Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRONG THAI KỲ:
MỘT VÀI KINH NGHIỆM TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ TRÊN PHỤ NỮ
CÓ THAI BỊ HẸP VAN 2 LÁ KHÍT TẠI VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thị Quý*

TÓM TẮT
Bệnh nhân hẹp van 2 lá khít nặng luôn luôn dung nạp kém trong thai kỳ. Trong một số trường hợp, điều trị
nội khoa không hiệu quả, vì vậy cần phải can thiệp mổ tim hở để cố gắng cứu sống người mẹ.Tuy nhiên, tuần
hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi.
Mục đích: nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong
cho thai nhi trên phụ nữ có thai bị hẹp 2 lá khít nặng.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Khảo sát hồi cứu trên 29 phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít được
mổ tại Viện Tim TP. HCM. 4 trường hợp (TH) mổ khẩn vì mẹ bị phù phổi cấp. Tuổi trung bình của mẹ (năm) là
31,6  5,4 (22 – 38); tuổi thai trung bình là (tuần): 24  5,06 (20 – 32). Diện tích van 2 lá trung bình trước mổ là
0,7  0,6 cm2. Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ là 85 ± 20 mmHg. Thời gian THNCT trung bình là
41,12  7,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 30,62  4,5 phút. Theo dõi cơn gò tử cung (TC) và
nhịp tim thai liên tục trong giai đoạn chu phẫu. Điều trị giảm cơn gò TC với MgS04 và/hoặc Nifedipine,
Nicardipine. Kết quả có 04 TH phù phổi cấp; 08 TH thai chết, và 21 TH sanh đủ tháng và các em bé khoẻ mạnh.
Kết luận: Mổ tim hở không khuyên trên các bệnh nhân có thai. Tuy vậy, khi tình trạng hẹp van 2 lá không
dung nạp tốt trong thai kỳ thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay tức khắc. Theo dõi cơn gò TC và tim thai trong
giai đoạn chu phẫu và điều trị cơn gò TC ngay tức khắc trước khi suy thai là một những yếu tố quan trọng để
giảm thấp tỷ lệ tử vong thai nhi.
Từ khóa: hẹp van 2 lá khít nặng, nifedipine, nicardipine, salbutamol, tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng áp lực
động mạch phổi, phù phổi cấp.

ABSTRACT
CARDIAC OPERATION IN PREGNANCY: SOME EXPERIENCES OF OPEN HEART SURGERY FOR

had been used to control uterine contraction (UC). Our result have 04 cases of pulmonary edema; 08 cases of fetal
death, and 21 full-term babies being in good health.
Conclusion: Open heart surgery is not recommended in pregnant women. However, the surgical indication
must be conducted promptly whenever the patient are in deterioration. External FHR monitoring and maternal
tocodynamometry perioperative and immediate treatment of UC before fetal depression are the important factors to
lower the fetal mortality rate.
Key words: severe mitral stenosis, nifedipine, nicardipine, salbutamol, cardiopulmonary bypass, pulmonary
artery hypertension, pulmonary oedema.
thành phố hoặc do thất bại sau phẫu thuật tim
MỞ ĐẦU
kín nong van 2 lá. Đánh giá tình trạng hẹp van 2
Tại các nước đang phát triển, hẹp van 2 lá
lá trước mổ chủ yếu dựa vào kết quả siêu âm
khít là bệnh lý van tim hậu thấp thường gặp
tim: đo diện tích van 2 lá, độ chêch áp lực trung
nhất ở các phụ nữ có thai. Trong một số trường
bình nhĩ trái – thất trái, áp lực động mạch phổi
hợp, hẹp van 2 lá khít dung nạp kém trong thai
(ALĐMP), tình trạng bộ máy van và dưới van
kỳ, đôi khi đe dọa đến tính mạng cả mẹ và thai
của van 2 lá và các tổn thương phối hợp khác.
nhi, đòi hỏi phải được can thiệp phẫu thuật cấp
Chỉ định mổ tim trong thai kỳ vì 2 lý do chính:
bách nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ và
- Diễn tiến bệnh lý tim mạch không cải thiện
sau đó nếu có thể tiếp tục duy trì thai kỳ hoàn
dưới điều trị nội khoa (các triệu chứng cơ năng
hảo cho đến khi sanh. Stress cuộc mổ, tác dụng
như khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về
của thuốc mê cũng như các ảnh hưởng không

