1
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
CẨM NANG ĐIỀU TRỊ
Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống
nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng
cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa.
Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh
thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác v
ới một số y văn và kinh
nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có
hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào
từng hoàn cảnh lâm sàng.
Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và
với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất
mong nh
ận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002
Giáo sư Vũ Văn Đính
các thủ thuật thường qui.
2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám
sát chặt chẽ của họ.
3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các
phần tiếp theo.
Các thủ thuật thường qui trong ICU:
1. Đặt NKQ
2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi
3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
4. Đặt catheter động mạch
5. Đặt catheter động m
ạch phổi
6. Đặt sonde tiểu
7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng
8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước
9. Chọc khoang màng phổi
10. Chọc khoang màng bụng
11. Đặt sonde dạ dày đường mũi
Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU
1. Mở khí quản qua da
2. Soi phế quản ống mềm
3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch
4. Ch
ọc khoang màng tim
4
5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản
6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ
b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần
2. Qui trình tiến hành:
a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng
càng sớm càng tốt
b. Phải thay đường truyền
động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt
được ở động mạch quay hoăc mu chân.
c. Kỹ thuật vô trùng:
- Rửa tay + đeo găng
- Sát trùng da
d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh.
e. Canun:
- Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn.
- 20G Jelco.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn.
f. V
ị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn.
g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc
h. Băng: Loại opste® bít, có cố định.
i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch.
j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau:
5
- Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng.
- Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu)
- Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các
đường truyền trung tâm)
- Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết.
k. Đo huyết áp:
- Bộ phận chuyển đổi cần
2. Qui trình ti
ến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC)
a. Loại:
1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài
20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook® .
2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không
chuyên sâu(như TPN)
3. Catheter Vascath® được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương
4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC)
b. Vị trí:
1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các b
ệnh nhân ổn định thông thường , sau
đó là đường tĩnh mạch cảnh trong.
2. Đường bẹn được ưu tiên khi:
6
• Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh
mạch trung tâm)
• Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ:
+ Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150).
+ Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng).
+ Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).
• Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phả
i đặt gấp, khi không có sẵn người
giám sát)
c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:
• INR>2.0 hoặcAPTT>50s → điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh
• Tiểu cầu<50,000 → truyền 5 đơn vị tiểu cầu
+ Có cá vấ
n đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn)
+ Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng).
• Duy trì sự thông suốt của catheter:
+ Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh
nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin
8h/lần.
+ Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ)
∗ Hút 2ml máu và bỏ đi.
7
∗ Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý.
∗ Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml).
3. Biến chứng:
a. Ở vị trí chọc:
− Chọc vào động mạch
+ Tụ máu có đè ép
+ Huyết khối động mạch/nghẽn mạch.
− Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi.
− Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi)
b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫ
n
− Loạn nhịp tim.
− Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim.
c. Do sự có mặt của catheter:
− Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau:
+ Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths)
+ Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn.
+ Số lượng nòng có trong catheter.
+ Bản chất của dịch được truy
chuyển đổi.
e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng th
ường qui nữa.
2. Chỉ định:
8
a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR)
− Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích)
− Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên.
b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) :
− Tăng áp lực động mạch phổi.
− Nghẽn mạch phổi
− Ép tim
c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải
−
Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP)
− LVF
− Đáp ứng với đưa dịch vào
d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp)
e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị
này.
3. Qui trình tiến hành:
a. Qui trình đặt như với CVC
b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi:
∗ Qui trình đặt:
− Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn
bằng nhựa.
− Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào
đ/m phổi.
cao nhất ở b/n tự thở.
+ Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở.
∗ Đo các thông số huyết động:
− Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực
hành cũng nên quen thuộc với các việc này.
− Ghi lại tất cả
kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi.
+ Lưu lượng tim:
· Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng.
· Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở
· Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10
%.
+ Các thông số được suy ra:
· C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định)
bảng theo dõi.
· Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi
lại trên bảng theo dõi huyết độ
ng.
· Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng
hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần
được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.
· Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng)
4. Biến chứng
a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC)
b. Liên quan tới việc đặ
t/sử dụng PAC
− Nhịp tim nhanh
− RBBB
10
Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI
=
MAP –
RAP
CO
x 79,9x
BSA
1400-2400
dyn.sec/cm5/m
2
Chỉ số sức cản mạch phổi PVR =
MAP –
RAP
CI
x 79,9
150-250
g/m2/nhịp
Lượng oxy máu động mạch CaO2 =
(Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003
17-20
ml/100ml
Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 =
(Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003
12-15
ml/100ml
Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10
550-750
ml/phút/m2
Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10
115-160
mmHg
11
H. Dẫn lưu khoang màng phổi
1. Chỉ định:
- Tràn khí màng phổi
- Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức
- Tràn máu màng phổi
- Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng
2. Qui trình tiến hành
a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực)
- Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II
- Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cộ
t nước sau khi làm thủ thuật này.
b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF)
- Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng
- Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m:
+ Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao su (hệ
thống kín)
+ Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch
- Kỹ thuật Seldinger :
+ Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng
tim có đầu xoắn (pigtail)
+ Đặ
+ Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có
bọt hoặc dịch chảy ra (<150ml /24h)
+ Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong > 4h và rút nếu không có
dấu hiệu nào ở trên.
+ Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên.
- Bơm Streptokinase:
+ Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn.
+
Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu.
+ Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o.
+ Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng .
+ Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu
xoắn cần để mở.
+ Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ.
+ Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch.
3. Biến chứng :
(giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù).
- Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành).
- Rách phổi (xuất huyết, dò)
- Tràn khí màng phổi.
- Chảy máu:
+ Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn.
+ Phổi
+ Động mạch vú trong
+ Các mạch máu lớn (hiếm)
- Niễm trùng : tràn mủ
13
- Cơ học : (xoắn, tắc ống).
- Rối loạn ý thức
- Mất phản x
ạ thanh môn
d. Làm sạch khí quản
3. Kỹ thuật :
a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn
b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi :
- Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống
NKQ miệng.
14
- Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định:
+ Khi có phẫu thuật đầu và cổ
+ Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương
khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp.
+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
c. Phương pháp :
- Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh
- Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệ
nh nhân tỉnh, phương pháp mở đường
mũi.
4. Ống NKQ :
a. Ống NKQ chuẩn : ống “E VAC” đường miệng bằng nhựa PVC có Cuff thể tích
lớn, áp lực thấp.
- Nam : ống 8-9mm : cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm
- Nữ : ống 7-8mm : cố định ở mức răng cửa 19 – 21 cm
- Không cắt ống NKQ để chiều dài ống còn dưới 26 cm.
b. Ống NKQ 2 nòng : * hiếm khi được ch
ỉ định ở ICU
- Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi .
- 2 ống NKQ :
+ 1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ
nhỏ hơn
+ Kiểm tra Cuff
- Dụng cụ mở màng nhẫn giáp.
+ Dao mổ cỡ # 15
+ ống NKQ có cuff, cỡ 6
- Máy soi phế quản nếu có chỉ định
d. Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân)
- Oxy mạch nảy
- Theo dõi CO2 máu liên tục
- Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu
hết các bệ
nh nhân).
- Theo dõi điện tim
e. Thuốc :
- Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam).
- Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng.
+ Chống chỉ định khi :
· Bỏng >3 ngày
· Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng)
· Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận
động).
· Tăng kalimáu (K+ > 5,5)
+ Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống
định.
- Atropine (0,6 – 1,2mg)
-
Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000
b. Kiểm tra Cuff
- Làm test đo thể tích (1 l
ượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản +
1ml), sau khi đặt ống NKQ và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp
bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc.
- Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông
khí bình thường.
- Test do áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm
mạc. Test này là một phương tiện trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm
bảo được chức năng của mình.
17
c. Tiếng “leak” của cuff kéo dài :
- Khi ống NKQ cần ≥ 5ml không khí để cuff áp sát n/m khí quan, hoặc nếu
tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh
quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng.
- Đảm bảo rằng :
+ Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm
+ Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo
cuff quá dây thanh âm.
- Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài
+ ống bị c
ắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm.
+ Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt,
+ Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy.
d. Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên
thanh môn nhiều > 10ml/h
7. Quy trình thay ống NKQ
a. Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như
8. Qui trình rút ống
a. Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống
b. Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm.
c. Các tiêu chuẩn rút ống
- Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh
quản và làm sạch đờm đầy đủ
- Chức nă
ng phổi đảm bảo
+ Nhịp thở : < 30 l/ph
+ FVC : > 15ml/kg
+ PaO2/FiO2 : > 200
- Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu
hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo.
- Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần
có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây
trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ
cắt dây trong rút ống.
- Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống.
J. Mở màng nhãn giáp
1. Đường lối :
a. Mở màng nhãn giáp là 1 thủ thuật được khuyến cáo khi cần khai thông đường
thở khẩn cấp bằng biện pháp ngoại khoa
b. Gọi người giúp đỡ và người hỗ trợ thành thạo sau đó tiế
n hành ngay không
chậm trễ.
c. Mở khí quản qua da không phải là 1 thủ thuật cấp cứu.
2. Chỉ định
a. Xem phần đặt ống NKQ thất bại trong phần các qui trình lâm sàng.
2. Chỉ định :
a. Đặt NKQ khó (chỉ khó với nhân viên được đào tạo) : Không dùng để trợ giúp
đặt NKQ thất bại
b. Xẹp thuỳ phổi kéo dài không cải thiện với lý liệu pháp.
c. Dị vật đường thở
d. Rửa PQ – phế nang để chẩn đoán (BAL)
3. Qui trình đặt NKQ qua nội soi :
a. Chỉ định như với đặt NKQ
b. Các bước tiến hành :
20
- Các dụng cụ, thuốc, và theo dõi như với bất kỳ đặt NKQ nào.
- Oxy phải được cung cấp qua mask
- Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi
bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm
bảo sự thông thoáng của khoang mũi.
- Đặt 4-5 miếng gạc được bôi paste nhẹ nhàng vào trong khoang mũi sau. -
Gây tê này bằng lignocain quánh và tê thanh quản bằng tiêm qua khí quản,
th
ực hiện trực tiếp qua đèn soi hoặc phong bế thần kinh.
- Kiểm tra cuff
- Đặt 1 ống cỡ thích hợp và được làm ấm (7, -7,5 cho cả 2 giới) vào trong
khoang mũi sau.
- Đặt đèn soi qua ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp
- Vừa quan sát vừa tiến ống vào trong khí quản theo đèn soi.
- Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng ET CO2 , nghe và xquang phổi.
- Chú ý : Hút ít nhất 500 ml nước hoặc nước muối sinh lý qua máy soi ngay
sau khi đặt xong và lưu ý y tá chuẩn bị dụng cụ rằng máy đã được ASAP.
4. Qui trình rửa phế quản phế nang :
a. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân nhất định.
1. Đường lối :
a. Mở khí quản qua da là một phương pháp được NKQ ưa dùng ở những bệnh
nhân nặng thích hợp .
b. Thủ thuật này chỉ
được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc
người được đào tạo nâng cao được giám sát.
c. Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của
khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với
bệnh nhân.
d. Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm
c
ủa ICU quyết định.
e. Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện
pháp thiết lập đường thở khẩn cấp.
2. Chỉ định :
a. Chỉ định với mở KQ qua da giống như với MKQ phẫu thuật.
b. Duy trì đường thở
- Đặt ống NKQ dài ngày (>7-10 ngày)
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt).
- Bệ
nh lý thanh quản.
- Hẹp dưới thanh môn.
c. Bảo vệ đường thở :
- Chậm hồi phục phản xạ thanh môn
- Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả.
