CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
Huế, ngày tháng năm 200
BẢNG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ
VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, CƠ SỞ VẬT CHẤT
KỸ THUẬT CỦA

I. Danh sách nhân sự:
Stt Họ và tên
Ngày,
tháng,
năm sinh
Nơi thường trú TĐCM
Chức vụ, công
việc được
phân công
Ghi chú
1
2
3
4
5
6
7
8
* Ghi chú: Ghi danh sách theo thứ tự: Giám đốc, người phụ trách chuyên môn,
chủ tịch HĐQT, thủ kho, nhân viên bán thuốc (bán lẻ hay bán buôn ghi rõ), kế toán, công
nhân
II. Trang thiết bị chuyên môn:
1. Tủ thuốc: mấy cái kích thước:
2. Quầy thuốc: mấy cái , kích thước:

- Kích thước; dài: , rộng: , cao:
- Diện tích: m
2
- Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét
vôi:
- Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần
gì):
- Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng,
đất:
(Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng)
Hồ sơ đính kèm: Chủ cơ sở
1. Hồ sơ của các nhân sự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu)
- Sơ yếu lý lịch
- Bảng sao bằng chuyên môn
- Giấy khám sức khoẻ
- Hợp đồng lao động
2. Hợp đồng thuê nhà (nếu có)