BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG VĂN ĐỨC

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG VĂN ĐỨC
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
PGS.TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH – 2019


i
LỜI CẢM ƠN


Đặng Văn Đức


iii
MỤC LỤC

TRANG

Lời cảm ơn……………………………………………………………..…..

i

Lời cam đoan…………………………………………………………..…… ii
Mục lục…………………………………………………………………..…. iii
Danh mục chữ viết tắt…………………………………………………..……iv
Đặt vấn đề………………………………………………………………..…. 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận bệnh lý viên ruột thừa……………………………………..2
1.1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng sinh lý ruột thừa……………………..…..2
1.1.2. Sơ lược dịch tế học viêm ruột thừa………………………………...…...3
1.1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa……………………..………...3
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa…………..…….4
1.1.5. Diến biến và biến chứng của viêm ruột thừa………………..…….……6
1.1.6. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa………………………..……….…7
1.2. Cơ sở thực tiễn………………………..……………………………… .…8
1.2.1.Nhận định tình trạng người bênh……………………………..………....8
1.2.2. Chẩn đốn chăm sóc……………………………………..………….….8
1.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch………………………….………….8
1.4. Đánh giá người bệnh………………………………………….…...……11


NT:

Nhịp thở

M:

Mạch

HA:

Huyết áp

PTNS:

Phẫu thuật nội soi


1


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ru ột th ừa (VRT) là một b ệnh thường g ặp nhất trong các c ấp
cứu ngoại khoa v ề bụng. VRT có bệnh cảnh đa d ạng, khơng có tri ệu
chứng lâm sàng và c ận lâm sàng đặc hiệu, do v ậy việc chẩn đoán VRT cấp
vẫn là một thử thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ
của nhiều phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp vi tính
các loại, cộng hưởng từ … thế những việc chẩn đoán các trường h ợp VRT
khơng có triệu chứng điển hình v ẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta v ẫn cịn

ở hố chậu phải nhưng đầu t ự do của ruột thừa di động và có th ể tìm thấy ở
nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau h ồi tràng.
Ngồi ra, có một t ỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột th ừa khơng
n ằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố
chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng.
Điểm gặp nhau của 3 d ải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh
tràng với ruột thừa, các góc hồi manh tràng kho ảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa
vào chỗ hợp lại của 3 d ải cơ d ọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa
khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa

Hình 1: Hình ảnh vị trí ruột thừa


3

1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa
− Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích khơng có
chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ
quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
− Các tổ chức lympho ở lớp duới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 30 tuổi, sau đó thối triển dần, nguời trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo,
không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại.
1.1.2. Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa
Viêm ru ột th ừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XI, Pitz
R giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề
chung của viêm ru ột thừa cấ p và h ậu quả của nó trước h ội nghị các thầy
thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay g ặp nhất trong cấp cứu
bụng ngo ại khoa. Tại Pháp, t ỷ lệ viêm ru ột thừa từ 40 đến 60 trường h ợp
/100.000 dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ru ột
thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Th ất Bách và cộng s ự, viêm ru ột th ừa chiếm

này thường hiếm gặp.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
− Tắc lòng ruộ t thừa làm áp l ực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn
các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.
− Nhi ễm trùng: d o độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch ho ặc có
thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
− Triệu chứng toàn thân
BN thường sốt nhẹ khoảng 37,5 -38 C, mạch 90 -100 lần/phút. Nếu
sốt cao 39-40 C thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay
áp xe ruột thừa.
− Triệu chứng cơ năng


5
− Đau bụng: là triệu chứng khiến NB phải nhập viện, lúc đầu đau ở
vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải
hay lan khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau khơng thành cơn lúc
đầu đau ít sau đó đau tăng lên . VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa
đau nhiều
hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn
đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng .
− Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên
có NB bị VRT khơng nơn .
− Các biểu hiện khác:
+ Có khi NB khơng trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nơn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức
ăn hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang.

rộng trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm
phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
− Viêm phúc mạc tiến tri ển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng
đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
− Viêm phúc mạc hai thì: VRT khơng được chẩn đốn và điều trị
phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các
dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình
trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe
vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.
1.1.5.2. Áp xe ruột thừa

9

Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối
lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa.
Sau giai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng


7
giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x
10/L.
1.1.5.3. Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối
lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của N B tốt và
thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt.
NB vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám
bụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới khơng rõ rang.

- Dấu hiệu sinh tồn: cần xem NB có cịn sốt, mạch có nhanh khơng?
- Vết mổ: Có đau vết mổ khơng ? xem vết mổ có bị chảy máu và bị nhiễm
khuẩn khơng ? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng.
Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4 người
bệnh sẽ đau vết mổ
- Lưu thơng tiêu hóa: Người bệnh đã trung tiện chưa ? Có nơn khơng? Có đau
bụng khơng?
- Dinh dưỡng:NB đã ăn được gì? Ăn có ngon miệng hay khơng?
- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng: cần nhận định ống dẫn
lưu. Xem ống dẫn lưu được đặt ở đâu ra? Số lượng, màu sắc, tính chất của
dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?
- Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh?
1.2.2. Những vấn đề cần chăm sóc:
- Nhiễm trùng vết mổ do phẫu thuật viêm phúc mạc
- Vệ sinh thân thể kém do không tự vệ sinh được
- Nguy cơ đau đầu
- Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật
- Người bệnh lo lắng thiếu hiểu biết về chăm sóc bệnh
1.2.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa chưa có biến chứng
+ Tư thế nằm: Phần nhiều mổ viêm ruột thừa được vô cảm bằng gây mê nội
khí quản vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm tư thế cao
đầu nghiêng về một bên để NB dễ thở.