(BN) mổ chương trình đã biết có bệnh tim từ
gây mê toàn thân với đặt nội khí quản và thông
trước nhưng từ chối việc chấm dứt thai kỳ, hoặc
khí kiểm soát. Dẫn mê với midazolam 0,15
chưa hề biết có bệnh lý tim mạch, chỉ phát hiện
mg/kg kết hợp với fentanyl (5 - 10g/kg) hoặc
được khi có thai, có được theo dõi và điều trị nội
sufentanil (1g/kg) và vecuronium hoặc
khoa trước mổ. Mổ cấp cứu các bệnh nhân trong
rocuronium (0,6 mg/kg). Sau đó duy trì mê với
tình trạng nguy cấp do phù phổi cấp được
truyền liên tục fentanyl (5g/kg/giờ) hoặc
chuyển đến từ các trung tâm sản khoa trong
sufentanil (0,5g/kg/giờ) trong suốt cuộc mổ với

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

tiêm lặp lại từng liều bolus MZD hoặc phối hợp
với isoflurane hoặc sevoflurane và thuốc dãn cơ.
Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ:
huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp tĩnh
mạch trung ương, Sp02, EtC02, nhiệt độ hậu môn
và thực quản, monitoring doppler theo dõi cơn

giờ và điều trị cơn gò TC với salbutamol
(1mg/1viên) đặt hậu môn mỗi 4 - 6 giờ. Tiếp tục
theo dõi tình trạng mẹ và con sau mổ tim gồm
sanh thường hay sanh mổ, bé sanh đủ tháng hay
sanh non, trẻ khỏe mạnh hay bị dị tật…
Phân tích thống kê được xử lý bằng phần
mềm SPSS và mô tả dưới trị số trung bình ± độ
lệch chuẩn. So sánh kết quả trước và sau mổ
được thực hiện bởi test T, sự khác biệt có ý

118

nghĩa thống kê với p< 0,05.

KẾT QỦA NGHIÊN CỨU
Nhóm nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân có thai
bị hẹp van 2 lá khít nặng được mổ tim hở để sửa
van hoặc thay van 2 lá. Hầu hết các trường hợp
đều có tăng ALĐMP nặng, 4 trường hợp phải
mổ khẩn vì phù phổi cấp.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm bệnh nhân
(n=29)
Tuổi mẹ (năm)
Trọng lượng mẹ (kg)
Tuổi thai (tuần)

Trị số TB ± Độ lệch chuẩn
31,6 ± 5,4 (22 – 38)
47 ± 5,2 (40 – 52)

Áp lực động mạch phổi
(mmHg)

Trước mổ: 19,9 ± 3,9
Sau mổ: 7,7 ± 4,7
Trước mổ: 85 ± 20
Sau mổ: 57 ± 30

Bảng 4: Thời gian mổ và tuần hoàn ngoài cơ thể
Các thông số chu phẫu
Thời gian mổ (phút)
Thời gian THNCT (phút)
Thời gian kẹp ĐMC (phút)
Thời gian thở máy (giờ)

Trị số trung bình ± Độ lệch
chuẩn
150 ± 69,89 (90 – 310)
41,12 ± 7,23 (31 – 222)
30,62 ± 4,5 (21 – 56)
30,78 66,39 (3 – 240)

Bảng 5: Tình trạng mẹ sau mổ
Tình trạng mẹ
Phù phổi
Suy thận
Cung lượng tim thấp
Tử vong mẹ
Sửa van/thay van
Xảy ra cơn gò TC

Trong 8 trường hợp tử vong thai có 1 TH
sanh đủ ngày nhưng bé bị đa dị tật, vàng da và
tử vong 10 ngày sau sanh, 3 TH tử vong thai
trước mổ do mẹ bị phù phổi cấp và tình trạng
cung lượng tim thấp nghiêm trọng sau mổ phải
dùng phối hợp nhiều thuốc tăng co bóp cơ tim,
trong đó có 1 TH phải mổ cấp cứu bắt con trong
lúc chạy THNCT do hiện tượng thông động tĩnh
mạch không ngừng được THNCT. 4 TH thai
chết lưu trong thời gian nằm ở trại bệnh.

Điều trị cơn gò TC
Trong 29 TH này, có 6 TH không theo dõi
monitoring cơn gò TC và nhịp tim thai do 2 TH
mổ ban đầu chưa có kinh nghiệm và 4 TH cấp
cứu. 6 TH này chỉ được điều trị cơn gò TC sau
mổ với nifédipine (Adalate) loại tác dụng ngắn,
10mg nhỏ dưới lưỡi mỗi 20 phút, liều tối đa
40mg. Sau đó ở hồi sức tiếp tục nifédipine loại
thời gian tác dụng dài, 20mg uống mỗi 4 – 6 giờ.
23 TH có theo dõi monitoring cơn gò TC và nhịp
tim thai và điều trị dự phòng cơn gò tử cung với
MgS04. Trong đó có 1/23 TH không xảy ra cơn
gò TC trong suốt cuộc mổ. 22/23 TH xảy ra cơn
gò TC từ khi bắt đầu chạy THNCT và sau mổ. 22
TH này đều có sử dụng nicardipine (loxen) tiêm
tĩnh mạch từng liều bolus hoặc truyền tĩnh
mạch liên tục trong lúc mổ và 24 giờ sau mổ.
Sau đó, tiếp tục điều trị với Salbutamol đặt hậu
môn mỗi 4 – 6 giờ tuỳ theo tình trạng cơn gò TC.

trường hợp theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch
dưới siêu âm cho thấy áp lực ĐMP có chiều
hướng gia tăng (> 50 mmHg) bắt đầu từ 3 tháng
giữa thai kỳ. Hầu hết các trường hợp được mổ
trong khoảng tuần lễ thứ 20 đến 28 của thai kỳ.
Đây là thời điểm mổ tốt nhất vì ở giai đoạn này
trọng lượng thai chưa quá lớn sẽ giảm bớt khó
khăn cho người GM trong việc kê tư thế BN
nằm lúc mổ và giảm nguy cơ sanh non dưới tác
động của stress gây mê và phẫu thuật trên thai.
Với tư thế nằm ngữa, tử cung lớn sẽ đè ép vào
tĩnh mạch chủ bụng dẫn đến giảm cung lượng
tim (CLT) do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim.
Hơn nữa tình trạng hạn chế chức năng tim của
mẹ không đáp ứng đủ cho nhu cầu phát triển
mạnh của thai nhi vào tam cá nguyệt thứ ba của
thai kỳ sẽ dẫn đến nhiều hậu quả khó khăn hơn
nữa dưới tác động của thuốc mê và các thay đổi
huyết động trong lúc mổ nên việc hồi sức trong
và sau mổ cũng gặp nhiều khó khắn hơn. Tuy
nhiên trong trường hợp nguy cấp đe dọa đến
tính mạng mẹ như phù phổi cấp xảy ra trong
thai kỳ thì chúng tôi vẫn quyết định mổ khẩn
cho dù ở vào bất kỳ thời điểm nào vì mục đích
chính yếu lúc này là cứu sống tính mạng cho
người mẹ.

