Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập Tự do Hạnh phúc
-----o0o-----
Biên bản
Phê bình học sinh
Tên tôi là: Đào Công Hữu
Giáo viên Tổng phụ trách Trờng THCS Long Hng..
Hôm này, vào hồi ngày........ tháng.......... năm ...........
Học sinh:............................................................................... Lớp..........
... Lớp ...
Lớp ..
Đã mắc những khuyết điểm sau:










Vậy tôi lập biên bản này để làm căn cứ kỉ luật đối với những học sinh trên.

Long Hng, ngày.........tháng..........năm.........
ý kiến của gia đình
Chữ ký học sinh vi phạm Lớp trởng GV lập biên bản