BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ
ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt ...................................................................................... xiii
Định nghĩa làm việc ..................................................................................................... xv
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy .......................................................... 3
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy ............................. 3
1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy .................................................................... 3
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy ......................................................... 4
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy ................................................................................... 6
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy ........................................................ 6
1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng ............................ 7
1.1.3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi ......................................... 14
1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy ........................ 16
1.1.4.1. Giới tính .................................................................................................. 16
1.1.4.2. Vị trí ........................................................................................................ 17
1.1.4.3. Chủng tộc ................................................................................................ 17
1.2. Các phƣơng pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy ........................................... 18
1.2.1. Nghiên cứu trên răng đã nhổ ........................................................................ 18
1.2.1.1. Quan sát trực tiếp .................................................................................... 18
1.2.1.2. Tái tạo bản sao hốc tủy ........................................................................... 19
1.2.1.3. Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng .................................................. 19


iii

1.2.1.4. Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy .......................................... 20
1.2.1.5. Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán ............................................... 21
1.2.2. Nghiên cứu răng trên cung hàm .................................................................. 24
1.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng ..................................... 24
1.2.2.2. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có ...................... 25

2.3. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ......................................................................... 50
2.4. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................. 51
2.5. Vấn đề y đức ..................................................................................................... 52
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................ 53
3.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 53
3.1.1. Mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu ...................................................................... 53
3.1.2. Hình thái ống tủy các răng cối lớn ............................................................... 54
3.1.2.1. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm trên .............................................. 55
3.1.2.2. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm dưới ............................................. 58
3.1.3. Mức độ tương đồng giữa 2 phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy ...... 62
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ nhất.......................................................................... 63
3.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 65
3.2.1. Mô tả mẫu nghiên cứu .................................................................................. 65
3.2.2. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm trên ....................... 66
3.2.2.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 66
3.2.2.2. Răng cối lớn thứ hai ............................................................................. 68
3.2.2.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên ............................... 72
3.2.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm dưới ...................... 74
3.2.3.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 74
3.2.3.2. Răng cối lớn thứ hai .............................................................................. 78
3.2.3.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới ............................. 81
3.2.4. Tính đối xứng và những bất thường hình thái chân răng, ống tủy ở các
răng cối lớn ............................................................................................................. 83
3.2.4.1. Tính đối xứng hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ........ 83
3.2.4.2. Hiện tượng các chân răng dính nhau ở các răng cối lớn ...................... 84
3.2.4.3. Các chân răng dư phía ngoài và phía trong .......................................... 86
3.2.4.4. Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ......................................... 87
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ hai ............................................................................ 89
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 92



DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng

28

trong một số nghiên cứu răng trên cung hàm
Bảng 1.2

Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng

32

trong một số nghiên cứu
Bảng 2.1

Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên

46

Bảng 3.1

Đặc điểm chân răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất

53

Bảng 3.2


61

loại Fan (2004) tại các mức chân răng theo 2 phương pháp
Bảng 3.7

Phân bố các răng trong mẫu nghiên cứu thứ 2 theo vị trí, giới

65

tính và tuổi
Bảng 3.8

Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài

67

thứ 2 theo giới và vị trí
Bảng 3.9

Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài

67

thứ 2 theo tuổi
Bảng 3.10

Tần suất và tỉ lệ các biến thể chân răng cối lớn II hàm trên

70


tủy hình C
Bảng 3.15

Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các mức

81

khác nhau
Bảng 3.16

Tần suất và tỉ lệ phần trăm người có răng cối lớn đối xứng về

83

số lượng chân răng và ống tủy, hình thái ống tủy
Bảng 3.17

Mối liên quan giữa hiện tượng các răng cối lớn II hàm trên và

85

hàm dưới có chân răng dính nhau
Bảng 4.1

Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần

100

ngoài trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ

So sánh theo giới tính, vị trí và tuổi các đặc điểm số lượng,
hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn

111


viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới tính

65

Biểu đồ 3.2

Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy từng

66

chân
Biểu đồ 3.3

Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy gần

66

ngoài ở các nhóm tuổi


76

các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.9

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy gần

76

Biểu đồ 3.10

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy xa ở

77

nhóm có 2 chân và nhóm có 3 chân
Biểu đồ 3.11

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo số lượng

77

ống tủy xa ở các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.12

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo hình thể ống

78


4

chân răng trong thiết diện cắt ngang chân răng
Hình 1.3

Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn

5

Hình 1.4

Phân loại eo nối theo Hsu và Kim (1997)

8

Hình 1.5

Phân loại ống tủy hình C theo Melton (1991)

12

Hình 1.6

Phân biệt ống tủy hình C loại II và loại III theo Fan (2004) nhờ

12

góc α và β
Hình 1.7


lớn II hàm trên theo Zhang (2011)
Hình 2.1

Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT

35

Hình 2.2

Máy chụp conebeam CT Galileos

36

Hình 2.3

Khảo sát CBCT trên ba mặt phẳng của răng

37

Hình 2.4

Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT

37

Hình 2.5

Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci (1984)

41


(2010)
Hình 2.11

Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên dựa vào vị trí

49


x

các ống tủy thông nối của Martins (2016)
Hình 2.12

Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ nhất

50

Hình 2.13

Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ hai

51

Hình 3.1

Hình ảnh CBCT chân răng minh họa các dạng ống tủy theo phân

54



73

Hình 3.7

Chân dư phía trong răng cối lớn I hàm dưới trong 3 mặt phẳng

74

Hình 3.8

Trường hợp có hai răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong

74

Hình 3.9

Chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong chiều ngoài trong

75

Hình 3.10

Hai trường hợp vừa có chân răng hình C và chân xa trong ở răng

79

cối lớn II hàm dưới
Hình 3.11



lớn người Việt
Hình 3.16

Phân loại hình thái ống tủy 3TH

88

Hình 4.1

Khác biệt khi ghi nhận hình thái ống tủy do mực thấm vào

94

vách ngà giữa 2 ống tủy gần nhau


xi

Hình 4.2

Phương pháp nhuộm màu-làm trong không phản ánh được sự

95

phức tạp của ống tủy hình C
Hình 4.3

Hình ảnh conebeam CT không thể hiện rõ các ống tủy phụ


Hình 4.8

Hình dạng lỗ mở tủy ở răng cối lớn hàm dưới: thông thường và

118

khi có thêm ống tủy xa trong
Hình 4.9

Vị trí mỏng nhất của thành ngà chân răng ở răng có ống tủy
hình C

121


xii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
I: thứ nhất
II: thứ hai
CBCT: conebeam computed tomography
CT: computed tomography
D: dimension
ĐHYD: Đại học Y dược
FOV: field of view
G: gần
HD: hàm dưới
HT: hàm trên
µCT: Micro computed tomography
MRI: Magnetic Resonance Imaging

Phim quanh chóp

Bitewing radiograph

Phim cắn cánh

Buccal

Phía ngoài, phía hành lang

Canal merging

Sự thông nối ống tủy

Clearing technique

Kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm
trong răng

Computed tomography

Cắt lớp điện toán

Conebeam computed tomography

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Contrast medium

Chất tương phản


Thuyết trường

Field of view (FOV)

Vùng quan sát (vùng trông thấy)

Fused roots

Chân răng dính nhau

Isthmus

Eo nối

Kappa

Hệ số Kappa

Lingual

Phía trong, phía lưỡi

Magnetic Resonance Imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ

Mandibular

Hàm dưới

Đại chủng Á

Morphogenesis

Phát sinh hình thái

Optical Coherence Tomography

Cắt lớp quang học

Percent agreement

Phần trăm nhất trí

Primary dentin

Ngà nguyên phát

Radix entomolaris

Chân dư phía trong

Radix paramolaris

Chân dư phía ngoài

Replica

Bản sao


Mức độ đồng thuận

Three dimensions

Ba chiều

Transparent tooth model, transparent tooth

Tiêu bản răng trong suốt

Voxel

Điểm khối


xv

ĐỊNH NGHĨA LÀM VIỆC
Chân răng: là phần răng được xê măng bao phủ. Khi khảo sát hình ảnh
conebeam CT, chân răng là phần răng không còn men che phủ.
Chân răng dính nhau: trên một răng nhiều chân, các chân răng được xem là
dính nhau khi tỉ số giữa khoảng cách từ đường nối men xê măng đến điểm thấp
nhất của chỗ chia chân và khoảng cách từ đường nối men xê măng đến chóp nhỏ
hơn 70%. Chân răng có thể dính nhau ở phần ba chóp, phần ba giữa hoặc phần
ba cổ (phần thân chung chân răng kéo dài trên một phần ba chiều dài chân răng
toàn bộ).
Dƣ chân răng là hiện tượng răng có số lượng chân răng nhiều hơn bình thường.
Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong
(radix entomolaris/RE). Đối với răng cối lớn hàm dưới, chân răng dư thường ở vị
trí phía trong chân xa, còn được gọi là chân xa trong.

răng này lại cao hơn so với các răng khác [38]. Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi
không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một
nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn
một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân
răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185].
Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện
sống. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số
lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc
[82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những
phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng
cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn
có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198],
[201].
1


Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy
răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát
chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009)
khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8]. Tuy nhiên, hiện
chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn
người Việt.
Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi
trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ
lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp
hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt
phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao
trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123].
Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm

nhóm răng cối lớn, tổng kết y văn cho thấy ít tài liệu về giải phẫu buồng tủy. Một số
nghiên cứu chủ yếu khảo sát giải phẫu sàn tủy tìm tương quan giữa các lỗ ống tủy
như Rankow (2004), Krasner và Rankow (2004)… hoặc xác định khoảng cách giữa
các điểm mốc buồng tủy như Deutsch (2004), Azim (2014)… Kết quả các nghiên
cứu về buồng tủy khẳng định đường nối men–xê măng là điểm mốc đáng tin cậy để
xác định vị trí buồng tủy [9],[27],[55],[105].
3


Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp. Trong
nhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng
có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1.2). Hệ thống ống tủy
rất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại. Pineda và Kuttler
(1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần
xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138].

Hình 1.2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình
dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng. “Nguồn: Walton,
Vertucci, 2002” [186].
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy:
- Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủy
nhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV có
một ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193]. Phân loại của Weine đơn
giản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là các
nghiên cứu lâm sàng.
Phân loại theo Vertucci. Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400
răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loại
như sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏi
buồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rời
khỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp;

cứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây.
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy
Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ
tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III). Mầm các răng cối lớn I bắt đầu
tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3
tuổi [5],[121].
Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định
khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành. Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế
bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân
tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào. Sự hình thành ngà của nguyên bào
ngà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng. Sự hình thành ngà bắt đầu ở
những vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnh
múi). Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắt
đầu. Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu
mô men lớp trong. Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạch
máu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169].
Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài
và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măng
tương lai. Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành
6


cổ. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răng
Hertwig. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho
chân răng - quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng. Bao biểu
mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đai
của bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu
mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này.
Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màng

phân nhánh. Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp
tuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng.
b. Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng. Trong sự phát triển của
từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thành
một chân răng với một ống tủy. Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thể
dính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa.
Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể
có một eo nối suốt chân răng [88].

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim.
“Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].
Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy
[194]. Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973,
thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang
(transverse anastamosis) theo Vertucci 1984. Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5
loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùng
một chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2
ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV,
có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay một
hành lang giữa 2 ống tủy [88].
8