119



kháng lực mạch máu phổi, cung lượng tim thấp
sau mổ. Vì vậy điều quan trọng khi gây mê cho
các bệnh nhân này, nên cố gắng phòng tránh các
yếu tố dẫn đến nguy cơ tăng áp lực ĐMP và
điều trị cung lượng tim thấp sau mổ. Trong
nghiên cứu chúng tôi, áp lực ĐMP trung bình
trước mổ là 85 mmHg, mặc dầu AL ĐMP giảm
đáng kể sau mổ, nhưng hầu hết các trường hợp
đều cần hỗ trợ bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim
trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ.

Tuần hoàn ngoài cơ thể và thai kỳ
Năm 1958 Dubourg đã báo cáo ca mổ tim
đầu tiên dưới THNCT trên phụ nữ có thai 10
tuần bị tứ chứng Fallot để PT sửa chữa hoàn
toàn. Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt nhưng bị
hư thai vào tháng thứ sau của thai kỳ. Năm 1961
Leyse báo cáo về ca mổ sữa chửa van động

120

mạch chủ trên bệnh nhân có thai 4 tháng. Sau
mổ mẹ đã hoàn tất thai kỳ nhưng đứa bé sanh ra
bị chết lúc 4 tháng tuổi do bị quá nhiều dị tật tim
bẩm sinh. Trong quá trình chạy THNCT có
nhiều yếu tố tác động đến lưu lượng tưới máu
nhau thai và tình trạng 02 của thai như việc pha
loãng máu, cung lượng bơm không mạch nãy,
áp lực và lưu lượng tưới máu cho mẹ thấp, tình
trạng hạ thân nhiệt... tất cả các yếu tố này có mối

Pomini kết luận rằng chưa đủ các dữ kiện, thông
số để xác định lưu lượng bơm lý tưởng trong
lúc chạy THNCT trên bệnh nhân có thai. Tuy
vậy các tác giả vẫn khuyên nên duy trì lưu
lượng bơm cao > 3 lít/phút(7). Hầu hết các tác giả

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
khuyên nên duy trì áp lực trung bình > 70
mmHg và lưu lượng bơm ở các bệnh nhân có
thai cao hơn các bệnh nhân không có thai để bảo
đảm lưu lượng tưới máu cho nhau thai đủ vì sự
hiện diện của nhau thai giữ vai trò như một tình
trạng dò động – tĩnh mạch làm giảm lưu lượng
bơm mẹ. Điều này đã được minh hoạt rất cụ thể
trong 1 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi:
khi tiến hành mổ tim cấp cứu cho một thai phụ
đang trong tình trạng phù phổi cấp và giảm
cung lượng tim nặng và thai đã chết trước mổ.
Chúng tôi đã không thể cai THNCT được vì mỗi
lần giảm lưu lượng bơm của THNCT thì HA mẹ
bị tụt xuống dưới 50 mmHg cho dù đã sử dụng
phối hợp đến 3 thứ thuốc tăng co bóp cơ tim
(Dobutamine, epinephrine, norepinephrine) và
thời gian THNCT kéo dài trên 3 giờ. Cuối cùng
chúng tôi đã mời một ê kíp BS sản khoa đến mổ
bắt con khẩn ngay trong lúc đang chạy THNCT.
Kết quả là sau khi mổ bắt con, không còn hiện

