44

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ BÍCH THỦY

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG,
KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA NGƯỜI BỆNH
SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ BÍCH THỦY

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG,
KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA BỆNH NHÂN
SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2018
Chuyên ngành : Dinh dưỡng
Mã số


Đỗ Bích Thủy


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng - Trường Đại học Y Hà

-

Nội.
Bộ môn Dinh dưỡng & An toàn thực phẩm.
Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sĩ năm học 2017 – 2019.
Em xin cam đoan đây là nghiên cứu của em được thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt. Các số liệu, cách xử lý, phân tích số liệu là
hoàn toàn trung thực và khách quan. Các kết quả nghiên cứu này chưa được công
bố trên bất kỳ tài liệu nào.

Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2019
Học viên

Đỗ Bích Thủy


New York)

PSTM

Phân suất tống máu

RDA

Recommended Dietary Allowances (Nhu cầu khuyến nghị)

SDD

Suy dinh dưỡng

TCBP

Thừa cân béo phì

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

VE

Vòng eo

VM

Vòng mông


1.4.1.Khái niệm................................................................................................11
1.4.2.Các phương pháp, công cụ sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng
người bệnh.......................................................................................................12
1.5.Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng người bệnh suy tim........16
1.5.1.Khẩu phần và thói quen dinh dưỡng.......................................................16
1.5.2.Môi trường và lối sống............................................................................16
1.5.3. Tuổi........................................................................................................18
1.5.4.Bệnh lý đi kèm........................................................................................18


Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................20
1.6.Đối tượng nghiên cứu....................................................................................20
1.6.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:...............................................................................20
1.6.2.Tiêu chuẩn loại trừ:.................................................................................20
1.7.Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................................20
1.7.1.Địa điểm.................................................................................................20
1.7.2.Thời gian.................................................................................................20
1.8.Phương pháp nghiên cứu...............................................................................20
1.8.1.Thiết kế nghiên cứu................................................................................20
1.8.2.Chọn mẫu nghiên cứu.............................................................................20
1.8.3.Phương pháp chọn mẫu...........................................................................21
1.8.4.Phương pháp, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.................................21
1.9.Các chỉ tiêu đánh giá.....................................................................................27
2.4.1.Các chỉ số về nhân trắc...........................................................................27
1.9.1.Mức đánh giá SGA.................................................................................28
2.4.3.Đánh giá khẩu phần thực tế của người bệnh...........................................28
2.5.Xử lý, phân tích số liệu..................................................................................29
1.10.Các loại sai số và cách khắc phục................................................................29
1.10.1.Các loại sai số.......................................................................................29
1.10.2.Khắc phục sai số...................................................................................29

1.16.3.Tình trạng suy tim theo phân loại của hội tim mạch Hoa Kỳ................61
1.16.4.Trình độ học vấn, nghề nghiệp, các bệnh đi kèm..................................62
1.17.Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện
Tim Hà Nội năm 2018.........................................................................................63
1.18.Khẩu phần ăn thực tế và thói quen ăn uống của người bệnh suy tim điều trị
nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2018........................................................67
1.18.1.Mức tiêu thụ thực phẩm bình quân của người bệnh suy tim.................67
1.18.2.Mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị của khẩu phần người
bệnh suy tim....................................................................................................68
1.18.3.Thói quen ăn uống của người bệnh suy tim..........................................72
1.18.4.Một số yếu tố liên quan khác đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
suy tim.............................................................................................................74
KẾT LUẬN............................................................................................................76
KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................77


TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh suy tim theo tuổi, giới.........................................31
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện bệnh.....................................................................34
Bảng 3.3. Bệnh lý đi kèm trên người bệnh suy tim..............................................35
Bảng 3.4. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và giới tính.......................36
Bảng 3.5: Tỷ số vòng eo/vòng mông trung bình theo giới...................................37
Bảng 3.6: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA và giới tính.......................39
Bảng 3.7: Phân bố tình trạng dinh dưỡng và tỷ số vòng eo/vòng mông..............39
Bảng 3.8. Phân loại BMI theo tỷ số vòng eo/vòng mông....................................40
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa BMI và SGA........................................................40
Bảng 3.10. Mức tiêu thụ thực phẩm của người bệnh...........................................41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một mối lo ngại về sức khoẻ cộng đồng quốc tế với tỷ lệ hiện
mắc và chi phí y tế trực tiếp tăng lên. Hiện có khoảng 26 triệu người đang bị suy
tim trên thế giới [1]. Tại Hoa Kỳ, năm 2012 có 5,7 triệu người bị suy tim chiếm
2,2% dân số. Hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợp nhập viện vì suy tim. Tỷ lệ tử
vong do suy tim 2011 là 1/9 trường hợp. Tần suất suy tim dự kiến đến năm 2030 sẽ
tăng 46%[2]. Tỷ lệ người bệnh sau 5 năm được chẩn đoán suy tim thì có tới 83%
người bệnh nhập viện ít nhất 1 lần và có tới 43% ít nhất 4 lần. Ước lượng tỷ lệ tử
vong sau 1 và 5 năm là 30% - 50% [3].
Tại Việt Nam, theo thống kê của bộ y tế năm 2014, tỷ lệ mắc và tử vong của
các bệnh tim mạch là 10.46% và 21.79 % [4]. Năm nhóm bệnh lý tim mạch nhập
viện nhiều nhất lần lượt là nhóm thấp tim và các bệnh van tim do thấp (30,8%), tăng
huyết áp (20,4%), rối loạn nhịp tim (20,2%), suy tim 19,8% và nhóm bệnh tim thiếu
máu cục bộ (BTTMCB) (18,3%)[5]. Hiện chưa có con số thống kê chính xác
nhưng dựa trên tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4% - 2%) thì ở nước ta có
320.000 - 1,6 triệu người bệnh suy tim cần điều trị.
Như vậy, suy tim hiện nay đã trở thành một vấn đề rất cần được sự quan tâm
của toàn xã hội. Việc phát hiện sớm để có hướng phòng ngừa và điều trị kịp thời là
rất cần thiết để làm chậm lại tiến trình suy tim, nâng cao chất lượng cuộc sống cho
người bệnh suy tim đồng thời cũng làm giảm gánh nặng về kinh tế cho gia đình và
cho toàn xã hội.
Theo tác giả Boagev RC (2010) cho thấy suy dinh dưỡng thường gặp ở
người bệnh bị suy tim đang điều trị, chủ yếu ở giai đoạn tiến triển nhất của bệnh, có
liên quan với tăng nguy cơ biến chứng và tử vong [6]. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim.
Theo nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Jimma, Ethiopia cho kết quả:
Dựa trên albumin huyết thanh và độ dày nếp gấp da có 77,8% người bệnh suy tim bị
suy dinh dưỡng [7]. Phát hiện này cao hơn một nghiên cứu được thực hiện tại


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị bệnh
suy tim
1.1.1. Định nghĩa.
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn
thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả
năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).
- Suy tim tâm thu là suy tim có phân suất tống máu (PSTM) thất trái giảm,
suy tim tâm trương là suy tim có PSTM bảo tồn
1.1.2. Phân loại suy tim
Phân loại
1. Suy tim
với PSTM
giảm

2. Suy tim
với PSTM
bảo tồn
a. PSTM
bảo
tồn,
giới hạn
b. PSTM
bảo
tồn,
cải thiện

Nguyên nhân suy tim


4

1.1.3.1. Nguyên nhân suy tim tâm thu
- Bệnh động mạch vành: Nhồi máu cơ tim; Thiếu máu cục bộ cơ tim
- Tăng huyết áp; Bệnh van tim ; Bệnh cơ tim giãn; Rối loạn nhịp tim
- Rối loạn chuyển hóa: Cường giáp; Rối loạn dinh dưỡng
1.1.3.2. Nguyên nhân suy tim tâm trương
- Bệnh động mạch vành; Tăng huyết áp; Hẹp van động mạch chủ…
1.1.4. Phân độ chức năng suy tim.
- Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA)
được sử dụng dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức của người
bệnh
• NYHA I: Không hạn chế vận động thể lực. Thông thường không gây mệt,
khó thở hay hồi hộp.
• NYHA II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Người bệnh khoẻ khi nghỉ ngơi,
vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
• NYHA III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù người bệnh khoẻ khi
nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
• NYHA IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu
chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực,
triệu chứng cơ năng gia tăng.
1.1.5. Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim.
Nguy cơ suy tim
Giai đoạn A
Giai đoạn B
Không
suy

5

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy
tim.Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NTProBNP huyết tương góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường
hợp. Đo điện tâm đồ, chụp x-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp
nghi ngờ suy tim. Trong đó điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim giúp lượng
định độ nặng và nguyên nhân suy tim.
Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu
Âu 2012
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện
• Triệu chứng cơ năng
• Triệu chứng thực thể
• Giảm phân suất tống máu
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện
• Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim
• PSTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%)
• Tăng Natriuretic Peptide (BNP>35pg/ml và/hoặc NT-proBNP>125 pg/ml)
• Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim
1.1.7.Điều trị suy tim.
- Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện và
kéo dài đời sống.
- Điều trị suy tim chia ra 4 mức độ theo giai đoạn A, B, C và D của suy tim:
- Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc.
- Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai
đoạn của suy tim:
*Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị suy tim theo khuyến cáo
của Hội Tim mạch học Việt Nam [13]

1.2. Tỷ lệ mắc suy tim trên thế giới và ở Việt Nam


[15]. Suy tim gây ra các hạn chế về chức năng và cần can thiệp điều trị ngay lập tức
[16]. Nó đại diện cho một vài vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới, cả về


7

mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng, con đường
chung cuối cùng của hầu hết các bệnh [17][18].
Biểu hiện lâm sàng ở người bệnh suy tim bao gồm mệt mỏi, khó thở trong
các hoạt động hàng ngày và khó thở kịch phát về đêm, gan to, không dung nạp gắng
sức, ho đêm và giữ nước, có thể gây tắc nghẽn phổi và phù ngoại vi [18,19]. Trong
những thập kỷ gần đây, với một sự hiểu biết tốt hơn về quá trình bệnh, nó trở nên rõ
ràng rằng bệnh lý thay đổi không chỉ liên quan đến hệ thống tim mạch mà còn cả
thần kinh nội tiết, miễn dịch, cơ xương, huyết học, thận và hệ tiêu hóa cũng như
tình trạng dinh dưỡng [20].
Một số nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng thường được tìm thấy ở những
người bệnh bị suy tim đang điều trị, chủ yếu ở giai đoạn tiến triển nhất của bệnh, có
liên quan với tăng nguy cơ biến chứng và tử vong [6].
Theo nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Jimma, Ethiopia cho kết quả:
Dựa trên albumin huyết thanh và độ dày nếp gấp da có 77,8% người bệnh suy tim bị
suy dinh dưỡng [7]. Phát hiện này cao hơn một nghiên cứu được thực hiện tại
Vương quốc Anh bởi Anker, Mancini và cộng sự, cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở
người bệnh suy tim là 16% (đánh giá giảm cân > 7,5% trong 6 tháng qua) và 24%
(dựa trên albumin huyết thanh) [8],[9].Theo một nghiên cứu khác tại Mỹ trên một
nhóm người bệnh suy tim có bệnh cơ tim cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là khoảng
50% [10].
1.3.1.Nguyên tắc chế độ ăn suy tim
1.3.1.1. Nguyên tắc dinh dưỡng trong bệnh suy tim còn bù:
- Bữa ăn ít, khối lượng thức ăn mỗi bữa nhỏ. Không nên uống trong bữa ăn
mà uống ngoài bữa ăn. Tránh không dùng các thứ rau gây chướng bụng đầy hơi,

- Chống lại sự chướng bụng: vì nó đẩy cơ hoành lên và ảnh hưởng tới tim.
Không dùng các loại rau sống gây đầy hơi chướng bụng như rau cải, đậu đỗ, các
thức ăn lên men.
- Hạn chế các thức ăn gây kích thích thần kinh như gia vị, rượu, chè, cà phê.
Tránh dùng thức ăn khó tiêu (gia vị, thịt để dành lâu, bánh ngọt có trứng, đồ hộp, thịt
muối).[21]
1.3.2. Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh suy tim


9

1.3.2.1. Năng lượng: 25-35Kcal/kg/ngày
Nhu cầu năng lượng của người bệnh suy tim phụ thuộc vào cân nặng thực tế,
mức độ hạn chế vận động, mức độ suy tim. Những người thừa cân hoạt động hạn
chế cần đạt và duy trì mức cân nặng phù hợp sẽ không ảnh hưởng đến cơ tim. Đối
với người bệnh béo phì, chế độ ăn thiếu năng lượng (1000-1500kcal/ ngày) sẽ giảm
tác hại đến tim và dễ dàng giảm cân nặng. Người bệnh với tim suy mòn đòi hỏi nhu
cầu năng lượng tăng (1,6-1,8 lần mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi) để đảm
bảo tình trạng dinh dưỡng tốt [21]
1.3.2.2. Đạm
Đối với người bệnh có thiếu hụt đạm và lâm sàng ổn định thì lượng đạm ít nhất
1,37g protein/ kg và người bệnh có tình trạng dinh dưỡng bình thường là 1,12g
protein/kg để đảm bảo các thành phần cấu tạo cơ thể và hạn chế hậu quả tăng dị hóa. Các
nghiên cứu đều cho thấy ở người bệnh suy tim đều cần protein cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với người không mắc bệnh tim, bằng cách đo cân bằng nitrogen âm tính [21]
1.3.2.3. Lipid: 15-20% tổng năng lượng.
1.3.2.4. Muối:
Natri là một khoáng chất có mặt nhiều trong muối và các loại thực phẩm như
sò, trứng, sữa… Ăn quá nhiều muối và các thực phẩm giàu Natri sẽ khiến cơ thể
tăng giữ nước, làm ảnh hưởng xấu đến tình trạng suy tim.