3. Chống chỉ định với mở KQ qua da
a. Bệnh lý đông máu
- Tiểu cầu < 100.000
+ Các ống khác :
· Các ống có Cuff xốp : chỉ định ở những BN bị
nhuyễn khí quản hoặc
dò khí kéo dài.
· ống không có cuff (thường cỡ 6) như 1 phần của quá trình ở bệnh
nhân có canun MKQ để tạo điều kiện làm sạch đờm tốt hơn.
· ống có cửa sổ : có cuff hoặc không có cuff, có thêm 1 cửa sổ để BN
nói.
· ống với mép ngoài có thể điều chỉnh được : hữu ích ở những BN có
sưng nề nhiều ở cổ hoặc tổ chức m
ềm.
· ống Shiley dùng lâu ngày) : Các ống này có 1 ống nhỏ hơn ở bên
trong có thể rút ra được dùng khi cần thay ống.
23
g. Kỹ thuật đặt :
- Xếp đặt tư thế bệnh nhân để tạo 1 con đường tốt nhất tới khí quản.
- Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt (kính bảo hộ là thiết yếu với phẫu thuật viên
và người làm vô cảm).
- Gây tê thấm lớp tại chỗ (lignocain 2% + adrenalin 1/200000) lên vùng cận
kề khí quản.
- Kiểm tra cuff bôi trơn và đặt nong vào họng canun
- Rạc ngang 1 đường rạ
ch 1 cm lên trên vùng da của vòng sụn thứ 1-2.
- Bóch tách tới lớp cận : tìm tĩnh mạch cổ ở phía trước cổ và thắt nếu thấy.
- Chọc kim Jelco R 14G với nước muối sinh lý vào trong khí quản và hút qua
lớp nước muối hoặc nước để khẳng định đã đặt vào trong khí quản.
- Khẳng định lại việc chọc đúng vào khí quản bằng cách hút với kim Jelco R
sau khi rút ghíp ra.
- Đặt dây dẫn theo JelcoR.
f. Rối loạn chức năng thanh quản
g. Hẹp khí quản
h. Nhiễm trùng.
6. Chăm sóc MKQ lâu dài
a. Kiểm tra cuff
- Test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào n/m khí quản) được làm
sau khi đặt canun và bất cứ khi nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng ,
làm 1 lần/ 1ca ch
ăm sóc.
- Test đo áp lực không chính xác và không tương quan với áp lựng đè lên
niêm mạc của cuff , test này là 1 phương tiện hỗ trợ chỉ khi nghi ngờ cuff
không đảm bảo được chức năng.
b. Thay canun :
- Thay thường qui 14 ngày/lần
c. Hút qua ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết
trên thanh môn nhiều hơn 10ml/h
M. Chọc màng ngoài tim
1. Đường lối :
a. Thủ thuậ
t này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do
nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim
mạch.
b. Khẳng định tràn dịch màng tim hoặc ép tim phải được đưa ra với điện tim trước
khi làm thủ thuật. Rất cần có sự trao đổi với chuyên khoa tim mạch.
2. Chỉ định :
a. Tràn dịch màng ngoài tim có triệu cứng (ép tim)
b.
Mặc dù được ưa dùng ở EMST Nhưng thủ thuật này được dùng hạn chế trong
c. Nếu cathete đm chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân
viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới s
ự giám sát.
d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, cách đọc các biến chứng.
2. Chỉ định:
a. Như là một cầu cơ học trước khi và sau khi tái tạo mạch cơ tim hoặc ghép cơ
tim.
b. Bệnh tim thiếu máu:
- Lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật tim.
- Sốc tim: cùng làm với chụp mạch và tái tạo mạch (PTCA, stent hoặc
CAVG).
- Suy van hai lá cấp (đứt cơ nhú) ho
ặc VSD sau nhồi máu cơ tim cấp đợi sửa
chữa bằng phẫu thuật
- Sốc nhiễm khuẩn có IHD kèm theo.
Copyright: Tài liệu đại học ©