BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
PHẠM THỊ THƯ HIÊN
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỂU TRỊ BỎNG TẠI KHOA TRẺ EM
VIỆN BỎNG QUỐC GIA
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ ĐẠI HỌC KHÓA 1998 - 2003)
Người hướng dẫm PGS.TS. HOÀNG THỊ KIM HUYEN
ts.n g u y ễ n th ị l ộ c
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà nội
Khoa Trẻ em - Viện bỏng quốc gia
Thời gian thực hiện : từ 11/2002 - 04/2003
HÀ NỘI, 05/2003
J l ò ’i e a r n Ổ 4L
ố m dein ti'àu tl'Ottq ạ ứ i là i c a m tin eỉtíĩu th à n h lừt sâ n sắ e tổ ì
'sỉôotítiíị \Jiii 3Càn ‘JôuụỈJtt - CUiỉí tihìiiit bề- tu fill 0)tiú'e
lă m ià n ụ , và (J& .Q lạuụền Q lỉị Mậe - rĩiu đu ụ Uítúư ^OtiỢe r()iên
htìttụ (ỊUÒO ụitỉ, đã ft'tte tìĩp lỉiìớiiụ dẫn etn Itúíin thành eòtHỊ
trinh tút nạhiềp, ttàự.
£m CŨ!KỊ dđit ạửi lài eảm ổn tói ờ/tờ báe i ĩ lừi nhân min
JCliOa
cTVV
vut, rf)ltòntị 3Cê hoạch túi Kị họp (UìỈẤI búiiíỊ Quêe gia,
t ‘á í ‘ tltắụ ('{) (Ị ì áo í) à hau bè tvotKỊ fi'/ư)’ttí/ đã n h i ê t t ì n h ụỉup (tẽ)’,
if ồn ạ o i fit khuụêu Ultíeh í'tu trottạ quá trình thựừ hiệu Í)Ì! íitìàn
thành đề tài lùn/.
'JÙỀL nội, iu j .il ụ 27 thán (ị 05 íiâiti 2003.
rSỉtilt v iê tt
ff)lu u n x jlii & k u 'JôỉỀễL
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN Trang

2.2.8.Các cách sử dụng kháng sinh 25
2.2.9.Chuyển kháng sinh tronh quá trình điều trị 29
2.2. lO.Liều dùng trong một ngày của các kháng sinh 31
2.2.11 .Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 33
2.2.12.Kết quả của đợt điều trị bỏng tại viện 34
2.3.Bàn luận chung 35
2.3.1 .Những yếu tố liên quan đến bệnh bỏng ở trẻ em 35
2.3.2.Chọn kháng sinh trong điều trị bỏng 36
PHẦN 3 - KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 35
3.1.Kết luận 39
3.1.1 .Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng ở trẻ em 39
3.1.2.Sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bỏng 39
3.2.Đề xuất 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO 41
PHU LUC
ĐẬT VÂN ĐỂ
Bỏng là một tai nạn lao động và sinh hoạt, đặc biệt rất dễ gây nhiễm
trùng cơ hội. Do đó, công tác điều trị bỏng đòi hỏi dài ngày và nhiều mặt, phải
mang tính dự phòng, toàn diện và hợp lý. Sử dụng kháng sinh trong điều trị
bỏng đóng vai trò vô cùng quan trọng và cần thiết. Nếu các phác đồ điều trị
bằng kháng sinh mà không loại trừ được vi khuẩn thì sẽ dẫn tới sự chọn lựa,
lan truyền các vi khuẩn kháng thuốc và thất bại trong điều trị. Để nâng cao
hiệu quả điều trị và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc, các nhà
nghiên cứu đã hướng đến xem xét cặn kẽ hơn các phương pháp lựa chọn và sử
dụng kháng sinh hợp lý để đảm bảo công tác diệt khuẩn tối đa. Như vậy hiệu
quả điều trị sẽ được nâng cao, vi khuẩn gây bệnh sẽ được loại trừ và sự lan
truyền kháng thuốc được giói hạn.
Một khó khăn nữa trong điều trị bỏng là bệnh nhân bị mất nhiều huyết
tương do bỏng nên nguy cơ suy thận tăng. Điều này đặc biệt nguy hiểm trong
trường hợp sử dụng kháng sinh độc với thận. Tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân

- Bỏng nhiệt: nhiệt khô, nhiệt ướt.
- Bỏng điện: tia lửa điện, luồng điện (cao thế, hạ thế).
- Bỏng hóa chất: acid, kiềm, các hóa chất.
- Bỏng bức xạ: bức xạ ánh sáng, tia X, tia gamma, tia laser.
- Tổn thương gây ra do nhiệt độ lạnh thấp: được gọi là tổn thương
do cóng lạnh (do băng tuyết, do tai nạn tiếp xúc với công nghệ lạnh sâu) cũng
là một dạng tổn thương bỏng [10: 12].
Tác nhân gây bỏng của trẻ em đa số là gặp do va chạm với các vật, chất
nóng có trong sinh hoạt gia đình (nước sôi, cháo nóng, canh nóng, mỡ sôi,
cám lợn nóng, mật nóng, bã rượu nóng, nước đậu phụ nóng, lửa đèn dầu, than
tro nóng ở bếp) hoặc ở gần nhà (vôi tôi nóng, tro nóng do rơm rạ ở ruộng,
nhựa đường nóng, ) [8: 602].
1.1.2. Đặc điểm diễn biến bệnh bỏng ở trẻ em [8: 606-608].
Bệnh bỏng là những phản ứng chung của cơ thể và những rối loạn bệnh
lý toàn thân xuất hiện có tính quy luật do tổn thương bỏng gây ra.
Bệnh bỏng chia làm 4 thời kỳ :
* Thời kỳ ỉ: S ô 'c bỏng và các rối loạn cấp khác.
Sốc bỏng: Trạng thái bệnh lý gặp trong những giờ đầu, ngày đầu sau khi
bị bỏng. Trẻ em dù diện bỏng không lớn vẫn thấy xuất hiện sốc bỏng. Ở các
trẻ nhỏ dưới 3 tuổi với diện tích bỏng khoảng 5% diện tích cơ thể thấy các
biểu hiện sốc bỏng. Khi bỏng có diện tích bỏng từ 10% diện tích cơ thể trở lên
3
phải theo dõi và điều trị dự phòng sốc.
- Các triệu chứng sốc cũng như ở người lớn gồm: giảm huyết áp, giảm
khối lượng máu lưu hành do thoát huyết tương qua thành mạch, thiểu niệu, vô
niệu.
- Trẻ bị sốc thường yên li bì thờ ơ, mô hôi lạnh, cảm giác giảm, có cơn
tím tái trợn mắt, sùi bọt mép, run tay.
- Thường gặp nhiệì^thân cao (2/3 số trường hợp) từ 38°c đến 41°c .
- Sốc nặng ở trẻ nhỏ có thể khám thấy hốc mắt sâu lõm, thóp lõm,

xương, tư thế co quắp sai lệch, bán sai khớp, sai khớp bệnh lý nhiễm độc mao
mạch, thiếu máu nặng, protein máu hạ thấp, vết bỏng không có mô hạt hoặc
thấy lớp mô hạt mỏng nhợt nhạt dễ xuất huyết.
* Thời kỳ 4: Dưỡng bệnh.
Các rối loạn về hệ tạo huyết, tim mạch, tiêu hoá, tinh thần thần kinh
phục hồi chậm hơn so với người lớn. Trẻ nhỏ dễ bị mắc một số bệnh nhiễm
khuẩn, nhiễm virus.
Nếu vết bỏng sâu tự liền thành sẹo do điều trị bảo tồn thường gặp các
di chứng như sẹo xơ, co kéo và gây biến dạng chi thể khi cơ thể phát triển lớn
lên, di chứng sai khớp cũng gặp.
Di chứng cục bộ gồm: sẹo sơ, sẹo phì đại, loét sâu liền, sẹo lồi, sẹo co
kéo, sẹo cứng, bán sai khớp, khuyết tật vành tai, mi mắt, mồm, lỗ mũi, tư thế
sai lệch, những sẹo căng kéo ở các vùng vận động, các sẹo loét, nứt nẻ
nhiễm khuẩn kéo dài nếu không được điều trị phẫu thuật sớm (cắt bỏ, ghép
da), nếu để tiến triển nhiều năm trên nền sẹo loét (loét Marjolin) ung thư có
thể xuất hiện [10: 101-102].
1.1.3. Nhiễm khuẩn và những vi khuẩn thường gặp trong bỏng.
Nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết là biến chứng nhiễm khuẩn
nặng biểu hiện bằng sự xâm nhập và lan tràn của vi khuẩn từ vết thương bỏng
5
hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ngoại vi vào máu, bạch huyết và các nội tạng trong
cơ thể [9: 74].
Sự chống đỡ nói chung và sự chống đỡ đặc hiệu ở những bệnh nhân
bỏng này đều bị giảm sút nặng. Sự hình thành các kháng nguyên đặc hiệu vói
các vi khuẩn gây viêm mủ ở vết thương bỏng tiến hành một cách rất yếu. Diện
bỏng sâu càng lớn thì tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân càng
nhiều. Thường gặp các biến chứng này ở các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu
từ 10% diện tích cơ thể trở lên. Khi vết thương bỏng là hoại tử ướt, tuy diện
bỏng sâu dưới 10% diện tích cơ thể vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn máu [9: 74].
Các vi khuẩn sinh trưởng tại các vết thương bỏng phụ thuộc vào: các