- Lựa chọn thực phẩm và dạng chế biến:
+ Hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu, bia, ... và
các thực phẩm có ga.
+ Sử dụng các thực phẩm giàu kali, thức ăn mềm, dễ tiêu
hoá, ít xơ sợi.
- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày.

Cơ cấu khẩu phần
E (kcal): 1800- 1900
P (g): 50- 60
L (g): 30- 40
G (g): 310- 340
Natri (mg): ≤ 2000
Kali (mg): 4000- 5000
Nước (l): 1,5- 2

1.3.3.1. Suy tim giai đoạn 3.[22]
Nguyên tắc
- Năng lượng: 30 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày
- Protid: 1 g/kg cân nặng lý tưởng/ngày
- Lipid: 15-20 % tổng năng lượng. Axid béo chưa no một nối
đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và axid béo no chiếm
1/3 trong tổng số lipid.
- Ăn nhạt tương đối: Natri ≤ 2000 mg/ngày.
- Kali: 4000-5 000 mg/ngày.
- Hạn chế nước ăn và uống khi có chỉ định:
V nước = Vnước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa

Cơ cấu khẩu phần
E (kcal): 1500- 1700

1/3 trong tổng số lipid.

Natri (mg): ≤ 2000

- ăn nhạt tương đối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:

Kali

+ Ăn nhạt tương đối: Natri 1200- 2000 mg/ngày

5000

+ Ăn nhạt hoàn toàn: Natri 1000 mg/ngày

Nước (l): 1-1,5

- Kali: 4000-5000 mg/ngày.
- Hạn chế nước ăn và uống khi có chỉ định:
V nước = Vnước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa
chảy...) + 300 đến 500 ml (tùy theo mùa).
- Lựa chọn thực phẩm và dạng chế biến:
+ Hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu, bia, ... và các
thực phẩm có ga.
+ Sử dụng các thực phẩm giàu kali, thức ăn mềm, dễ tiêu
hoá, ít xơ sợi.
- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày.

1.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh.
1.4.1. Khái niệm


thay đổi toàn bộ trong khối mô thực nhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi
thành phần cấu tạo. Giảm cân không chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua là m ột ch ỉ s ố
có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) l à chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người
bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người
bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy


13

cơ tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc bi ệt là đối
với người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối h ợp với
mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [24].
1.4.2.2. Công cụ đánh giá tổng thể chủ quan SGA (Subjective Global
Assessment):
Công cụ đánh giá (SGA) được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những
năm 1980. SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội Dinh dưỡng đường miệng và
đường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng. SGA thường được dùng để
dánh giá TTDD người bệnh khi nhập viện trong vòng 48h. Công cụ SGA là công cụ
đánh giá “nhẹ nhàng”, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu áp dụng cho người
bệnh dưới 65 tuổi [25].
1.4.2.3. Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA).
Công cụ “Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu” (Mini – Nutritison Assessment)
được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc dinh dưỡng ở người
già. MNA áp dụng cho người bệnh trên 65 tuổi, tương tự như phương pháp SGA
tính điểm để xác định người bệnh nguy cơ suy dinh dưỡng [26].
1.4.2.4. Công cụ sàng lọc dinh dưỡng phổ cập (Malnutrition Universal
Screening Tool-MUST):
Đây là công cụ sàng lọc dinh dưỡng được xây dựng để xác định tình trạng
dinh dưỡng người trưởng thành. MUST xác định tình trạng thiếu năng lượng trường

Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng đánh giá
tình trạng dinh dưỡng. Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thực phẩm và tập
quán ăn uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệ giữa ăn uống và tình
trạng sức khỏe.
Phương pháp điều tra khẩu phần ăn có thể tiến hành cho cá nhân hoặc tập
thể. Hiện nay có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn của cá thể hay dùng
như phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lương thực thực
phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần.
Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h
Có hai cách ấn định thời gian cần hỏi:
Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn,