BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THỊ THANH LONG

CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT
THỐT VỊ BẸN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THỊ THANH LONG

CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT
THỐT VỊ BẸN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
ThS. BSCKI.BÙI THỊ TUYẾT ANH

NAM ĐỊNH - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Học viên

Vũ Thị Thanh Long


iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NB

Người bệnh

GDSK

Giáo dục sức khỏe


iv
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii
MỤC LỤC ............................................................................................................. iv



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là thoát vị rất thường gặp, do các tạng trong ổ bụng chui qua
ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn.Bệnh thường gặp ở nam giới, mọi
lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em dưới 1 tuổi và độ tuổi 55-85. Ước tính mỗi năm trên thế
giới có trên 20 triệu người bệnh thốt vị bẹn, tỷ lệ thay đổi giữa các nước từ 100
đến 300 trên 100.000 dân mỗi năm [9].
Ở trẻ em trong thời kỳ phôi thai, vào khoảng tháng thứ bảy, khi tinh hồn di
chuyển xuống bìu sẽ kéo theo nếp phúc mạc tạo thành một túi dạng ống gọi là ống
phúc tinh mạc. Bình thường khi trẻ sinh ra, thì ống này đóng lại, nếu ống này khơng
đóng lại sẽ tạo điều kiện cho các cơ quan trong ổ bụng (thường là ruột) chui xuống
ống làm thành một khối phồng ở vùng bẹn, gọi là bệnh lý thoát vị bẹn ở trẻ trai và
thoát vị ống nuck ở trẻ gái. Tỉ lệ trẻ bị thoát vị bẹn chiếm 0,8-4,4% bệnh lý ở trẻ
em. Ở trẻ sinh non tần suất còn cao hơn, đến 30% tùy theo tuổi thai. Bệnh gặp ở cả
hai giới nhưng bé trai có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn bé gái 3-10 lần. Bệnh có thể xảy ra
ở một bên hoặc cả hai bên bẹn của trẻ, thường gặp ở bên phải (60%) hơn so với bên
trái (25%), hoặc có khi bé bị cả hai bên (15%)[1].
Các biến chứng thốt vị bẹn nếu khơng được phẫu thuật có thể gặp: Nghẹt
hoạitử ruột: Khoảng 20% người bệnh có thể bị nghẹt ruột ở bất kỳ tuổi nào nhưng
thường bị ở trẻ nhỏ và khoảng 60% số bị thoát vị nghẹt hay xảy ra trong 3 tháng đầu
sau đẻ; Rối loạn tiêu hoá, gây chậm lớn ở trẻ nhỏ; Bệnh còn là yếu tố thuận lợi gây
xoắn tinh hồn, teo tinh hồn, nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hồn.
Các kỹ thuật điều trị thốt vị bẹn ở người lớn thường được áp dụng hiện nay
trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất đa dạng như: tạo hình vùng bẹn bằng mơ tự
thân (Bassini, Mc Vay, Shouldice), tạo hình vùng bẹn đùi bằng mảnh ghép nhân tạo
(Lichtenstein) hay phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép (TAAP, TEP, TPOM). Trong
các kĩ thuật trên, các kỹ thuật mổ dùng mơ tự thân đều có nhược điểm là: đường
khâu căng do phải co kéo hai mép cân cơ ở xa nhau, khâu lại với nhau khiến người

A- Thốt vị chếch ngồi.
B- Thốt vị trực tiếp
C- Thốt vị chếch trong

Hình 1. 1. Giải phẫu vùng bẹn
1.1.1.2. Nếp lằn da vùng bẹn
Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi
thực hiện đường rạch theo lằn da thì sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời
vết sẹo cũng phai dần.
1.1.1.3. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: một lớp mỡ nông gọi là cân mạc
Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc
sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây
treo dương vật.