khuẩn huyết (NKH) bỏng, có tỷ lệ tử vong cao (60-90%) [14]. Nhưng những
năm gần đây NKH bỏng do Pseudomonas aeruginosa ngày càng gia tăng và
loại vi khuẩn này chiếm vị trí hàng đầu.
Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, không hợp lý và nhiễm trùng bệnh
viện đã làm tăng các chủng kháng thuốc. Cho đến nay, Pseudomonas
aeruginosa đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thường dùng và một số loại
kháng sinh có hiệu lực cao mới được sử dụng. Theo Nguyễn Đình Bảng
Pseudomonas aeruginosa đã kháng hầu hết các kháng sinh thường dùng với tỷ
lệ cao từ 70-100% [4: 34-35].
* Độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh ở
khu vực phía Bắc Việt nam năm 2000 (bảng 1.1, 1.2 và bảng 1.3) và độ
nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện
103 Hà Đông năm 2000 (bảng 1.4 và 1.5) [6: 10-12], [5: 2-3].
Trong phần này chúng tôi chỉ liệt kê ba loại vi khuẩn thường gặp trong
bỏng (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa).
1
Bảng l.l.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Escherichia coỉi gây bệnh.
Kháng sinh Số lương
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian Kháng
Ampicillin
218
14,7
2,3
83,0
Cefuroxim
134
37,3
44,0 18,7

Kháng
Oxacillin 292 71,6
0,0
28,4
Cephalothin 198
88,4
0,5
11,1
Cefuroxim 110 86,4
3,6 11,0
Cefotaxim
139
81,3
5,7 13,0
Ceftriaxone
179
84,4
1,7
13,9
Gentamicin
410
84,6
1,0
14,4
Amikacin 384 92,7
0,8 6,5
8
Bảng 1.3. Mức độ nhạy cảm vói kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa.
Kháng sinh
Số lương

76,1
2,9 21,0
Bảng 1.4.Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Pseudomonas aeruginosa.
Kháng sinh
Tỷ lệ % (n=23)
Nhạy
Trung gian
Kháng
Ceftriaxone
17,4
8,7
73,9
Gentamicin
8,7
0,0
91,3
Amikacin
43,5
13,0
43,5
Bảngl.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Staphylococcus aureus.
Kháng sinh
Tỷ lệ % (n=71)
Nhạy cảm Trung gian
Kháng
Penicillin G
4,2
7,1
88,7
Oxacillin

công thức [3: 24].
- Trẻ nhỏ rất dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiều cháu nhỏ được
cứu sống nhờ có các loại thuốc kháng sinh. Song không vì thế mà lạm dụng,
ngược lại, phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc kháng sinh cho trẻ nhỏ, bởi
khi mới sinh ra nhiều cơ quan trong cơ thể của trẻ chưa phát triển đầy đủ, chức
năng hoạt động của các cơ quan cũng chưa hoàn chỉnh. Thuốc đưa vào cơ thể
bất cứ đường nào như uống, tiêm, bôi ngoài da, đều được hấp thu, chuyển
hoá ở gan và đào thải qua thận trong khi chức năng của gan và thận ở trẻ sơ
sinh và trẻ bú mẹ còn rất yếu, do đó khả năng thải trừ thuốc chậm hơn nhiều
so với người lớn và trẻ lớn. Vì vậy thuốc dễ tích tụ trong cơ thể từ đó gây ra
10
ngộ độc nhất là khi trẻ dùng thuốc kéo dài. Thuốc sẽ gắn với protein trong
huyết tương và đẩy bilirubin ra, làm tăng bilirubin trong máu gây nên hiện
tượng vàng da ở trẻ nhỏ. Sự phân phối kháng sinh trong cơ thể cũng khác
người lớn vì tỷ lệ nước trong cơ thể trẻ nhiều hơn, do đó liều lượng, cách dùng
thuốc phải thận trọng.
- Cần lưu ý một số nhóm kháng sinh có độc tính cao: Aminosid
(gentamicin, amikacin, ), Vancomycin, Polypeptid khi sử dụng cho trẻ đẻ
non và trẻ sơ sinh vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong
pha nước nên khuếch tán rộng ở lứa tuổi này [7: 175].
- Về đường đưa thuốc kháng sinh vào cơ thể cũng phải hết sức thận
trọng: nên dùng đường uống, hoặc tiêm tĩnh mạch nếu có chỉ định của thầy
thuốc. Đối với trẻ nhỏ không nên tiêm bắp vì làm trẻ đau và đặc biệt là dễ gây
xơ cứng cơ làm cho trẻ bị tàn tật [3].
- Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại do đó không nên cho rằng
người lớn dùng nhiều thì trẻ em dùng ít. Cơ thể trẻ chưa phát triển hoàn thiện
nên một số kháng sinh không được dùng cho trẻ em, ví dụ như: đối với trẻ từ 1
tháng đến 3 tuổi không được dùng kháng sinh nhóm cyclin và nhóm
quinolon, [3] [7].
1.2.3. Phối hợp thuốc kháng sinh.

hiệu và cần thay thuốc khác.
- Nếu liệu pháp kháng sinh có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả của kháng
sinh đồ, chỉ thay thuốc sớm nhất là sau 5 ngày điều trị đúng.
- Nếu kháng sinh dùng chỉ dựa vào giả thiết, việc thay thế kháng sinh
cũng không bao giờ trước 72 giờ, trừ khi có kết quả kháng sinh đồ phù hợp với
sự không cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng. Ngược lại, không nên thay các
kháng sinh đang dùng nếu lâm sàng cải thiện rõ rệt mà kết quả kháng sinh đồ
không hoàn toàn phù hợp, vì giữa môi trường trong và ngoài có thể không phải
12
lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi khuẩn - kháng sinh.
1.2.5. Đường dùng và liều dùng của kháng sinh.
* Đường dùng [3: 22-23]:
Việc quyết định đường dùng kháng sinh phụ thuộc:
- Tính chịu acid và khả năng hấp thu của thuốc qua đường tiêu hoá
(cloramphenicol, sulfamid tác dụng toàn thân hấp thu tốt, kháng sinh
aminosid hoàn toàn không hấp thu, fluoroquinolon hấp thu kém, penicillin G ^
bị dịch vị phá huỷ, ).
- Tính kích thích, gây đau cho trẻ và số lần dùng khi tiêm bắp:
penicillin, glucopeptid gây đau, các beta-lactam và cephalosporin đòi hỏi 4 lần
tiêm trong 24 giờ (trừ các Penicillin chậm và Rocephin), trong khi các
aminosid chỉ cần tiêm 2 lần hoặc thậm chí 1 lần trong 24 giờ.
- Tuỳ tình trạng bệnh: trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
nhiễm khuẩn huyết, trụy mạch không dùng đường tiêu hoá vì tính dung nạp
và hấp thu giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo. Trong những trường
hợp này cần dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo tốc độ và liều lượng cần thiết.
*Liều dùng [3: 23-24]:
Trừ một vài ngoại lệ, cần tôn trọng Ịiều lượng và số lần trong 24 giờ
được ghi trong dược điển.
- Đối với trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, cần tuân thủ nghiêm ngặt liều
và nhịp điệu dùng kháng sinh trong ngày do đặc điểm chuyển hoá riêng biệt

14
+ Tuổi
+ Giới tính
+ Tác nhân gây bỏng
+ Diện tích cơ thể bị bỏng
+ Độ bỏng
- Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bỏng
cho trẻ em tại khoa Trẻ em thuộc Viện bỏng quốc gia:
+ Các nhóm kháng sinh và các kháng sinh cụ thể được sử dụng.
+ Cách phối hợp kháng sinh.
+ Số lần phải chuyển kháng sinh.
+ Liều dùng trong một ngày.
+ Số ngày điều trị bằng kháng sinh.
- Kết quả của đợt điều trị.
2.1.3.xử lý kết quả nghiên cứu.
Tất cả các số liệu thu được ở bệnh nhi theo nghiên cứu tiến cứu đều
được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 10.05.
Sai khác giữa hai tỷ lệ được đánh giá theo test X2, có ý nghĩa thống kê
nếu p < 0,05.
15
2.2.KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ NHẬN XÉT.
Sau quá trình khảo sát trên 135 bệnh nhi điều trị nội trú tại khoa Trẻ em
Viện bỏng quốc gia chúng tôi thu được kết quả như sau:
A - Khảo sát chuns cấc yếu tố liên quan đến bênh bỏns.
2.2.1 - Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi.
Các bệnh nhân tại khoa trẻ em là các bệnh nhân dưới 15 tuổi và để thấy
rõ được sự phân bố bệnh bỏng theo các lớp tuổi, ta có bảng sau:
Bảng 2.1. Tỷ lệ các lóp tuổi có trong mẫu khảo sát.
STT Tuổi
Số lượng

■ 11-15tuoi
H.2.1. Tỷ lệ các lớp tuổi trong mẫu khảo sát.
2.2.2 - Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính.
Tỷ lệ bỏng ở trẻ nam và trẻ nữ trong 135 bệnh nhi khảo sát là khác
nhau, cụ thể:
Bảng 2.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo giới tính.
Giới tính
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Nữ
57
42,2
Nam
78
57,8
Tổng số
135
100,0
* Nhận xét:
Kết quả bảng 2.2 cho thấy: trong tổng số 135 bệnh nhi thì trẻ nam là 78
chiếm 57,8%, bệnh nhi nữ là 57 chiếm 42,2%. Có thể do bản tính các trẻ nam
thường nghịch ngợm hơn trẻ nữ nên dễ gặp phải các tác nhân gây bỏng h<
17
58%
H.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo giới tính.
2.2.3 - Sự phân bố bệnh nhân theo độ bỏng.
Bỏng nông gồm bỏng độ 1,2, 3; bỏng sâu gồm bỏng độ 5, 6; bỏng kết
hợp bao gồm cả bỏng nông và bỏng sâu [8: 76]. Các bệnh nhân được khảo sát
có thể bị bỏng nông hoặc bỏng sâu hoặc bị bỏng nông sâu kết hợp. Ta có thể
thấy được sự phân bố bệnh nhân theo độ bỏng trong bảng 2.3 sau:

6,7
35,5
—
-

1 1
r
Bỏng nông Bỏng sâu Kết hợp Ị ) ộ Ị)Q fig
H.2.3.Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo độ bỏng.
2.2.4 - Sự phân bô bệnh nhân theo diện tích bỏng.
Các bệnh nhân được khảo sát có thể bị bỏng từ 1 đến 35%, đối với mỗi
khoảng diện tích khác nhau sẽ có số lượng bệnh nhân khác nhau. Trong bảng
2.4 ta có thể thấy được sự phân bố bệnh theo các khoảng diện tích và sự phân
bố diện tích ở trẻ dưới 5 tuổi và trên 5 tuổi:
Bảng 2.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo diện tích cơ thể bị bỏng
STT Diện tích (%)
Số
lượng
Tỷ lệ
(%)
Dưới 5 tuổi
Trên 5 tuổi
Số
lượng
Tỷ
lệ %
Số
lượng
Tỷ
lệ %

Qua bảng 2.4 ta thấy: trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh
nhân bị bỏng với diện tích từ 6 đến 10% là chủ yếu (54,8%) và gấp khoảng 10
lần so với số bệnh nhân có diện tích bỏng trên 20%, trong đó chiếm đa số là
trẻ em dưới 5 tuổi; các nhóm diện tích còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn. Diện tích
bỏng nhỏ nhất là 1% và lem nhất là 35% đó là một bệnh nhi 22 tháng tuổi bị
bỏng do nước sôi, sau 21 ngày nằm viện bệnh nhân đã khỏi hoàn toàn. Các
trường hợp bị bỏng với diện tích lớn hơn có thể thuộc mẫu tử vong.
% 60-
50-
40-
30-
20-
10-
0-
H.2.4.Tỷ lệ bệnh nhân theo diện tích cơ thể bị bỏng.
2.2.5 - Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng.
Trong tổng số 5 tác nhân gây bỏng chính: sức nhiệt (nhiệt khô, nhiệt
ướt), luồng điện, hoá chất, bức xạ các loại và tổn thương gây ra do nhiệt độ
lạnh thấp thì mẫu nghiên cứu gặp ngẫu nhiên 3 tác nhân đó là bỏng nhiệt,
bỏng điện và bỏng hoá chất. Cụ thể trong bảng sau:
54.8
19.3
20.7
5.2
<5%
6-10% 11-20%
diên tích
>20%
20
Bảng 2.5: Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng.