nghiên cứu khoa học

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở
NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Lê Tuyết Hoa*
*Bộ Môn Nội ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

TÓM TẮT
Xuất độ bệnh tật và tử vong do biến chứng mạch máu lớn vẫn luôn nhiều hơn biến chứng
mạch máu nhỏ ở người bệnh ĐTĐ type 2. Kiểm soát đường huyết < 7% được khuyến cáo trong
các hướng dẫn để giảm biến chứng mạn tính. Tuy nhiên mục tiêu này có tác động thế nào trên tim
mạch vẫn còn bàn cãi. Các nghiên cứu lớn như UKPDS, ADVANCE, ACCORD và VADT cho kết
quả lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch khác nhau bởi nhiều điểm không
tương đồng: đặc điểm của dân số nghiên cứu, chênh lệch trị số HbA1c đạt được giữa hai nhóm,
thời gian theo dõi. Tuy nhiên phân tích gộp các nghiên cứu trên cho thấy kiểm soát đường huyết
tích cực chỉ giảm được nhồi máu cơ timmới và biến cố tim mạch chính, không ảnh hưởng đến đột
quy, tử vong tim mạch và tử vong chung. Theo dõi 5-10 năm sau các thử nghiệm trên cho biết lợi
ích của kiểm soát đường huyết tích cực những năm đầu một khi hiện diện vẫn duy trì được trong
nhiều năm sau dù đường huyết lúc này không còn chặt chẽ như trước. Bài học quan trọng nhất từ
các nghiên cứu có lẽ là khi kiểm soát đường huyết tích cực chỉ thấy lợi ích rõ ở người không có
bệnh tim mạch hoặc bệnh ở giai đoạn sớm, không thấy ở người bệnh tiến triển.Mức HbA1c nhắm
đến và an toàn cho tim mạch rất có thể là từ 7% -
bệnh già hoặc có bệnh tim mạch sẵn có lợi ích
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

265


nghiên cứu khoa học

giảm rõ rệt. Riêng thử nghiệm ACCORD tuy phải
chấm dứt sớm 17 tháng trước dự kiến vì tần suất
hạ đường huyết gấp 3 lần, tăng cân thêm > 10 kg
gấp hai lần và tử vong tăng 22% ở nhóm IGC so
với nhóm thường qui, nhưng xét riêng NMCT thì
thấp rõ ở những người còn sống nhận điều trị tích
cực [HR 0.8 (0.67-0.96), p= 0.015]. Vì biến cố xảy
ra trong ADVANCE và VADT quá ít nên y giới còn
quan ngại bằng chứng chưa đủ mạnh để thấy ảnh
hưởng thật sự của IGC trên nguy cơ tim mạch.
Tuy nhiên khi phân tích gộp ba nghiên cứu trên
và UKPDS, dữ liệu lớn của 140.278 người-năm,
đã cho phép ước tính chính xác hơn tác động của

IGC lên từng kết cục: kiểm soát IGC giảm được
15% xuất mắc mới nhồi máu cơ tim (HR 0.85, 95%
CI 0.76–0.94) và 10% biến cố tim mạch chính (HR
0.9, 0.83-0.98)trong trung bình 4.4 năm theo dõi,
nhưng không ảnh hưởng đến đột quy, tử vong
tim mạch và tử vong chung [5-7]. Phân tích dưới

7.2%

7% vs 7.9%

Kết cục

NMCT: HR0.84 (p=0.052)

10.7 năm
ACCORD
3.7 năm

10

35%

8.3%

NMCT, đột quị, chết vì tim
6.4% vs 7.5% mạch0.9 (0.78-1.04)p=0.16
NMCT không tử vong ở nhóm
tích cực thấp hơn 0.76 (0.620.92) p=0.004
Chết do mọi nguyên nhân 1.22
(1.01-1.46) p=0.04

ADVANCE

8

12%

Tạp chí

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX


nghiên cứu khoa học

Bảng 2. Những tương quan dịch tễ hoặc có can thiệp của cholesterol, huyết áp và HbA1c với
bệnh tim mạch [9]
Biến số

Bệnh mạch vành

Đột quỵ

 Dịch tễ (%)

−30

−10

  Can thiệp (%)

−23

−17

59.2

177.7


Glycaemia (HbA1c 0.9%)
 

Dịch tễ (%)

−12

−15

 

Can thiệp (%)

