1
MẪU 23 (Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2006/QĐ-UBND ngày 17 tháng 01
năm 2006 của Ủy ban nhân dân thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH
1
Kính gởi:
Ủy ban nhân dân phường-xã, thị trấn
2
…………

- Tôi tên là:
3
……………………………………số CMND:…………………
Do: ……………………… cấp ngày …….tháng ……. .năm ………
- Địa chỉ thường trú: Số nhà (nếu có): ………….đường: ……………………
Phường(xã, thị trấn): …………………… quận (huyện): ………………
Xin đăng ký xây dựng công trình:
4
……………………………………………
Tại địa chỉ số ………………… đường: ………………………………………
Phường(xã, thị trấn): ……………………quận (huyện): ……………….
(Thuộc lô, thửa đất số: ………, tờ bản đồ số: …………………………)
- Nội dung xây dựng:
Quy mô xây dựng:
5
……………………………………………………

ông (Bà): ……………………………………………………
Được phép xây dựng (sửa chữa, cải tạo) nhà ở tại số…. , đường: ……………,
phường (xã, thị trấn): ……………… , quận (huyện): ………………………
thuộc dạng không phải xin cấp giấy phép xây dựng theo quy định tại điểm
6
…… khoản
7
……… Điều 5 của Quy định ban hành kèm theo Quyết định số
……/200…/QĐ-UBND ngày ……tháng … năm 200… của UBND thành phố.

Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 200…
TM. UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)
Nơi nhận: CHỦ TỊCH
- Chủ đầu tư (ký tên - đóng dấu)
- UBND quận (huyện) ……(để báo cáo)
- Lưu