Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Đỗ Đình Vinh*, Trần Ngọc Phương Minh**, Hà Nguyễn Y Khuê**, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,**

TÓMTẮT
Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và có tỷ lệ tử vong
cao. Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM), phác đồ điều trị VPBV đã
được ban hành vào năm 2015. Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị cần được giám sát và
đánh giá để đưa ra các biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý, hiệu quả.
Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong chỉ
định kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 109 bệnh
nhân được chẩn đoán VPBV và chỉ định kháng sinh từ 3 ngày trở lên từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2017 tại
bệnh viện ĐHYD TPHCM. Dữ liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bao gồm các
đặc điểm dịch tễ học, các tác nhân gây bệnh, các kháng sinh chỉ định, kết quả điều trị các đáp ứng điều trị. Tính
hợp lý trong chỉ định kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng và liều.
Kết quả: Các chủng vi khuẩn phân lập chủ yếu là Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa và
Klebsiella pneumoniae. Hầu hết bệnh nhân được chỉ định 2 – 3 loại kháng sinh (73,4%) với meropenem và
levofloxacin được chỉ định nhiều nhất (lần lượt là 71,6% và 77,1%). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý khi
điều trị theo kinh nghiệm là 37,0% và 10,5% khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính. Phân tích
hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm
tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937; p = 0,042).
Kết luận: Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh viện
trong điều trị VPBV.
Từ khóa: kháng sinh, viêm phổi bệnh viện.


Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 109 patients diagnosed
with NP and indicated with antibiotics for 3 days or more from July to September 2017 at UMC HCMC.
Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, isolated organisms,
antibiotics indicated, treatment outcomes and response. Criteria for evaluating rationality of antibiotic
indication included kinds of antibiotic, route of administration and dosage.
Results: Major bacterial isolates were Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella
pneumoniae. The majority of the study population was indicated with 2 – 3 kinds of antibiotics (73.4%) and
meropenem, levofloxacin were the 2 most common antibiotics indicated (71.6% and 77.1%, respectively).
Rational use of antibiotic was observed in 37.0% of patients treated with empirical antibiotic therapy and in
only 10.5% of patients with positive antibiogram and treated with antibiotic therapy. Logistic regression
analysis showed that rational initial empirical antibiotic therapy was significantly associated with the
decreased likelihood of treatment failure. (OR = 0.162; 95% CI: 0.028 – 0.937; p = 0.042).
Conclusion: Results from the study suggested the implementation of adherence to treatment guidelines
of NP in clinical settings.
Key words: antibiotic, nosocomial pneumonia

ĐẶTVẤNĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong
những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao trong các NKBV
với tỷ lệ 0,5 – 1% trường hợp bệnh nhân nhập
viện(1). Năm 2012 – 2013, một nghiên cứu được
tiến hành tại 15 đơn vị hồi sức tích cực (HSTC)
trên toàn Việt Nam với 3266 bệnh nhân cho
thấy tỷ lệ NKBV là 29,5%, trong đó viêm phổi
chiếm đến 79,4%(10). Mặc dù đã có nhiều tiến
bộ trong việc sử dụng kháng sinh, chăm sóc
hỗ trợ và ngăn ngừa, VPBV vẫn là nguyên
nhân gây tử vong, làm tăng chi phí điều trị
và làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân và xã

Bệnh nhân được chẩn đoán VPBV từ
07/2017 đến 09/2017 bao gồm viêm phổi
trong môi trường bệnh viện (HAP), viêm
phổi liên quan thở máy (VAP) và viêm phổi
liên quan chăm sóc y tế (HCAP) (theo tiêu
chuẩn IDSA/ATS 2005 và phác đồ điều trị
VPBV của bệnh viện ĐHYD TP.HCM 2015)
ở một trong các mục chẩn đoán vào viện,
chẩn đoán xuất viện, tổng kết xuất viện
(tính cả tuyến trước nếu có). Đối với bệnh
nhân có mắc VPBV nhiều đợt, tiến hành
nghiên cứu đợt VPBV đầu tiên.

Chuyên Đề Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước
48 giờ nhập viện và không có YTNC của HCAP;
có kết quả lao phổi AFB dương tính; trẻ em < 18
tuổi, phụ nữ mang thai; bệnh nhân viêm phổi do
nấm, ký sinh trùng; bệnh nhân có thời gian điều
trị VPBV với kháng sinh < 3 ngày.

KẾTQUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 109)
Đặc điểm


- Hướng dẫn điều trị HAP và VAP của
IDSA/ATS 2016 (không đánh giá HCAP)(10);
- Liều kháng sinh sử dụng được đánh giá
dựa trên hai phác đồ trên và “Hướng dẫn liều
và điều chỉnh liều theo chức năng thận” (theo
“The Sanford guide to antimicrobial therapy
2017” và cơ sở dữ liệu “Lexicomp – LexiDrugs 2017” và “Micromedex – Drug
Reference 2017”).
- Đối với chỉ định kháng sinh khi có kháng
sinh đồ: kháng sinh được xem là chỉ định hợp
lý khi vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh đó
dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
- Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo
cả hai phác đồ điều trị và các tiêu chí trên.
Xử lý thống kê
Tất cả các phép kiểm thống kê được xử lý
bằng phần mềm SPSS 20.0. Các kết quả được
xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Nghiên cứu Y học

Giới tính

Tổng thời gian
nằm viện (ngày)
Thời gian nằm
viện trước VPBV
(HAP và VAP)
(ngày)


66
eGFR
Chức năng thận (mL/phút/1,73 m2) Trung
(51,5 - 87)
ban đầu
vị (IQR)
CrCl (mL/phút)
43 (32 - 64)
Bệnh tim mạch
69 (63)
Bệnh nội tiết
32 (29)
Bệnh hô hấp mạn tính
25 (23)
Bệnh lý não
21 (19)
Bệnh thận mạn
16 (15)
Bệnh kèm
Bệnh gan
15 (14)
Bệnh tiêu hóa
31 (28)
Bệnh cơ xương khớp
17 (16)
Bệnh ung thư
14 (13)
Bệnh khác
25 (23)
Chỉ số bệnh kèm

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Đặc điểm vi sinh
Các loại bệnh phẩm ghi nhận được bao
gồm: đàm, chất tiết nội khí quản, dịch hút phế
quản, dịch màng phổi và máu. Trong 109 hồ
sơ bệnh án thu thập, có 40 bệnh nhân cho kết
quả cấy dương tính (36,7%). Các chủng vi
khuẩn Acinetobacter baumanii, Pseudomonas
aeruginosa và Klebsiella pneumoniae chiếm đa số
trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (77,8%)
và K. pneumoniae là chủng phân lập được
nhiều nhất (35,6%).
A. baumannii đã đề kháng cao với hầu hết
các kháng sinh (> 80%), kể cả meropenem
(84,6%) và amikacin (69,2%). Kháng sinh vẫn
còn hiệu lực cao là cefoperazone/sulbactam và
colistin. K. pneumonia đã đề kháng cao với
cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, levofloxacin,
kể cả meropenem (62,5%). Một số kháng sinh
còn nhạy tương đối tốt (> 70%) là amikacin,
cefoperazone/sulbactam. Không tìm thấy
chủng vi khuẩn Gram âm đề kháng colistin.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý
trong chỉ định kháng sinh
Hầu hết các bệnh nhân dùng từ 2 – 3 loại
kháng sinh trong quá trình điều trị VPBV
(73,4%). Loại kháng sinh được chỉ định nhiều

Tiêu chí
(n = 108)
(n = 38)
Hợp lý (n, %)
Hợp lý (n, %)
Loại kháng sinh
79 (73,1)
11 (28,9)
Đường dùng
106 (98,1)
37 (97,4)
Liều
55 (50,9)
18 (47,4)
Hợp lý chung
40 (37,0)
4 (10,5)

