1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------- Ảnh 4 x 6
cm
(Chụp chưa
quá 6 tháng) ĐƠN XIN NHẬN TRẺ EM VIỆT
NAM
LÀM CON NUÔI
(Dùng cho trường hợp xin không đích danh)

Ảnh 4 x 6
cm
(Chụp chưa
quá 6 tháng) Kính gửi: Bộ Tư pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố:
............................................

Chúng tôi/tôi là:



Nơi cấp Ngày, tháng, năm cấp Địa chỉ liên hệ Có nguyện vọng được nhận trẻ em có đặc điểm dưới đây làm con
nuôi:

Độ tuổi:...................................................... Giới
tính:...........................................................
Tình trạng sức khoẻ:
.............................................................................................................

2
..................................................................................................................
.............................
Những đặc điểm khác (nếu có)
.............................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
......


...............................................