trong quá trình chạy THNCT(3,5). Trong nghiên
cứu này, chúng tôi duy trì lưu lượng bơm từ 4 –
6 lít/phút, HA trung bình > 70mmHg, hạ thân
nhiệt nhẹ với nhiệt ðộ trong khoảng 35.5◦C.
Chúng tôi cũng nhận thấy cõn gò tử cung và
nhịp tim thai chậm thường xảy ra vào lúc bắt
đầu THNCT, nhưng nó chỉ thoáng qua và hồi
phục lại khi tăng cung lượng bơm và huyết áp
trung bình. Hầu hết các trường hợp đều xày ra
cơn gò TC trong quá trình THNCT và tiếp tục
tồn tại sau mổ nhưng tần số và cường độ giảm
dần dưới điều trị.
Nghiên cứu hồi cứu 115 TH mổ tim trên
phụ nữa có thai dưới THNCT có 17 TH tử
vong thai và 2 TH tử vong mẹ. Báo cáo tổng
kết của hiệp hội các phẫu thuật viên lồng
ngực năm 1983, có 68 TH mổ tim hở để sửa và
thay van trong lúc có thai, tử vong mẹ 1 TH
(1,5%), thai chết 11 TH (16%). Một số tác giả
khác cho rằng bệnh nhân có thai bị rung nhĩ
có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ suy tim và thuyên
tắc khí cao. Mendeson thống kê trong 117 TH
có thai bị rung nhĩ, tỷ lệ tử vong mẹ là 17%, tử
vong thai 50% và suy tim tiến triễn là 52%.
Szekely và Snaith nhận thấy 62% bệnh nhân
có rung nhĩ trong khi có thai có kết hợp với
suy tim. Tương tự như các công trình nghiên
cứu khác, tỷ lệ tử vong không khác nhau giữa
bệnh nhân có thai và không có thai trong khi
mổ tim. Tuy nhiên do ảnh hưởng của THNCT,

dõi nhịp tim thai và cơn gò TC bằng doppler
xuyên thành bụng trong lúc mổ là cần thiết,
giúp phát hiện được sớm cơn gò TC để có biện
pháp xứ trí tích cực trước khi có các tác dụng
phụ của tình trạng giảm tưới máu nhau thai và
nhịp tim thai chậm xảy ra. Cần phải phối hợp
với BS sản khoa trong quá trình theo dõi tim thai
để có chiến lược điều trị sớm khi cơn gò TC xảy
ra… Hơn nữa, theo dõi cơn gò TC và tim thai
trong lúc mổ còn có một giá trị rất lớn trong việc
hướng dẫn người BS GM có các biện pháp xử trí
tích cực để cải thiện tình trạng huyết động của
mẹ khi thai có các dấu hiệu ảnh hưởng xấu. Tại
Viện Tim, hầu hết các trường hợp mổ tim trong
thai kỳ, chúng tôi phối hợp rất chặt chẽ với các
BS sản khoa trong việc theo dõi và xử trí cơn gò
TC. Chúng tôi nhận thấy rằng việc theo dõi
monitoring và điều trị cơn gò TC sớm giúp cải
thiện kết quả phẫu thuật cho cả mẹ và thai nhi.
Việc phòng ngừa hoặc chỉ điều trị khi cơn gò TC
xảy ra trong lúc mổ còn nhiều bàn cãi. Theo
Chamber và Clark nên bắt đầu điều trị cơn gò
TC ngay tức khắc khi xuất hiện cơn gò TC và
không nên điều trị phòng ngừa vì các tác dụng
phụ của nó trên mẹ và thai. Tuy nhiên theo báo
cáo của Nadine Kawkabani đã sử dụng
magnesium sulfate trong mục đích phòng ngừa
cơn gò TC xảy ra trong lúc mổ tim dưới THNCT
cho thấy không có cơn gò tử cung nào xảy ra
trong giai đoạn chu phẫu. Các thuốc ức chế calci

