Dán ảnh
3 x 4

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN CAO HỌC
C
huyên ngành dự tuyển: ..................................................................Mã
(xem bìa sau)
:
Đăng ký thi một Ngoại ngữ qui định: Anh Pháp Nga Đức Trung
Diện miễn thi NN: TOEFL ITP ≥ 400 TOEFL iBT ≥32 IELTS ≥ 4.5
TN ở nước nói một ngoại ngữ qui định TNĐH Ngoại Ngữ CQ
Trường hợp khác: ………………………………………………….
Họ tên
(viết chữ in hoa):
............................................................................... Nam Nữ
Ngày sinh: Nơi sinh: ....................... Mã Tỉnh/TP
(xem bìa sau)
:
Địa chỉ liên hệ: ................................................................................................................
Email: ................................................................... Điện thoại: .......................................

lai ảnh

LÝ LỊCH KHOA HỌC 1. Bản thân:
Họ và tên khai sinh: ............................................................................................... Nam/Nữ
Sinh ngày: …………..tháng ………….năm ………. Nơi sinh: .........................................
Hộ khẩu:..................................................................................... .........................................
Địa chỉ thường trú:..................................................................... .........................................
Địa chỉ liên lạc: .......................................................................... .........................................
Dân tộc ........................................................................Tôn giáo..........................................
Nghề nghiệp, nơi làm việc:......................................... ........................................................
..................................................................................... ........................................................
Ngày vào Đoàn TNCS-HCM:..................................... ........................................................
Ngày vào Đảng CSVN:............................................... ........................................................
Diện chính sách (thương binh, anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, dân tộc
thiểu số, công tác ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo – nếu có thì ghi) .......................
..................................................................................... ........................................................

2. Quá trình đào tạo:
a. ĐẠI HỌC
Tốt nghiệp Trường/Viện: ............................ ........................................................................
Ngành học:.................................................. ........................................................................
Loại hình đào tạo (chính quy/không chính quy):.................................................................
Thời gian đào tạo: từ................................... đến ………....................................................
Xếp hạng tốt nghiệp: (Xuất sắc, Giỏi, Khá, Trung bình khá, Trung bình):.........................

Học hoặc làm việc gì Ở đâu Thành tích
học tập
4. Kết quả hoạt động khoa học, kỹ thuật (bài báo khoa học, đề tài NCKH, giải
thưởng khoa học các cấp, tham gia các hội nghị khoa học quốc tế,…)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

5. Khả năng chuyên môn, nguyện vọng hiện nay về hoạt động khoa học, kỹ thuật
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

6. Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật về nội dung lý lịch khoa học của bản thân.


BIỂU MẪU 3

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúcBIÊN NHẬN HỒ SƠ

Phần nội dung thí sinh ghi khi nộp hồ sơ:
1. Họ tên: ....................................................................................................................... .
2. Ngày sinh: ......................................................... Nơi sinh: .......................................
3. Chuyên ngành dự tuyển: ............................................................................................
Phần nội dung do Hội đồng tuyển sinh ghi:
Đã nhận hồ sơ, ngày tháng năm
Người nhận
Ghi chú: Đề nghị thí sinh mang theo biên nhận hồ sơ đến nhận phiếu dự thi tại Phòng Đào tạo SĐH từ
ngày 27-07-2009 đến 31-07-2009.

33
- Địa chất môi trường
34
- Địa kỹ thuật
35
Kỹ thuật dầu khí:
- Địa chất dầu khí ứng dụng
36
- Kỹ thuật khoan khai thác và CN dầu khí
37
Kỹ thuật hóa dầu 40
Kỹ thuật điện tử 14
Kỹ thuật cơ điện tử 39
Kỹ thuật Hệ thống công nghiệp 27
Kỹ thuật Ôtô, máy kéo 13
Bản đồ viễn thám và GIS; Kỹ thuật trắc địa:
- Bản đồ viễn thám và hệ thông tin địa lý
10
- Kỹ thuật trắc địa
22
Quản lý môi trường 26
Quản trị kinh doanh 17
Quá trình và thiết bị công nghệ hóa học 29
Thiết bị, mạng và nhà máy điện 18
Toán ứng dụng 24
Tự động hóa 15
Vật liệu và công nghệ vật liệu xây dựng 19
Vật lý kỹ thuật 12
Tỉnh Thái Nguyên 19 Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu 51
Tỉnh Phú Thọ 20 Tỉnh Long An 52
Tỉnh Bắc Giang 21 Tỉnh Ðồng Tháp 53
Tỉnh Quảng Ninh 22 Tỉnh An Giang 54
Tỉnh Lai Châu 23 Tỉnh Tiền Giang 55
Tỉnh Điện Biên 24 Tỉnh Vĩnh Long 56
Tỉnh Sơn La 25 Tỉnh Bến Tre 57
Tỉnh Hòa Bình 26 Tỉnh Kiên Giang 58
Tỉnh Thanh Hóa 27 Thành phố Cần Thơ 59
Tỉnh Nghệ An 28 Tỉnh Hậu Giang 60
Tỉnh Hà Tĩnh 29 Tỉnh Trà Vinh 61
Tỉnh Quảng Bình 30 Tỉnh Sóc Trăng 62
Tỉnh Quảng Trị 31 Tỉnh Bạc Liêu 63
Tỉnh Thừa Thiên - Huế 32 Tỉnh Cà Mau 64
Nội dung hồ sơ bao gồm:
1. 02 bản sao bảng điểm đại học hoặc học bạ đại học, 02 bản sao bằng TNĐH (có công chứng,
mang theo bản chính để đối chiếu)
2. Bảng điểm các môn học chuyển đổi; bổ túc kiến thức (nếu có)
3. 02 bản sao văn bằng ngoại ngữ TOEFL ITP ≥ 400; TOETL iBT ≥ 32 ; IELTS ≥5.5 ; TNĐH
Ngoại ngữ chính qui), (có công chứng, mang theo bản chính để đối chiếu)
4. Lý lịch khoa học theo biểu mẫu 1 (đóng dấu giáp lai ảnh)
5. Phiếu khám sức khỏe
(tại phòng khám đa khoa quận, huyện có thời hạn trong 6 tháng)

6. 02 ảnh (3 x 4) dán vào Biểu mẫu 2
(ảnh chụp mới có thời hạn trong 6 tháng)

7. Giấy chứng nhận thuộc đối tượng chính sách (nếu có)
8. Biên nhận hồ sơ (Biểu mẫu 3)