4
1.1.1.4. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi
gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nơng và động mạch thẹn
ngồi.Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi.
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu,
dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những
nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và
động mạch mũ chậu sâu.Tĩnh mạch chậu ngồi chạy phía trong và hơi lệch ra sau so
với động mạch chậu ngoài.
+ Động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh gần nôi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền
phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo
nên bờ ngoài của tam giác bẹn.

bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu.
+ Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ
dưới của cân cơ chéo bụng ngồi, khơng có tính chất dày như cấu trúc của dây
chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau
nên rất dễ rách.Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề
mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ
xoắn.Chính điều này đã tạo nên một rãnh ở phía sau. Các thớ của cân cơ chéo bụng
ngồi cịn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng
khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat).
1.1.1.6.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mơ cơ, mơ cân rất ít. Ở phía trong,
sau khi vịng lên ơm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong, rồi tận cùng
ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.Trong suốt lộ trình của nó ở vùng
bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới. Thành phần cân nối
tiếp của cơ chéo bụng trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương
mu, chỉ có 3 – 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống dưới dính
vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp.
1.1.1.6.3. Cân cơ ngang bụng
- Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên
- Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng
vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau.
- Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống
bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra.
Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi


6
rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của
ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có
ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp.


7
đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ trước lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi
tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược.
1.1.1.7. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở ngoài
bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào
dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và nằm trước
bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên được dùng trong điều trị
thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền
phúc mạc.
- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang và
phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc.
1.1.1.8. Phúc mạc:
Ở vùng bẹn, cũng như các nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng,
đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng,
chứ khơng có khả năng ngăn ngừa thốt vị. Phúc mạc thành có những chỗ lõm
xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc:
- Nếp rốn ngoài được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới
- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thờ kỳ phôi thai, bị tắc lại sau khi
sinh.
- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc
trong thời kỳ phôi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra
thoát vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam
giác Hesselbach, theo quan niệm hiên nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới
bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài
bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang chống đỡ nên yếu và


9
- Lỗ bẹn nơng: Cột trụ ngồi và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới
hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản
chiếu giới hạn lại thành một lỗ trịn hơn gọi là lỗ bẹn nơng.Lỗ bẹn nơng nằm ngay
phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu.
- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên
trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn
bên ngồi khơng rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ
trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị
dưới.Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào
ống bẹn.
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngồi vào trong
gồm: Mạc tinh ngồi, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động – tĩnh
mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh
hồn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây
leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn xuống đến bìu để trở thành dây
chằng phúc tinh mạc.
1.1.2. Giải phẫu bệnh [4]. [10]
- Túi thoát vị: là phúc mạc thành
- Cổ túi thoát vị: là lỗ bẹn sâu
- Nội dung thốt vị: đó là các tạng nằm trong túi thoát vị như tiểu tràng, đại
tràng, mạc nối. Nếu ở phụ nữ có thể là buồng trứng, vịi trứng
1.1.3. Phân loại thoát vị bẹn [8]
1.1.3.1. Thoát vị bẹn gián tiếp: gồm hai thể
- Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: được hình thành trong điều kiện ống phúc
tinh mạc vẫn cịn tồn tại sau khi sinh. Bình thường sau khi sinh hoặc chậm nhất sau
khi sinh từ 6 tháng đến 1 năm, ống phúc tinh mạc sẽ tắc lại thành dây xơ Cloquet.
Đặc biệt của loại thoát vị này là:
+ Thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thốt ra ở lỗ bẹn nơng.