9
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: theo dõi 1 giờ/lần theo dõi trong vòng 6 -12 giờ
đấu. Những ngày sau ngày 2 lần
+ Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt thì khơng cần thay băng hoặc 2
ngày thay bằng một lần. Cắt chỉ sau 7 ngày.

từ từ, mỗi ngày rút bớt 1-2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết ) thì có
thể rút bỏ hẳn.
+ Chăm sóc vết mổ:
Nếu vết mổ nhiễm trùng: Cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng ( đối
với trường hợp mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm
khuẩn ). Nếu vết mổ không khâu ra, điều dưỡng thay băng hằng ngày. Khi vết
mổ có tổ chức hạt phát triển tốt ( khơng có mủ , nền đỏ, dễ chảy rớm máu ):
cần báo lại bác sỹ để khâu da thì 2.
+ Dinh dưỡng:
 Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
 Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống , sau đó cho ăn lỏng tới
đặc.
- Theo dõi biến chứng sau mổ viêm ruột thừa
+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ
những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt
ruột thừa sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn. Người bệnh có
hội chứng mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngồi.
Tính chất của máu là màu hồng, đơi khi có dây máu.
+ Chảy máu ở thành bụng: Gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiễm trùng
vết mổ , toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.
+ Viêm phúc mạc sau mổ:
 Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa.
Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đơi khi có hội chứng
tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nếu cịn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch
tiêu hóa chảy qua ống đó ra ngoài.
 Viêm phúc mạc toàn thể: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra
hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng. Người bệnh


11

Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN

2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
Bệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của
tỉnh Phú Thọ, được xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 2.000 giường bệnh,
tổng số cán bộ viên chức Bệnh viện 1.564 cán bộ, trong đó Bác sỹ và Dược sỹ
Đại học: 523 người; số điều dưỡng, NHS, KTV: 781 người; cán bộ khác: 260
người.
Bệnh viện xác định sứ mệnh và tầm nhìn là địa chỉ tin cậy hàng đầu trong việc
khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn tỉnh Phú Thọ
và các tỉnh khu vực Tây Bắc. Bệnh viện với cơ sỏ vật chất trang thiết bị hiện
đại, đội ngũ các bộ với trình độ chuyên sâu. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi
được bệnh viên triển khai từ năm 2003 và giờ đây đã trở thành thường quy.
2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa ngoại
BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019.
Bệnh nhân: Nguyễn Thị A 66 tuổi
Quê quán: Gia Cẩm- Việt Trì- Phú Thọ
Nghề nghiệp: Hưu trí
Q trình bệnh lý: Người bệnh đau bụng HCP từ sáng ngày
02/11/2019.Hôm nay ngày 04/11/2019 NB đau tăng cộng với gai sôt, ở nhà
chưa được dùng thuốc gì, được người nhà đưa vào viện. Sau khi được
khám lâm sàng và làm các xét nghiệm được chuẩn đoán là viêm phúc mạc
ruột thừa. Được phẫu thuật cùng ngày
2.2.1. Chăm sóc người bệnh sau mổ ruột thừa nội soi ngày thứ nhất
2.2.1.1. Nhận định:


- Nghe hai phổi khơng có ran
- Tim nhịp đều
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
* Tiền sử
- Gia đình khỏe mạnh
- NB có tiền sử viêm đại tràng nhiều năm, dạo này khơng uống thuốc gì
* Hồn cảnh kinh tế
- Gia đình bình thường
* Tâm lý:
- NB lo lắng về bệnh của mình
* Cận lâm sàng
1.2. Chẩn đốn chăm sóc:
- NGười bệnh đau vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh
- Chăm sóc dẫn lưu, vết mổ tránh nhiễm trùng
- Hạn chế vận động
- NB lo lắng do thiếu hiều biết về bệnh.
1.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Giảm đau cho người bệnh
- 8h15: Đến giường bệnh giải thích động viên để NB hiểu hơn về tình trạng
của bản thân và yên tâm điều trị, lấy dấu hiệu sinh tồn đo huyết áp, đếm
mạch, lấy nhiệt độ
- 8h30 Thực hiện y lệnh thuốc
+ Natriclorid 0.9%* 1000 ml tĩnh mạch
+ Cefotaxim 2g X 01 lọ tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg* 01 chai truyền tĩnh mạch
+ Diclophenac 1000mg X 1 viên
- 15h thực hiện y lệnh thuốc
+ Cefotaxim 2g X 01 lọ tĩnh mạch



- Chế độ vậ động nhẹ nhàng tránh đột ngột
- Hướng dẫn vệ sinh cá nhân đặc biệt vùng quanh vết mổ

Hình 2.4: Thăm khám NB sau mổ


18

Hình 2.5: Sau thay băng vết mổ dẫn lưu
2.2.2. Chăm sóc NB sau mổ ngày thứ 2
2.1. Nhận định:
* Cơ năng:
- NB vẫn còn đau tức bụng thúc lên ngực
- Vùng hầu họng cảm thấy đỡ rát hơn
- NB đã ngồi dậy được nhưng phải cần người hỗ trợ
- NB đã trung tiện chưa giám ăn chỉ uống sữa
- NB ngủ được 8h/ ngày
* THực thể
- Vết mổ khô
- Chân dẫn lưu khơ dịch dẫn lưu ra ít
* Tâm lý người bệnh và gia đình vẫn lo lắng về bệnh