đường 5% (nồng độ 0,1 mg/ml), truyền 4 – 8
ml/giờ trong 48 giờ thay đổi tuỳ theo triệu
chứng. Theo khuyến cáo thực hành lâm sàng
trong điều trị dọa sanh non của bệnh viện
trường đại học Y khoa Grenoble của giáo sư sản
khoa phụ khoa Jean-Claude Pons(2) thì thuốc
được lựa chọn hàng đầu để giảm cơn gò tử cung
là Nicardipine (Loxen®) được pha loãng với
dung dịch glucose 5%, tức nồng độ 0,4 mg/ml,
truyền qua bơm tiêm tự động với vận tốc từ
5ml/giờ (tương đương 2mg/giờ) cho đến
10ml/giờ (4mg/giờ), hoặc pha trong 250 ml dung
dịch đường 5%, nồng độ 0,1mg/ml, lưu lượng
truyền bắt đầu từ 20ml/giờ (tương đương 2mg)
cho đến 40 ml/giờ (tương đương 4 mg). Ở nồng
độ này không gây tụt HA. Vì các lý do trên, tại
Pháp nhóm thuốc chẹn kênh calci được sử dụng
nhiều nhất và là thuốc lựa chọn hàng đầu trong
điều trị cơn gò tử cung và dọa sinh non. Thuốc
điều trị cơn gò TC được lựa chọn thứ hai là
Salbutamol truyền tĩnh mạch, tuy nhiên phải
lưu ý các chống chỉ định của nó trên bệnh nhân
có bệnh lý tim mạch nặng (mạch vành, Wolff –

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Parkinson-White, hẹp van 2 lá, van động mạch
chủ nặng, cao huyết áp nặng, tiền sản giật…) vì

trong quá trình mổ và sau mổ. Mặc dầu đang
truyền MgS04 nhưng vẫn xảy ra cơn gò TC, đã
được chúng tôi điều trị bằng nicardipine từng
liều bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục cho
đến tận hồi sức. Cơn gò thường giảm dần cường
độ và tần số trong vòng 24 giờ sau mổ. Sau đó
tiếp tục điều trị cơn gò với Salbutamol đặt hậu
môn trong vòng 1 tuần sau mổ. Qua nghiên cứu
này chúng tôi cũng nhận thấy MgS04 có ít hiệu
quả trong việc phòng ngừa và điều trị cơn gò
TC. Dường như nicardipine và nifedipine có
hiệu quả và tác dụng nhanh hơn trong việc điều

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

trị cơn gò TC trong giai đoạn chu phẫu.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ thường
không được khuyên. Tuy nhiên trong một số
tình huống như mẹ bị phù phổi cấp, suy tim
nặng, tăng áp động mạch phổi nặng tiến triển
trong thai kỳ, tổn thương van tim xấu không thể
thực hiện nong van qua da thì cần được mổ tim
hở dưới THNCT nhằm mục đích ưu tiên cứu
sống mẹ. Thời điểm mổ tim lý tưởng là 3 tháng
giữa của thai kỳ. Tỷ lệ tử vong cho thai nhi còn
cao do hậu quả của quá trình THNCT.

Comparison of nifedipine and ritordine for the treatment of
preterm labor. Am J prenatal; 8: 365 – 9.
Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, d’Ercole C. (2002):
Le menace d’accouchement prématuré à membrane intacts.
Recommandations pour la pratique clinique CNGOF. J Gynecol
Obstet Biol Reprod, 31 suppl au n◦7.
Lam MP, Ross K, Johnstone AM. (1981): Fetal monitoring
during open heart surgery. Two cases reports. Br. J. Obstet
Gynecology; 88: 669 – 74
Larmon JE, Ross BS, May WL, Dickerson GA, Fisher KG,
Morrison JC. (1999): Oral nicardipine versus intravenous
magnesium sulfate for the treatment of preterm labor. Am J
Obstet Gynecol; 81: 1432 – 7.
Levy DL, (1980): Fetal response to cardiopulmonary bypass.
Obstet Gynecol; 56: 112 – 115
Macon GA, Sehdow HM, Berlin M, Morgan MA, Berlin JA.
(1997): Evidence for magnesium sulfate as a tocolytic agent.
Obstet Gynecol Survey; 52: 652 – 8
Pomini F, Mercogliano D, Cavalleth C. (1996): Cardiopulmonary
bypass in pregnancy. Ann Thoracic Surgeey; 61: 259 – 68

123


Nghiên cứu Y học
8.

9.

124