11
+ Sờ thấy lỗ bẹn ngồi rộng có thể đút lọt ngón tay, khi đó bảo người
bệnh ho, rặn sẽ thấy nội dung thốt vị chạm vào đầu ngón tay
1.1.4.1.3.Triệu chứng tồn thân: khơng có gì đặc biệt
1.1.4.2. Triệu chứng thốt vị bẹn nghẹt:
Người bệnh đến khám bệnh vì đau, vì tắc ruột do ruột sa xuống túi thốt vị,
bị cổ túi thốt vị bóp nghẹt gây ra hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử
ruột.
1.1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Người bệnh đau dữ dội vùng bẹn bìu, đau ngày một tăng, đau liên tục.
Điểm đau khu trú ở cổ túi thốt vị.
- Nơn, buồn nơn
- Bí trung đại tiện
1.1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Nắn vào khối phồng rất đau. Có một điểm đau chói, tương ứng với cổ túi
thoát vị (chỗ gây nghẹt ruột).
- Khối thốt vị căng, khi nắn khơng thu nhỏ được.
- Thể tích khối thốt vị khơng thay đổi khi tăng áp lực ổ bụng, khi nằm nghỉ
ngơi.
- Có thể có hội chứng tắc ruột
- Có thể có hội chứng viêm phúc mạc nếu nội dung thoát vị bị hoại tử.
1.1.4.2.3. Triệu chứng tồn thân:
- Giai đoạn đầu khơng có biểu hiện dấu hiệu tồn thân.
- Giai đoạn muộn: nếu có hoại tử ruột người bệnh có hội chứng nhiễm trùng
– nhiễm độc.
1.1.5. Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật [11]
1.1.5.1. Các tai biến trong phẫu thuật
- Rách phúc mạc: thủng phúc mạc do đặt trocart đầu tiên đi sai lớp. Nếu

1.1.5.3. Biến chứng muộn
- Tái phát sớm: thường do lỗ kỹ thuật như mảnh ghép quá nhỏ, di chuyển
của mảnh ghép, cố định mảnh ghép quanh ống dẫn tinh không tốt.
- Tái phát muộn: có thể do tái phát sớm không phát hiện được hoặc do thành
bụng của bệnh nhân yếu đi, lỗ thốt vị rơng ra, do áp lực ổ bụng của bệnh nhân,..
- Tràn dịch màng tinh hoàn: thường do phản ứng viêm và thường tự tiêu sau
1-2 tháng. Tràn dịch màng tinh hoàn thực thụ thường gặp ở người tre tuổi do chèn
ép của mảnh ghép vào ống dẫn tinh. Trong các trương hợp này thường phải điều trị
bằng phẫu thuật.


13
- Đau sau mổ: đau sau mổ là một biến chứng muộn rất khó điều trị, Khi đau
thành bụng lan xuống bìu và kéo dài 6 tháng đến 1 năm thì có hai vấn đề cần đặt ra.
Nếu đau có tính chất khu vực chính xác, kèm theo hoặc khơng rối loạn cảm giác thì
là đau do nguyên nhân thần kinh. Điều trị nội khoa hoặc là bằng phẫu thuật. Nếu
đau khơng có hệ thống và thứ phát là do nguyên nhân sẹo xơ hóa. Điều trị nội khoa.
Mổ lấy mảnh ghép là giải pháp cuối cùng.
- Tắc ruột: Là biến chứng rất hiếm gặp sau mổ thoát vị bẹn bằng phương
pháp nội soi ngồi phúc mạc.
1.1.6. Tình hình nghiên cứu về thoát vị bẹn
Trên thế giới
Theo nghiên cứu đa trung tâm y tế trên thế giới, tỷ lệ tái phát của thoát vị bẹn
tại Mỹ 10-15%, tại châu Âu 10-30%, trong đó theo từng phương pháp nói riêng như
sau pp Shouldice 6,1%, Banssini 8,6%,, Mac Vay 11,2%
Theo Kux, tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp Banssini sau
2 năm lên tới 13%
Hiện nay rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về phương pháp phẫu
thuật thoát vị bẹn bằng đặt lưới nhân tạo cho kết quả tái phát thấp: Stoppa 1,5%,
Rives 1,6%, Lichtenstein
thành bụng nếu có hoại tử ruột thì cắt đoạn ruột hoại tử.
1.2.2. Chăm sóc sau phẫu thuậtngười bệnh nhi thoát vị bẹn [2], [3], [8].
1.2.2.1. Chăm sóc tư thế người bệnh ngay sau phẫu thuật:
- Trường hợp phẫu thuật thốt vị bẹn vơ cảm bằng gây tê tuỷ sống (thường
phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật thốt vị bẹn chưa có biến chứng hoại tử
ruột), sau phẫu thuật người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng tư thế sau
phẫu thuật để tránh các biến chứng của gây tê tuỷ sống. Tư thế này được duy trì ít
nhất là 12 giờ sau phẫu thuật.
- Trường hợp phẫu thuật thốt vị bẹn gây mê nội khí quản (thường phẫu
thuật trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt đã có hoại tử ruột), cho người bệnh nằm
ngửa kê cao vai, đầu nghiêng về một bên để tránh nếu người bệnh nôn chất nôn
không lọt vào đường hô hấp.
1.2.2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
- Với thốt vị bẹn chưa có biến chứng: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 giờ/ lần
trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật.
- Với thốt vị bẹn đã có biến chứng: Tuỳ theo mức độ tổn thương, tuỳ tình
trạng sức khoẻ người bệnh để lập kế hoạch theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho phù hợp.
1.2.2.3. Chăm sóc vết mổ
- Nếu vết mổ khơ, tốt: không thay băng, cắt chỉ sau 7 ngày.


15
- Nếu vết mổ thấm ướt máu: băng ép hoặc chườm lạnh vết mổ
- Nếu có nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ sớm, tách cho mủ thoát ra được dễ
dàng.
- Đối với người bệnh sau phẫu thuật có ho nhiều: cần báo cáo lại với thầy
thuốc cho thuốc điều trị ho và hướng dẫn cho người bệnh khi ho phải lấy tay ôm nơi
chỗ phẫu thuật cho bớt đau.
1.2.2.4. Chăm sóc về dinh dưỡng
- Với phẫu thuật thốt vị bẹn chưa có biến chứng: sau 6 – 8 giờ mà người

khi tinh hồn trở lai bình thường nhờ các mạch bên phụ mới xuất hiện.
- Tai biến khâu vào ruột hoặc thủng ruột: sau phẫu thuật người bệnh có biểu
hiện viêm phúc mạc.
- Tai biến thần kinh: Cần theo dõi hiện tượng mất cảm giác hoạc tê bì ở vùng
bẹn, bìu, đùi.
1.2.2.8. Giáo dục sức khỏe khi ra viện
- Uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng tránh táo bón
- Tránh đi xe đạp trong vịng 2 tuần đầu sau phẫu thuật.
- Tránh làm việc nặng trong 2 – 3 tháng đầu sau phẫu thuật.
- Nếu thấy các triệu chứng cũ xảy ra nên đến khám lại.


17
Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ và khoa Ngoại Nhi tổng hợp
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
Bệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

Ảnh 2. 1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của
tỉnh Phú Thọ, được xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 2000 giường bệnh, tổng
số cán bộ viên chức Bệnh viện 1.564 cán bộ, trong đó có 523 bác sĩ và dược sỹ Đại
học; số điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên: 781 cán bộ.
Bệnh viện xác định xứ mệnh và tầm nhìn là địa chỉ tin cậy hàng đầu trong
việc khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn tỉnh Phú Thọ
và các tỉnh khu vực Tây Bắc.
Bệnh viện có tổng số 40 khoa, phịng, trung tâm trong đó: 08 phịng chức năng,
06 khoa Cận lâm sàng, 17 khoa Lâm sàng và 10 trung tâm (Trung tâm Ung bướu, Tim

quy trình chăm sóc của Bộ Y tế cũng như của Bệnh viện ban hành. Các phương tiện
phục vụ cho chăm sóc người bệnh được cung ứng đầy đủ, đồng bộ và hiện đại.