo ra một tình trạng trung gian. Lúc này ổ mủ vẫn còn nhưng tạm
thời không lan rộng thêm, điều này xảy ra do sự cân bằng của 2 lực lượng bao
gồm lực lượng bảo vệ (sức đề kháng của cơ thể, sự can thiệp của y học, các
yếu tố thuận lợi...) và lực lượng phá hoại (vi trùng, tắc nghẽn, các yếu tố bất
lợi...). Khi lực lượng bảo vệ yếu hơn thì bệnh lại tiếp tục diễn tiến tuy không
rầm rộ nhưng vẫn âm thầm phá huỷ dần, lâu ngày có thể phá vào các cơ quan
lân cận gây rò.

nghĩa thống kê giữa bệnh túi thừa đại tràng và polyp tiền ung thư đại trực
tràng [85], hoặc nghiên cứu khác cho thấy sự liên quan của túi thừa đại tràng
trái với hội chứng ruột kích thích [123].
1.3.2. Chảy máu túi thừa
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu túi thừa
Khi một túi thừa giả được hình thành, niêm mạc đại tràng thoát ra tại
chỗ yếu của thành ruột, mạch máu xuyên tại điểm đó bị đẩy lên vòm của túi
thừa và chỉ được ngăn cách với lòng ruột bởi lớp niêm mạc. Theo thời gian,
mạch máu này tiếp xúc với các chấn thương tác động từ trong lòng túi thừa,
dẫn tới dày không đồng tâm lớp nội mạc và mỏng lớp trung mạc. Các thay đổi
này có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫn tới vỡ vào trong lòng túi


17

thừa [131]. Chảy máu túi thừa thông thường xảy ra không kèm theo viêm túi
thừa.
Mối tương quan về giải phẫu của túi thừa và mạch máu thì giống nhau
giữa túi thừa đại tràng phải và đại tràng trái. Tuy nhiên chảy máu ở túi thừa
đại tràng phải thường xảy ra hơn, dù thực tế túi thừa chủ yếu nằm ở đại tràng
bên trái [129]. Một lý giải khả dĩ cho hiện tượng này đó là túi thừa ở đại tràng
phải có cổ và vòm rộng hơn nên khả năng các mạch máu tiếp xúc với tác nhân
gây chấn thương kéo dài và mạnh hơn. Một số tác giả khác giải thích là do
thành đại tràng phải mỏng hơn.
1.3.2.2. Diễn tiến của chảy máu túi thừa
Chảy máu túi thừa đại tràng chiếm khoảng 3 – 5% bệnh nhân có túi
thừa đại tràng, là nguyên nhân của 20,8 – 41,6% các trường hợp chảy máu
tiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây ra hội chứng này
[129]. Tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim, sử dụng chất
kháng đông... là các yếu tố thuận lợi. Hầu hết các trường hợp sẽ tự cầm máu

ngay từ đầu, quá trình bệnh dài hơn (do không rầm rộ nên bệnh nhân chưa đi
khám), buồn ói và ói thì hiếm [77]. Tác giả Shin [105] thì khuyến cáo cần
nghĩ tới viêm túi thừa ở bệnh nhân đau hố chậu phải khi không có các triệu
chứng báo trước như buồn ói, ói; khi điểm đau nằm bên ngoài điểm
McBurney và khi tỉ lệ bạch cầu đa nhân gần như bình thường trong khi lại
tăng tỉ lệ bạch cầu lympho. Vị trí đau nằm ngoài điểm McBurney cũng là
điểm đau thường gặp trong số 97 TH trong nghiên cứu của Fang [37]. Chính
nhờ có ý thức được sự hiện diện khá phổ biến của bệnh lý này, kết hợp với
việc chú ý nhận biết các đặc điểm lâm sàng nhất định, cùng với việc sử dụng