Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018

Nghiên cứu Y học

ĐÁP ỨNG SINH HỌC PHÂN TỬ Ở BỆNH NHÂN
BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY GIAI ĐOẠN MẠN KHÁNG
HOẶC BẤT DUNG NẠP IMATINIB ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI NILOTINIB
Phù Chí Dũng*, Châu Thúy Hà*, Phan Thị Xinh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá đáp ứng sinh học phân tử ở bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng hoặc bất
dung nạp Imatinib được điều trị với Nilotinib.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn
mạn kháng hoặc bất dung nạp Imatinib tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học thành phố Hồ Chí Minh từ tháng
1/2015 đến tháng 12/2017, không có đột biến kháng thuốc hoặc có đột biến còn nhạy với Nilotinib. Mô tả hàng
loạt ca, tiến cứu.
Kết quả: 127 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. 4,3% bệnh nhân đạt PCyR ở
tháng thứ 3. 12% bệnh nhân đạt CCyR ở tháng thứ 6. 18,8% bệnh nhân đạt MMR ở tháng thứ 12 và 15% đạt
MR4 ở tháng thứ 18.
Kết luận: Nilotinib có hiệu quả điều trị cho bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng hoặc
không dung nạp Imatinib.
Từ khóa: Bạch cầu mạn dòng tủy, kháng imatinib, bất dung nạp imatinib, nilotinib.

ABSTRACT
MOLECULAR RESPONSE IN CHRONIC PHASE CHRONIC MYELOID LEUKEMIA PATIENTS
RESISTANCE OR INTOLERANCE TO IMATINB WERE TREATED WITH NILOTINIB
Phu Chi Dung, Chau Thuy Ha, Phan Thi Xinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 145 – 150
Objectives: Evaluation molecular response in chronic myeloid leukemia patients in chronic phase after
imatinib resistance or intolerance treated with nilotinib.
Subjects - Method: Patients were diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase with BCR/ABL

bất dung nạp với Imatinib(5).
Sau khi nghiên cứu được các cơ chế kháng
thuốc, hàng loạt thuốc ức chế Tyrosine kinase
thế hệ 2 được đưa vào nghiên cứu. Hiện nay có 4
thuốc thế hệ 2 được đưa vào ứng dụng lâm sàng
thực tế đó là: Nilotinib, Dasatinib, Bosutinib và
Ponatinib. Tuy nhiên do điều kiện kinh tế, nên
hiện nay người bệnh kháng thuốc tại Việt Nam
chỉ tiếp cận được với thuốc Nilotinib, là một dẫn
xuất phenylamino-pyrimidin, được thiết kế dựa
trên cấu trúc tinh thể của Imatinib.
Imatinib có ái lực cao đối với ABL kinase,
ức chế BCR-ABL kinase bằng cách liên kết với
cấu hình bất hoạt, không phosphoryl hóa của
kinase, do đó làm giảm cấu hình hoạt tính
phosphoryl hóa, cần thiết cho ATP gắn kết.
Điều này ngăn chặn dẫn truyền tín hiệu, làm
mất khả năng tăng sinh và mất sự ức chế
apoptosis của tế bào. Khảo sát cấu trúc không
gian vùng ABL kinase mà Imatinib gắn kết, các
nhà nghiên cứu giả thuyết rằng tính chọn lọc
và hiệu lực của Imatinib còn có thể cải thiện
hơn nữa bằng cách lấp đầy vị trí gắn kết này
hiệu quả hơn nhờ tận dụng tính ưa lipid. Dựa
trên nguyên tắc này, Nilotinib được thiết kế để
duy trì liên kết với cấu hình bất hoạt của ABL
kinase. Bằng cách thay thế phân tử Nmethylpiperazine có trong Imatinib bằng một
phenyl gắn trifluoromethyl và imidazole, hiệu
lực của Nilotinib tăng đáng kể nhờ giảm số
lượng liên kết hydro (4 liên kết hydro so với 6

nilotinib tương đương nhóm không mang đột
biến. Bệnh nhân mang đột biến kém nhạy với
Nilotinib (IC50 > 150 nM; Y253H, E255V/K,
F359V/C) có đáp ứng kém hơn, tỉ lệ đáp ứng
MCyR là 13%, 43%, và 9% tương ứng mỗi loại
đột biến, không có bệnh nhân đạt CCyR(8).
Từ năm 2015, Bệnh viện Truyền Máu
Huyết Học TP.HCM bắt đầu đưa Nilotinib vào
điều trị chính thức cho nhóm bệnh nhân bạch
cầu mạn dòng tủy kháng Imatinib. Nghiên cứu
bước đầu cho thấy nhiều kết quả khả quan với
tỷ lệ đạt đáp ứng huyết học và đáp ứng di
truyền tế bào lần lượt là 95% và 74%(4). Ngoài
báo cáo năm 2015 của tác giả Cồ Nguyễn
Phương Dung(4), đến nay tại Việt Nam vẫn
chưa có một nghiên cứu hệ thống với thời gian
theo dõi dài về việc sử dụng Nilotinib trên
nhóm bệnh nhân này. Chúng tôi mong muốn
thực hiện nghiên cứu sau nhằm trả lời câu hỏi
“Nilotinib có hiệu quả như thế nào trên người
bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn
kháng hoặc bất dung nạp với Imatinib tại bệnh
viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM?”.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Chúng tôi tiến hành mô tả tiến cứu hàng loạt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018
ca. Người bệnh được chẩn đoán bạch cầu mạn

huyết học ít nhất độ 3 tái đi tái lại nhiều lần, bất
kể can thiệp nội khoa tích cực(11).
Kỹ thuật FISH
Mẫu máu hoặc tủy xương trong chống đông
heparin của bệnh nhân được thu hoạch trực tiếp
không qua nuôi cấy để thu hoạch tế bào bạch
cầu và cố định tế bào trên tiêu bản. Tế bào được
biến tính ở 75oC trong 5 phút bằng máy
ThermoBrite (Abbott, Hoa Kỳ) và lai hóa với
đoạn dò đặc hiệu BCR/ABL Plus Translocation,
Dual Fusion Probe của hãng Cytocell (UK) (Hình
1). Quá trình lai hóa được thực hiện ở 37oC trong
18 đến 20 giờ. Sau khi lai hóa, rửa tiêu bản để
loại bỏ những mẫu dò không bắt cặp đặc hiệu
bằng dung dịch 0,4 x SSC/0,3% NP-40 ở 73 oC
trong 2 phút, và dung dịch 2 x SSC/0,1% NP-40 ở
nhiệt độ phòng trong 1 phút. Để khô tiêu bản và
phủ 10μl dung dịch DAPI II counterstain. Phân
tích tìm bất thường nhiễm sắc thể trên 200 tế bào
dưới kính hiển vi huỳnh quang BX51 (Olympus,
Nhật Bản).

Hình 1: Cấu trúc đoạn dò BCR/ABL
Đoạn dò tại 9q34: gen ASS được gắn chất phát huỳnh quang màu xanh dương dài 173 kb và gen ABL được gắn chất phát
huỳnh quang màu đỏ dài 346 kb. Đoạn dò tại 22q11 gắn chất phát huỳnh quang màu xanh lá phủ ở 2 đầu gen BCR với độ
dài 169 kb và 148 kb.

147



Mỗi tube phản ứng RQ-PCR có tổng thể tích
là 20 μl bao gồm các thành phần: 4 μL 5X
enzyme mix, 0,8 μL manganese acetate, 3 μL
primer mix, 7,2 μL nước (Rnase/Dnase Free) và 5
μL RNA. Phản ứng được thực hiện trên máy
Sacace Biotechnologies (Hoa Kỳ), với chương
trình luân nhiệt bao gồm 55oC trong 5 phút; 60oC
trong 5 phút, 65oC trong 5 phút, 45 chu kỳ với
biến tính 95oC trong 10 giây, bắt cặp 60oC trong
30 giây và chụp tín hiệu huỳnh quang. Kết quả
sau đó được ghi nhận, phân tích và báo cáo.

KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Tổng số bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu là 127 trường hợp, tuổi từ 15 đến 80, với thời
gian điều trị Imatinib từ 4 đến 106 tháng. Trong
127 bệnh nhân trên, có 126 bệnh nhân kháng
Imatinib (116 bệnh nhân kháng nguyên phát và
10 bệnh nhân kháng thứ phát), 1 bệnh nhân bất
dung nạp Imatinib với biểu hiện tăng men gan
hơn 3 lần giới hạn trên ngưỡng bình thường.