Đáp ứng điều trị và các yếu tố liên quan đến
đáp ứng điều trị
Đáp ứng điều trị được phân thành 2 nhóm
dựa trên kết quả điều trị được ghi nhận tại hồ
sơ bệnh án, bao gồm: thành công (bệnh nhân
khỏi, giảm) và thất bại (tình trạng bệnh không
đổi hoặc nặng hơn). Kết thúc quá trình điều trị
có 89 bệnh nhân (81,7%) điều trị thành công,
20 bệnh nhân (18,3) điều trị thất bại.
Phân tích hồi quy logistic đa biến cho
thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh
nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm

cephalosporin và fluoroquinolone) và nghiên
cứu của Nguyễn Thị Ngọc Mai (nhóm
fluoroquinolone,
carbapenem
và
(3,7)
cephalosporin thế hệ 3) . Có thể thấy tình
hình để kháng sinh gia tăng nhanh chóng
qua tỷ lệ đề kháng trên kháng sinh đồ và loại
kháng sinh được chỉ định điều trị VPBV.
Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
ban đầu chưa hợp lý xảy ra ở 26,6% số bệnh
nhân. Nguyên nhân chủ yếu là do thay đổi
kháng sinh trong vòng 48 giờ hoặc lựa chọn
kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý. Do đó,
cần phải xác định tiền sử bệnh cùng các
YTNC có thể có để lựa chọn kháng sinh ban
đầu hợp lý theo các hướng dẫn điều trị
VPBV. Đối với những bệnh nhân có kết quả
kháng sinh đồ trong quá trình điều trị, 71,1%
bệnh nhân được chỉ định kháng sinh không
dựa trên kháng sinh đồ (điều trị theo kinh
nghiệm). Trong số đó, kết quả kháng sinh đồ
của 8 bệnh nhân cho thấy đã đề kháng với
kháng sinh kinh nghiệm nhưng 7/8 bệnh
nhân có kết quả điều trị thành công. Điều này
đặt ra câu hỏi về mức độ tin cậy của mẫu
bệnh phẩm cũng như kết quả vi sinh. Do đó,
cần kiểm soát các quá trình lấy, bảo quản và
cấy bệnh phẩm để tránh mọc các vi khuẩn

bệnh nhân HAP hoặc VAP cho thấy tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân cao hơn khi điều
trị với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu
không hợp lý so với khi điều trị hợp lý
(43,8% so với 35%, p = 0,002)(3). Nghiên cứu
của Nguyễn Kỳ Sơn (2013) cũng cho thấy bệnh
nhân điều trị chuyên đềkháng sinh ban đầu
không phù hợp có nguy cơ tử vong cao hơn
(OR = 10,3; 95% CI: 2,87 – 41,3; p < 0,0001)(6).

KẾTLUẬN
Kết quả khảo sát trên 109 HSBA của các
bệnh nhân VPBV tại Bệnh viện Đại học Y
dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 3/2018 đến
tháng 6/2018 đã cung cấp nhận định chung
về tình hình đề kháng kháng sinh, tình hình
sử dụng kháng sinh, tính hợp lý trong sử
dụng kháng sinh và xác định các yếu tố liên
quan đáp ứng điều trị.
Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần
thiết phải tuân thủ phác đồ của bệnh viện
VPBV nhằm cải thiện kết quả điều trị VPBV
cho bệnh nhân.

189


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis, 63(5),
pp. e61 – e111.
Lê Tiến Dũng, Nguyễn Thị Mai Anh (2016), “Đặc điểm vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đại Học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2015”, Chuyên đề Hội nghị
KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản
20(2), tr.198 – 203.
Nguyễn Kỳ Sơn, Ngô Thanh Bình (2013), “Khảo sát các yếu tố
nguy cơ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh
viện tại bệnh viện đa khoa Lâm Đồng, Chuyên đề Hội Nghị

190

Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương. Y Học TP.
Hồ Chí Minh, phụ bản 17(2), tr.105 – 113.
7. Nguyen MT, Dang Nguyen TD (2015), “Investigation on
hospital-acquired pneumonia and the association between
hospital-acquired pneumonia and chronic comorbidity at
the Department of General Internal Medicine, University
Medical Center Hochiminh City”, Mahidol Univ J Pharm
Sci, 42(4), pp.195 – 202.
8. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga
và cs (2012), “Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị
nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP. Hồ Chí
Minh”, Chuyên đề Nội Khoa II, Y Học TP. Hồ Chí Minh,
phụ bản 16(1), tr.206 – 214.
9. Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, Bùi Thị Hảo (2017),
“Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn
gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch