BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                    BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG TRUNG DŨNG

NGHIÊN CƯU Đ
́ ẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP 
TNF­α  HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ 
HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN 
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 9 72 01 07

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI ­ 2019


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. ĐOÀN VĂN ĐỆ
2. TS. VIÊN VĂN ĐOAN


α  không những có vai trò đánh giá đáp  ứng điều trị  mà nó còn là  
yếu tố nguy cơ tim mạch. 
Nguyên nhân tử  vong cuả   bệnh nhân (BN)  VKDT  hang đâu là
̀
̀  
tổn  thương tim mạch.  Các  biểu hiện tim mạch của bệnh VKDT 
thường kín đáo. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời , 
tổn thương tim sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và là nguy 
cơ tử vong của BN VKDT. Một trong các phương pháp đánh giá đầy 
đủ  về  hình thái và  rối loạn chức năng tim là phương pháp siêu âm 
Doppler mô cơ tim.
Vì   vậy,   đề   tài  “Nghiên   cứu   đặc   điểm   lâm   sàng,   nồng   độ 
CRP, TNF­α huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái, 
chức năng tim  ở  bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”  được tiến 
hành với hai mục tiêu:
1. Mô ta đ
̉ ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết  
tương, TNF­α  huyết thanh  và môt sô ch
̣
́ ỉ  số  hình thái,  chức năng  
tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Tìm hi ể u m ối liên quan gi ữ a đ ặ c điể m lâm sàng,  c ậ n lâm  
sàng,  n ồ ng đ ộ  CR P huy ết t ươ ng , TNF­α  huyết thanh,  m ức độ 


hoạt động bệnh với môt sô ch
̣ ́ ỉ  số   hình thái, chức năng tim ở bệnh  
nhân viêm khớp dạng thấp.
* Ý nghĩa khoa học 
Nghiên cứu này góp phần tìm hiểu  sự  thay đổi nồng độ  CRP 

́
̉ ̉
̀ ̀ ̃ ̉
́
5,2% BN VKDT co rôi
́ ́ 
loan 
̣ CNTTr thât trai
́ ́ và có mối tươ ng quan chặt ch ẽ ch ỉ s ố Em  ở 
vách  liên  thất   vòng  van  hai   lá   (VHL)   với   thời   gian  m ắc   b ệnh 
(TGMB) và tuổi. Vi vây, 
̀ ̣ nên tâm soat ch
̀
́ ức năng t âm trươ ng thất 
trái ở  BN VKDT có TGMB trên 5 năm và trên 60 tuổi.
* Bố cục của luận án
Luận án gồm 132 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ lục)  
trong đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1 Tổng quan: 34 trang,  


Chương   2   Đối   tượng   và   phương   pháp   nghiên   cứu:   25   trang,  
Chương 3 Kết quả  nghiên cứu: 33 trang, Chương 4 Bàn luận: 34 
trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang. Luận án có 35 bảng, 
18 biểu đồ, 10 hình, 3 sơ  đồ  và 135 tài liệu tham khảo (17 tài liệu  
tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng Anh).

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
     VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng 

1.2.1. Nguyên nhân và  cơ  chế  bệnh sinh  bênh
̣   viêm khớp dạng  
thấp 
VKDT là một bệnh viêm mạn tính tự  miễn dịch hệ  thống do 
phá vỡ cơ  chế tự dung nạp miễn dịch, dẫn đến các đáp ứng miễn  
dịch bất thường với các kháng nguyên. Gen cùng với môi trường có 
thể kích hoạt quá trình phát triển VKDT cùng với hoạt hóa tế bào T 
màng hoạt dịch thông qua T­CD4+.
Dươí   sự   điêu
̀   tiêt́   cuả   tế  bao
̀ :  T­CD4+,  Th1  và Th17,   tế  baò  
lympho   B,   cac 
́ cytokine  tiên 
̀ viêm:   TNF­α,   IL­1,   IL­6…gây  viêm 
man tinh mang hoat dich va pha huy s
̣ ́
̀
̣ ̣
̀
́ ̉ ụn khơp. Hình thành màng
́
 
máu, hủy hoại sụn khớp dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp.
1.2.2. Protein C phản ứng 
       CRP là một protein được tổng hợp trong quá trình viêm. Nồng 
độ  CRP có liên quan đến nguy cơ cao về  biến cố tim mạch  ở BN  
VKDT.
     Bênh tim mach la môt bênh ly viêm man tinh v
̣
̣



bào tiết ra nó mà còn kích thích các tế bào tiết ra các cytokine viêm  
khác như IL­1, IL­6, IL­8…
       TNF­α  điều chỉnh cân bằng giữa  quá trình tạo xương và hủy 
xương, chỉ huy quá trình viêm khớp và quá trình phá hủy sụn khớp. 
     TNF­α tham gia vao bênh sinh cua nhiêu bênh ly tim mach nh
̀ ̣
̉
̀ ̣
́
̣
ư 
xơ vưa đông mach, nhôi mau c
̃ ̣
̣
̀ ́ ơ tim, suy tim va viêm c
̀
ơ tim. 
1.3. Tổn thương tim và vai trò của siêu âm Doppler mô cơ  tim 
trong đánh giá hình thái, chức năng tim 
1.3.1. Tổn thương tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp
­   Nguyên   nhân:   do   tình   trạng   viêm   làm   tăng   nồng   độ   CRP,  
TĐML,   TNF­α,   RF.   Do   ảnh   hưởng   của   thuốc   điều   trị: 
Glucocorticoid, NSAIDs, Methotrexate, thuốc kháng TNF­α.
­ Tổn thương tim bao gồm: viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, thiếu  
máu cục bộ cơ tim, nhiễm bột tim, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim
­ Cơ chế tổn thương tim: do tế bào lympho T, T­CD4+, T ‘CD28null’
1.3.2. Vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình  
thái, chức năng tim 

́
́ ́ ́
một số  chi sô ch
̉ ́ ưc năng tim
́
 
vơi tuôi, TGMB
́ ̉
, CRP, TNF­α ở BN VKDT.
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
      Cho đên nay, 
́
ở Viêt Nam ch
̣
ưa co nghiên c
́
ưu nao vê vai tro cua
́ ̀ ̀
̀ ̉  
TNF­α  và môt sô chi sô v
̣
́ ̉ ́ ề  hình thái, chưc năng tim băng siêu âm
́
̀
 
Doppler mô cơ  tim va môi liên quan cua môt sô chi sô hình thái,
̀ ́
̉
̣
́ ̉ ́

̀
̀tuổi và giới. 
­ Không có tiền sử bệnh khớp viêm, bệnh tim mạch và các bệnh nội  
khoa.
­ Đông y tham gia nghiên c
̀ ́
ứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
­ BN co ch
́ ẩn đoán xác định hay nghi ngờ có bệnh lý tim mạch: 
dựa vào thăm khám lâm sàng và điện tâm đồ: đau ngực khi thăm 
khám, tiền sử  đau thắt ngực, tiền sử  nhồi máu cơ  tim đã có chẩn 
đoán xác định, suy tim, rôi lo
́ ạn nhịp tim. Dựa vào kết quả siêu âm 
tim: hẹp VHL và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba lá ở bất 
cứ mức độ nào, hở  VHL và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van 
ba lá từ độ 2 trở lên, rối loạn  chức năng tâm thu (CNTTh) thất trái, 
rối   loạn   vận   động   các   vùng   của   thành   tim,   dày   vách   liên   thất 
và/hoặc thành sau thất trái, giãn thất trái.
­ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ  tháng 10 năm 2014 đến tháng 04 năm 2018, tại Khoa Khám 
bệnh, Khoa Cơ xương khớp ­ Bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu  
2.2.1. Thiết kế  nghiên cứu:   Tiến cứu, mô tả  cắt ngang có phân 
tích. 
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: 2
Z 1 a / 2 . p.q
2
­ Công thức tính cỡ mẫu:  n

́
̃ ̣
́ 
phat quang (CLIA) trên may Immulite 1000 System 
́
́
của hang Siemens
̃
.
­ Chụp Xquang tim phổi thẳng.
­ Ghi điện tim.
­ Siêu âm Doppler mô cơ tim.
­ Đánh giá hình thái trên siêu âm TM: đo các chỉ  số  Dd, Ds,  
IVSTd, IVSTs, LVPWd, LVPWs, LVM, EVD, ESV, FS, EF, CO.
­ Siêu âm Doppler qua VHL: đo các chỉ số sóng E, sóng A, tỷ lệ 
E/A, DT, IVCT, IVRT, ET.
­ Chỉ số Tei thất trái.
­ Siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất và thành bên vòng 
VHL: đo các sóng: Sm, Em, Am, tỷ lệ E/Em, Em/Am.
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
­ Đánh giá chỉ số BMI theo phân loại của tổ chức y tế Thế giới.
­ Chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của ACR 1987.
­  Đánh  giá  triệu chứng lâm   sàng:  TGMB, TGCKBS, số  khớp 
sưng, số khớp đau, điểm VAS. 
­ Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh DAS28 CRP.
­ Chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức y tế Thế giới theo Hb.
­ Chẩn đoán suy CNTTh thất trái theo EF%.


­ Chẩn đoán rôi loan 

́ RF  42 IU/mL: dương tính cao.
2.2.5.3. Chỉ tiêu đánh giá mức độ viêm
Xét nghiệm định lượng nông đô 
̀
̣ CRP huyêt t
́ ương (mg/dL)
Xét nghiệm định lượng nông đô 
̀
̣ TNF­α huyêt thanh
́
 (pg/mL)
2.2.5.4. Chỉ tiêu siêu âm Doppler mô cơ tim
­ Chỉ tiêu hình thái tim:
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd ­ mm)
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds ­ mm)


+ Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd ­ mm)
+ Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs ­ mm)
+ Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd ­ mm)
+ Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWs ­ mm)
+ Khối lượng cơ thất trái (LVM ­ g)
­ Chỉ tiêu chức năng tâm thu thất trái:
+ Thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV ­ ml)
+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV ­ ml)
+ Cung lượng tim (CO ­ l/ph)
+ Phân suất co cơ (FS%)
+ Phân số tống máu thất trái (EF%)

̀ ̉ ̀ ự nguyên tham gia
̣
 
nghiên cưu.
́  Quy trinh th
̀
ực hiên nghiêm tuc quy đinh cua Bô Y tê.
̣
́
̣
̉
̣
́
2.3. Xử lý số liệu
­ Các số  liệu thu được đã được xử  lý theo phương pháp thống  
kê y học bằng phần mềm thống kê Excel plus và SPSS 20.0.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, 
TNF­α  huyết thanh và một số  chỉ  số  hình thái, chức năng tim  ở 
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
3.1.1. Đăc điêm lâm sang cua 
̣
̉
̀
̉ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu



> 0,05
> 0,05

155,99 ± 5,78 158,09 ± 6,47


 ± SD

Trung vị

Min­Max

5,37 ± 5,25

 3,60

0,3 ­ 25,0

Thời   gian   cứng   khớp   buổi 
61,48 ± 27,64
sáng 

60

10 ­ 180

Số khớp đau 

13,30 ± 4,34

13

4 ­ 23


11,02 ­ 72,64

Chỉ số DAS28 CRP

5,77 ± 0,94

6,02

2,85 ­ 7,86

Chỉ số DAS28 ESR

6,35 ± 0,89

6,54

3,50 ­ 8,11

sang
̀
Thơi gian măc bênh 
̀
́ ̣

Bảng 3.3. TGMB tư 1 đên 5 năm chiêm 48,4%, trên 5 năm chiêm
̀
́
́
́  
35,2%.  TGCKBS   từ  45   đên

Chỉ số

Nhóm bệnh
(n = 122) 

Nhóm chứng
(n = 51) 

Nông đô CRP
̀
̣
huyêt t
́ ương (mg/dL)

2,56 ± 2,81
1,77 (0,02 ­ 14,64)

0,12 ± 0,12
0,08 (0,01 ­ 0,50)


ở BN co DAS28
́
 
CRP > 5,1 không khác biệt BN co DAS28 CRP ≤ 5,1 v
́
ới p > 0,05.
Bang 3.10. 
̉
Nồng độ TNF­α huyêt thanh không t
́
ương quan với: số 
khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, nông đô CRP huyêt t
̀
̣
́ ương, TĐML 
giơ đâu và 
̀ ̀
chỉ số DAS28 CRP, DAS28 ESR với p > 0,05.
3.1.4. Môt sô chi sô hình thái, ch
̣ ́ ̉ ́
ưc năng tim cua đ
́
̉ ối tượng nghiên cứu


Bảng 3.11. Một số chỉ số về hình thái và CNTTh thất trái của nhóm 
bệnh và nhóm chứng tương đồng nhau với p > 0,05. Chỉ có chỉ số IVSd, 
IVSs và LVPWs nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng với p 
̉  Sm, chi số
̉  
Am và ty lê E/Em nhóm b
̉ ̣
ệnh không khác biệt nhóm chứng với p > 
0,05.
Bảng 3.14. và 3.15. Tỷ lệ rôi loan
́ ̣  CNTTr thất trái ở BN VKDT là 
35,2 % cao hơn nhóm chứng 17,7 % với p 
 
mô ở vach liên thât 
́
́ và thành bên vong VHL v
̀
ới tuổi với p  1 năm với p > 0,05. Song 
́ A BN có TGMB ≤ 1 năm không 
khác biệt BN có TGMB > 1 năm với p > 0,05. 
Biêu đồ
̉
 3.10 và 3.11: Có tương quan nghịch song E
́
, ty l
̉ ệ E/A và 
tương quan thuận song A
́
, chi sô IVRT v
̉ ́
ới TGMB với p 
̀ tương quan 
thuận chi sô Am 
̉ ́
ở thanh bên vòng VHL v
̀
ới TGMB với p 
̉ ́ thành bên vòng VHL va ̀tương quan thuận 
ty lê E/Em thanh bên vong VHL v
̉ ̣
̀
̀
ới nông đô TNF­
̀
̣
α huyêt thanh v
́
ơi p 
 5,1 sóng E và tỷ  lê ̣ E/A không khác biệt BN có DAS28 CRP 
≤ 5,1 vơi p > 0,05
́
.
Bảng  3.29.  Doppler   mô   ở   vách   liên   thất   và   thành   bên   vòng 
VHL: BN VKDT có DAS28  CRP > 5,1 Em, ty lê E/Em va
̉ ̣
̀  ty lê
̉ ̣ 
Em/Am không khác biệt BN có DAS28  CRP ≤ 5,1 với p > 0,05.
Bang
̉  3.30 và 3.31. Chỉ  số  DAS28 CRP không tương quan với chỉ 
sô ́siêu âm Doppler qua VHL, chỉ  số  Tei thất trái và  chi sô

31

> 5,1

32

59

91

Tổng

43

79

122

OR = 0,986 (CI 95%: 0,421 ­ 2,313); χ²; 0,001; p = 0,974


Nguy cơ  rối loạn CNTTr thất trái  không  có sự  khác biệt giữa 
những BN có DAS28 CRP > 5,1 và BN có DAS28 ≤ 5,1với   OR = 
0,986 (CI 95%: 0,421 ­ 2,313), p = 0,974.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ  CRP huyết 
tương, TNF­α  huyết thanh và một số  chỉ  số  hình thái, chức  
năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
4.1.1. Đặc điểm lâm sang 
̀ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

. Nồng độ CRP huyết 
tương có tương quan thuận: số  khớp đau, số  khớp sưng, TGCKBS,  
TĐML giờ  đầu và chỉ  số  DAS28 CRP,  DAS28 ESR  với p 
p > 0,05. Theo Beyazal M.S. và cs (2017) kết quả tương tự chúng tôi.
Nông đô TNF­
̀
̣
α  huyêt thanh không t
́
ương quan: sô kh
́ ơp đau, sô
́
́ 
khơp s
́ ưng, TGCKBS, nông đô CRP huyêt t
̀
̣
́ ương, TĐML giờ đâù  và 
chi sô DAS28 CRP va DAS28 ESR
̉ ́
̀
.
4.1.4. Môt sô chi sô 
̣ ́ ̉ ́hình thái, chưc năng tim cua đôi t
́
̉
́ ượng nghiên cưu
́
4.1.4.1. Môt sô chi sô 
̣ ́ ̉ ́hình thái thất trái và chức năng tâm thu cuả  
đôi t
́ ượng nghiên cứu
Chỉ  số  Dd, Ds, LVPWd, LVM nhóm  bệnh  và nhóm chứng đều 

̣
́ ơn nhom ch
́
ưng
́  
184,49 ± 37,51 (ms) vơi p 
ưng 9,20 ± 2,27
́
 (cm/s) 
vơi p > 0,05.
́
 Sóng  Em nhom bênh
́
̣  12,77 ± 3,98  (cm/s)  thâp h
́ ơn 
nhom ch
́
ưng 13,94 ± 3,69
́
 (cm/s) vơi p  0,05. Ty lê E/Em nhom bênh 
́
̉ ̣
́
̣ 5,85 ± 2,09 không khác 
biệt nhom ch
́
ưng 5,02 ± 1,39
́

Theo Liang K.P. va cs (2010)
̀
, Fatma E. và cs (2015), Gonzalez­
Juanatey C. và cs (2004) cho kết quả tương tự chúng tôi.
4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ 
CRP huyết tương, TNF­α  huyết thanh, mức độ  hoạt động bệnh 
với một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp  
dạng thấp
4.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP  
huyết tương, TNF­α  huyết thanh, mức độ  hoạt động bệnh với  
một số chỉ số hình thái thất trái 
Có tương quan thuận IVSd (r = 0,39; r = 0,39; p