−9.7

−4.0

140.3

767.7

 NNT trong 5 năm

118.5

Bảng 2 cho thấy Gm là yếu tố nguy cơ yếu đối với bệnh mạch vành so với cholesterol và huyết áp,
rất yếu so với HA khi xét nguy cơ đột quỵ. Để ngăn 1 biến cố mạch vành (bệnh mạch vành gồm NMCT
tử vong/không tử vong và đột tử), NNT cần kiểm soát Gm chặt chẽ trong 5 năm là 44 nếu giảm được
1mmol/L cholesterol; NNT là 34 nếu giảm huyết áp mỗi 10/5 mmHg và 118 nếu hạ A1c từ 8% xuống 7%.

theo của hậu UKPDS cho thấy hiệu quả của điều
trị tích cực trên NMCT và tử vong do mọi nguyên
nhân không khác biệt ở giai đoạn nghiên cứu
chính, lại trở nên khác biệt có ý nghĩa sau gần 10

năm theo dõi (toàn bộ là 17 năm) [10]. Chỉ đột quỵ
là không có khác biệt. Nhóm IGC giảm 3.4% nguy
cơ tuyệt đối mắc mới NMCT và đột quỵ; NNT để
ngăn 1 biến cố là 29.4 trong 10 năm [7,10], cho
thấy lợi ích gấp đôi lợi ích tính được trong bảng 1
(NNT là 118.5 trong 5 năm).
Những phân tích này cùng với số liệu quan
sát được từ Cơ sở Dữ Liệu Thực hành Đa khoa
(Vương Quốc Anh) cho thấy tử vong thấp nhất ở
người ĐTĐ type 2 khi HbA1c 7.5% [11]. HbA1c
thấp nhất (median 6.4%) hoặc cao nhất (median
10.5%) đều đi kèm với tăng tử vong do mọi nguyên
nhân ở tất cả BN bất luận họ đã có hay chưa từng
có biến chứng mạch máu lớn. Kết quả này khác
với UKPDS do BN trong nghiên cứu UKPDS kiểm
soát Gm không chặt chẽ bằng: chỉ có 15% BN đạt
được HbA1c < 6.5%.

Hình 2. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân khi đưa HbA1c như biến cố định hoặc biến phụ thuộc
thời gian vào mô hình. (A): cả 3 phương pháp được so sánh; (B) trung bình của tất cả HbA1c;
(C): giá trị quan sát lần cuối; (D): trung bình đã điều chỉnh (với những giá trị không thu thập) [11].
2.2. Hậu ACCORD, ADVANCE-ON và VADT- Follow-Up
Trong theo dõi hậu ACCORD, dù A1c của nhóm IGC tăng đến 7.3% rất gần với A1c của nhóm không tích
cực 7.8%, hiệu quả giảm NMCT vẫn tiếp tục được duy trì có ý nghĩa thống kê [HR 0.84 (0,72-0,97) p=0.02]
[12]. Nếu tính toàn bộ thử nghiệm, đau ngực không ổn định 0.81 (0.67-0.97), tái thông mạch vành 0,84 (0.750.94), đều giảm có ý nghĩa; nhưng không giảm NMCT tử vong 1.68 (0.87-3.24). Như vậy IGC sau một thời

rộng giữa hai nhóm, chênh lệch A1c chỉ 0.9%
trong suốt 10 năm thử nghiệm.
Nghiên cứu VADT thực hiện trên 1791 cựu
chiến binh, tuổi trung bình 60.5, ĐTĐ 11.5 năm,
40.4% có biến chứng tim mạch/biến chứng mạch
máu nhỏ. Chấm dứt cuối năm 2009, HbA1c của
nhóm IGC là 6.9% không có lợi về tim mạch
nhưng không nguy hiểm kể cả ở người có bệnh
tim mạch từ trước. Tiếp tục theo dõi sau 2.9 năm
chênh lệch A1c giữa hai nhóm không đáng kể, chỉ
còn 0.2-0.3%. Đến năm 2015, tổng cộng là 9.8
năm theo dõi, nhóm IGC giảm 17% biến cố tim
mạch chính có ý nghĩa so với nhóm thường quy.
Điều trị tích cực ngăn được 8.6 biến cố tim mạch
chính /1000 người - năm và không giảm tử vong
do mọi nguyên nhân sau 12 năm theo dõi [14].

Bảng 3. Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch qua theo dõi hậu nghiên cứu
Theo dõi hậu HbA1c nhóm
nghiên cứu.
tích cực vs
thường quy

Biến cố tim mạch chính

Tử vong do
nguyên nhân
tim mạch

Tử vong do mọi

RR 0.87
p=0.007

Đột quị: không khác biệt
ACCORD

7.3% vs 7.8%

đau ngực không ổn định NMCT tử vong
0.81 (0.67-0.97), tái thông 1 . 6 8 ( 0 . 8 7 mạch vành 0,84 (0.75-0.94) 3.24)

7.2% vs 7.4%

HR 1.00 (0.92 to 1.08) 0.97 (0.86-1.1) 1(0.92-1.08)
p=0.93
P=0.63
P=0.91

8.1% vs 8.3%

HR 0.83 (0.7-0.99) p=0.04

4.8 năm
ADVANCE
3 năm
VADT
5.6 năm

HR 0.88 (0.64- HR 1.05
1.2) P= 0.42

nhất ở nhóm này, nhưng cũng phải10 năm sau
mới có được. Lợi ích này kéo dài cả khi đường
huyết không còn chặt chẽ như trước. Đây là hiệu
ứng kế thừa, chỉ thấy trong ĐTĐ không có trong
tăng HA vì sẽ biến mất khi người bệnh không dùng
thuốc hạ áp [15]. Trong đời thực, thời gian quá lâu
dễ khiến BN khó duy trì mong muốn thêm thuốc
để kiểm soát tốt Gm. Vì vậy thầy thuốc có thể ứng
dụng hiệu ứng kế thừa vào công tác tư vấn để
giúp BN có thêm động lực giữ Gm lý tưởng.
Kiểm soát đường huyết tích cực đi kèm tăng
nguy cơ tử vong chưa rõ cơ chế nhưng các nghiên
cứu ghi nhận tăng tử vong có liên quan đến hạ
đường huyết nặng [11]. Đã tìm thấy sự liên hệ
giữa kích hoạt giao cảm cùng các biểu hiện hạ kali

máu của hạ đường huyết với khởi phát rối loạn
nhịp ở những người ĐTĐ sẵn có bệnh tim mạch
[16]. Không chỉ tăng đường huyết làm kích hoạt
các stress oxit hóa, cả những dao động rộng của
glucose máu khi bị hạ đường huyết cũng là yếu tố
kích khởi stress oxit hóa, viêm mạch máu làm gia
tăng các chỉ tố viêm ảnh hưởng đến tính ổn định
mảng xơ vữa [17]. Do vậy kiểm soát Gm tích cực
nên tiến hành từ từ, giảm dần A1c cho đến khi đạt
mục tiêu và cố gắng tránh hạ đường huyết.
Dù một số phân tích cho thấy tử vong cao ở
nhóm IGC không liên quan đến phác đồ điều trị
và một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác [2,11],
nhưng giới chuyên môn vẫn không thôi nghi ngờ


270

Tạp chí

control trials. Lancet 373:1765-1772.
6. Kelly TN, Bazzano LA, Fonseca VA (2009).
Glucose control and cardiovascular disease in
type 2 diabetes. Ann Intern Med 151:394-403.
7. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ (2009).
Intensive glucose control and macovascular
outcome in in type 2 diabetes. Diabetologia
52:2288-2298. Erratum 52:2470.
8. Skyler JS Bergenstal R, Bonow RO (2009).
Intensive glycemic control and the prevention of
cardiovascular events: implication of ACCORD,
ADVANCE, and the VA Diabetes Trials. A position
Statement of ADA and a scientific statement of the
American College of Cardiology Foundation and
the AHA. Circulation 119:351-357.
9. Yudkin JS, Richter B, Gale MAE (2010).
Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time
for a reappraisal. Diabetologia (53): 2079-2085.
10. Holman RR, Paul SK, Bethel MA. 10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes. NEJM 2008; 359:1577-1589.

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX




ABSTRACT
GLUCOSE CONTROL AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN TYPE 2 DIABETES
Morbidity and mortality from cardiovascular disease substantially outweight the risk of
microvascular complications in patients with type 2 diabetes.The impact of intensive glycemic
control on microvascular complications is defined but on macrovascular diseases is still on debate.
The landmark studies, UKPDS, ADVANCE, ACCORD, and VADT,found an unsignificant reduction in
cardiovascular events in intensively treated patients.When the studies combined, there is consensus
that non-fatal coronary episodes are reduced by intensive control, whereas stroke, cardiovascular
mortality and total mortality are unaffected. Furthermore, the long-term follow-up of these trials showed
a significant reduction in cardiovascular events and myocardial infarction in the initially intensively
treated group if the benefit has ever existed in the active period of trials (known as legacy effect).
The most important lesson to be learnt from the trials is that intensive glucose control brough
benefits clearly in pateints without CVD, no benefit in patients with advanced disease. A1c level is
safe for CV disease probably is 7%- < 8%, and 7.5% can reach the highest benefit. IGC needs to be
introduced much earlier, from the time of diagnosis of diabetes because it may take 10 years to get
the overt benefit in cardiovascular diseases.

Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

271