Bảng 2: Khả năng đáp ứng sau điều trị nilotinib
Mức đáp ứng

Tỉ lệ%

Thời gian
trung vị (tháng)


Trung vị (khoảng)/ Tỉ lệ
% (tỉ số)

Tuổi

46 (15-80)

Thời gian điều trị imatinib (tháng)

46 (4-106)

Thất bại Imatinib
Kháng nguyên phát:
Không đạt PCyR trong 6 tháng
Không đạt CCyR trong 12 tháng

85,5% (96/110)
85,6% (107/125)

Kháng thứ phát

76,9% (10/13)

Bất dung nạp với imatinib

0,8% (1/127)

148


Các bệnh nhân trong nghiên cứu được điều
trị imatinib với thời gian trung vị là 46 tháng,
dao động từ 4 - 106 tháng tương đương nghiên
cứu của Cồ Nguyễn Phương Dung (8 - 108
tháng)(4), dài hơn so với thời gian dùng imatinib
trong nghiên cứu của Jorge Cortes là 32 tháng (2
- 70 tháng)(3) và nghiên cứu của FJ Giles là 32
tháng (1 - 94 tháng)(6). Điều này có thể giải thích
bởi phần lớn các bệnh nhân phát hiện kháng
nguyên phát với Imatinib vẫn điều trị tiếp
Imatinib với liều 400 mg/ngày hoặc tăng liều 600
mg hay 800 mg/ngày trong một thời gian rồi mới
chuyển sang Nilotinib do điều kiện kinh tế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 126/127
bệnh nhân kháng Imatinib (99,2%) và 1 bệnh
nhân bất dung nạp Imatinib, gần tương đồng
với nghiên cứu của Jorge Cortes (96% và 4%)(3),
khác biệt so với nghiên cứu của Kantarjian
(69,3% và 30,7%)(9). Khác biệt này có thể do khác
nhau về chủng tộc, cơ địa bệnh nhân trong khả

Tỉ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi
đạt PCyR là 49,3% và CCyR là 39,1% cao hơn
nghiên cứu của Hazarika với PCyR là 12% và
CCyR là 28%(7) cũng như nghiên cứu của Jorge
Cortes với CCyR là 15%(3). Sự khác biệt này do
thời gian điều trị Nilotinib và theo dõi của chúng
tôi dài hơn (18 tháng so với 8,7 tháng và 17
tháng) và các bệnh nhân được chọn vào nghiên
cứu của chúng tôi đều không có đột biến kháng



Nghiên cứu Y học
đáp ứng sinh học phân tử ở bệnh nhân điều trị
Nilotinib có đề kháng hay bất dung nạp
Imatinib.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018

6.

KẾT LUẬN
Nilotinib mang đến kết quả khả quan cho
bệnh nhân kháng hoặc bất dung nạp Imatinib. Tỉ
lệ bệnh nhân đạt đáp ứng CCyR, MMR, MR4 lần
lượt là 39,1%, 33,7% và 24,4%. Tuy nhiên, có
9,5% bệnh nhân mất các mức đáp ứng đã đạt
được trước đó dù vẫn đang duy trì việc điều trị
với Nilotinib, do đó cần tiếp tục theo dõi định kỳ
sau đáp ứng.

7.

8.

9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.



Survival and Low Risk for Progression or Events in Patients
with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia in Chronic
Phase (CML-CP) Treated with Imatinib. Blood. 114(22): p. 1126.
Giles FJ et al (2012), Nilotinib in imatinib-resistant or imatinibintolerant patients with chronic myeloid leukemia in chronic
phase: 48-month follow-up results of a phase II study.
Leukemia. 27: p. 107.
Hazarika M et al (2008), Tasigna for Chronic and Accelerated
Phase
Philadelphia
Chromosome–Positive
Chronic
Myelogenous Leukemia Resistant to or Intolerant of Imatinib.
Clinical Cancer Research. 14(17): p. 5325.
Hughes T et al (2009). Impact of Baseline BCR-ABL Mutations
on Response to Nilotinib in Patients With Chronic Myeloid
Leukemia in Chronic Phase. Journal of Clinical Oncology. 27(25):
p. 4204-4210.
Kantarjian HM et al (2007). Nilotinib (formerly AMN107), a
highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective
in patients with Philadelphia chromosome–positive chronic
myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib
resistance and intolerance. Blood. 110(10): p. 3540.
Larson RA et al (2012). Nilotinib vs imatinib in patients with
newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic
myeloid leukemia in chronic phase: ENESTnd 3-year followup. Leukemia. 26: p. 2197.
O'brien SG et al (2003). Imatinib compared with interferon and
low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase
chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine.
348(11): p. 994-1004.