CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế
Tôi tên là :............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh :........................................................ .............................
Địa chỉ thường trú (hoặc tạm trú):......................................................................
Số CMND:...................................... Nơi cấp:......................................................
Số điện thoại:......................................................................................................
Cơ quan công tác: ..............................................................................................
Bằng cấp tốt nghiệp chuyên môn:.......................................................................
Năm tốt nghiệp..............................Nơi cấp bằng:...............................................
Học hàm, học vị hiện nay:..................................................................................
Thời gian công tác chuyên môn tại các cơ sở hợp
pháp:..........................................
Từ ngày….... tháng....... năm ....... đến ngày......... tháng....... năm.............
Sau khi nghiên cứu: Luật dược số 34/2005/QH11, Nghị định số 79/2006/NĐ -
CP của Chính phủ và Thông tư 02/2007/TT-BYT của Bộ y tế, các văn bản hướng
dẫn, các quy chế chuyên môn về Dược hiện hành, bản thân nhận thấy đã hội đủ các
điều kiện theo qui định và có nguyện vọng đăng ký hành nghề dược
Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở y tế Thừa Thiên Huế xét cấp chứng chỉ
hành nghề dược với loại hình hoạt
động: ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........
Tôi xin chân thành cám ơn quí sở.
Huế, ngày........ tháng....... năm 200.....
Người khai