i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MẠNH LINH

KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP
LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VŨ THỊ HỒNG ANH
THÁI NGUYÊN – 2019


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố
dưới bất cứ hình thức nào trước đây
Tác giả luận văn


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
Index

: Body Mass
Chỉ số khối cơ thể

BVTW TN

: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

EHS

: European Hernia Society
Hiệp hội thoát vị châu Âu

ĐM

: Động mạch

PTFE

: PolyTetraFluoroEtylene
Mảnh ghép PTFE

SL

: Số lượng

2.3. Phương pháp nghiên cứu: ....................................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................25
2.3.2. Chọn mẫu ...........................................................................................................26
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................................26
2.3.4. Quy trình phẫu thuật.............................................................................. 30
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu................................................................37
2.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu .............................................................. 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................39
3.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein ........... 39
3.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn.................... 47
3.2.1. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật....................... 47
Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................................52
4.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................................52
4.2 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
..............................................................67
KẾT LUẬN .................................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................73


6

TÀI LIỆU THAM
KHẢO PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau. ................................................................................27



8

Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu
thuật…..
……………………………………………………………………...50
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu
thuật...50
Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu
thuật......51
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi
..51
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn với một số tác giả
..............................65


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm
theo................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả sớm sau phẫu
thuật.........44
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian trở lại hoạt động bình thường
..................................45
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng theo dõi sau phẫu thuật
............45
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả theo dõi sau phẫu thuật
. 46



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giới
cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới, có khoảng 20
triệu trường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [25].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, tỷ lệ giữa nam và nữ mắc bệnh là
12/1. Tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 58%, đến tuổi trên
75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11].
Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu
thuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng như
Bassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng
do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhân
đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ tái
phát cao [24]. Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật mà
không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùng
tấm lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn cho
thành sau ống bẹn [24].
Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo
như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa...[31]. Trong các kỹ thuật đó, kỹ
thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm
viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động
sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo
1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có
trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48].
Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng
kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện. Các nghiên
cứu đều chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn
Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ
dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng
trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng
là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1.1).
Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên –
ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1].
Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.

Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn [52]
Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi
cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].
Các dây chằng:
Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương
mu.
Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ
rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị


đùi. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng
phản chiếu [1], [10].
Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của
mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải
phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ
ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống

nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và
phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị
tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo
phương pháp Lichtenstein.
Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và
trong gai chậu trước trên. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo
bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.
Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy
vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại
đây chia thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài
lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở


đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu.
Nhánh đùi đi


dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua
cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi
[1], [10].
Ống bẹn:
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào
trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.3).
Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống
bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở
nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành:
trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52]

tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh
trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch
chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi
và thần kinh đùi (nằm ở sâu) [52].


Hình 1.6. Tam giác tử [52]
Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài
là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau có
nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi
của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong
vùng này [52].

Hình 1.7. Tam giác đau [52]


1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải
1.2.1. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân
Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp
dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc
Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các
phương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau:
Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt
ngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong.
Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía
sau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc
ngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng
bẹn hay dây chằng lược.
1.2.2. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo:
Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo

Tấm lưới polyglycolic acid (Dexon) mềm, gấp được, thoái hoá và tan dần
sau 90 ngày.
Tấm lưới polyglactin 910 (Vicryl) cũng gấp được, không đàn hồi và có
các đặc điểm vật lý và thời gian giống như Dexon.
* Yêu cầu kỹ thuật của một tấm lưới nhân tạo
Từ năm 1950, Cumberland và Scales đã đề ra những yêu cầu không
thể thiếu của một tấm lưới nhân tạo lý tưởng:
Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô
Trơ về mặt hóa học
Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới
Không gây dị ứng hoặc quá mẫn
Không gây ung thư
Chịu đựng được lực căng cơ học, mềm mại tạo ra hình dạng mong muốn
Có thể tiệt trùng được và không gây nhiễm trùng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


Sau này, Debord bổ sung một số yêu cầu cho tấm lưới nhân
tạo: Phải chắc, phải bền
Phải trung tính
Mô mọc đan xen xuyên qua được trong tấm lưới, kích thích tạo mô xơ để
phủ kín nơi yếu trên thành bụng, tạo nên bề mặt chống dính với thành bụng và
các nội tạng, ổn định trong cơ thể bệnh nhân [57], [58], [59].
 Kỹ thuật thực hiện
Trong kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹn
được che phủ bằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từ
ngoài vào trong. Cần cho đầu trong của tấm lưới phủ lên dây chằng bẹn và
đuôi của tấm lưới có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo

Lichtenstein
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thoát vị bẹn:
Toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn trạng.
Các triệu chứng này nếu có thường do những bệnh đi kèm (u đại tràng , phì
đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn,..) có thể có hoặc không có các yếu tố
thuận lợi cho thoát vị bẹn [6], [13], [16].
Cơ năng
Đa số các trường hợp không có triệu chứng gì cho tới khi xuất hiện khối
phồng vùng bẹn. Các khối phồng ở vùng bẹn: Thoát vị nhỏ gây khó chịu cho
người bệnh khi hoạt động gắng sức, đứng lâu.
Các khối phồng thoát vị lớn thường gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và chất
lượng sống [13].
Thực thể
Khám bệnh nhân tư thế đứng và làm động tác gắng sức như: ho, nhảy
chạy rồi chuyển sang tư thế nằm.
Tìm thấy khối phồng nằm ở vùng bẹn, dạng tròn, đôi khi có rãnh với kích
thước lớn nhỏ khác nhau, tùy theo nội dung của tạng thoát vị.
Khối phồng chuyển động và tăng kích thước khi ho mạnh, gắng sức. Khi
dùng ngón cái đẩy và nắn nhẹ nhàng trên khối phồng hướng về phía cổ túi
thường làm mất đi khối này, trong khi nắn đẩy có thể cảm nhận được phần