Allopurinol và
febuxostat trong điều trị
gút! (kỳ 1)
1. Tổng Quan:
Bệnh gút là bệnh viêm khớp phổ biến nhất ở người cao tuổi. Chuẩn
đoán bệnh gút nhờ phát hiện hạt tinh thể monosodium urat trong các
dịch khớp (sử dụng thiết bị kính hiển vi). Tuy nhiên, đối với người
cao tuổi triệu chứng thường không điển hình, do đó việc chuẩn đoán
có thể gặp nhiều khó khăn. Điều trị giảm acid uric trong máu, bác sỹ
khi kê đơn cần chú ý về tác dụng hiệp đồng, chống chỉ định và tác dụng
không mong muốn của thuốc đặc biệt là đối với bệnh nhân có dấu hiệu suy
giảm chức năng thận. Nên điều trị duy trì với liều dùng thấp nhất để duy trì
urat huyết < 5- 6 mg/dl (0,30-0,36 mmol/l), thì urat huyết vẫn tiếp tục giảm,
không xuất hiện cơn gút cấp và hạt tophi hòa tan dần.
Febuxostat là chất ức chế xanthine oxidase, được dùng thay thế allopurinol
trong một số trường hợp. Dược động học và dược lực học của febuxostat
thay đổi không đáng kể đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc
thận. Liều dùng của febuxostat khoảng 80-120 mg/ngày có tác dụng giảm
acid uric máu tốt hơn allopurinol liều “chuẩn” 300 mg/ ngày. Mức độ an
toàn và hiệu quả điều trị (giảm kích thước hạt tophi và giảm cơn gút cấp) đã
được nghiên cứu. Febuxostat là được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân
không dùng được allopurinol hoặc không đáp ứng allopurinol.
2. Giới thiệu
Bệnh gút là được đặc trưng bởi sự hình thành và lắng đọng monosodium urat
tinh thể (MSUr) và gây ra các cơn gút cấp. Ngoài những ảnh hưởng thường
gặp tại khớp, da hoặc mô dưới da thì tinh thể urat có thể lắng đọng tại thận
gây viêm mô tế bào, bệnh thận urat và/hoặc sỏi thận. Hầu hết trong các
trường hợp đều không xác định nguyên nhân gây bệnh gút, nhưng các yếu tố
làm tăng acid uric như suy giảm chức năng thận, béo phì và sử dụng thuốc

số chất vận chuyển urat mới được phát hiện đóng vai trò quan trọng trong
cân bằng urate bao gồm URAT-1 và glut-9. Điều chỉnh mức acid uric được
liên quan đến gen mã hóa.

Uống nhiều rượu (đặc biệt là bia), nước ngọt, fructoza, thịt và hải sản cũng
có thể tăng urat huyết thanh.

Thuốc giảm acid uric máu dựa trên cơ chế:
+Ức chế vận chuyển urat. Ví dụ: benzbromarone và probenecid.
+Ức chế xanthine oxidase: allopurinol, febuxostat
+Hòa tan tinh thể urat bằng enzyme uricase. Gen mã hóa enzym này trở nên
khiếm khuyết trong thời Miocen vì đột biến tiến hóa. Thiếu enzym uricase
và tái hấp thu urat, nên urat huyết ở người cao gấp 10 lần so với động vật có
vú khác.
4. Thuốc làm tăng acid uric máu.
Thuốc lợi tiểu làm giảm bài tiết acid uric theo cơ chế là tăng tái hấp thu acid
uric tại ống lượn gần để giảm cạnh tranh bài tiết thuốc lợi tiểu và acid uric.
Bệnh nhân cao huyết áp được điều trị bằng thuốc lợi tiểu liều thấp ảnh
hưởng urat huyết thanh không đáng kể. Tương tự, điều trị thuốc lợi tiểu liều
thấp quá trình lặp lại không liên quan đến tăng acid uric máu. Tuy nhiên, sử
dụng thuốc lợi tiểu liều thấp không đủ liều cho những bệnh nhân suy tim
mãn tính kèm theo suy thận mãn tính.
Salicylat tác động urat thận và liều thấp ức chế sự bài tiết urat. Trong một
nghiên cứu, họ nhận thấy rằng ngay cả liều nhỏ aspirin (75 mg / ngày) làm
giảm 15 % thải trừ urat qua thận ở người già. Do đó, ở người
cao tuổi mắc bệnh tim mạch không chỉ thuốc lợi tiểu mà còn
aspirin liều nhỏ cũng làm tăng acid uric máu.
5. Triệu chứng của bệnh gút
Chuẩn đoán gút chắc chắn dựa vào xác định tinh thể urat
trong dịch khớp khi xuất hiện cơn gút cấp hoặc hạt tophi. Soi kính hiển vi

bệnh nhân có tiền sử viêm khớp hoặc mô mềm phù nề. Viêm khớp mãn tính
và /hoặc định kỳ ảnh hưởng sụn và xương, và sau đó hẹp ổ khớp bởi vì sụn
bị thoái hóa hoặc u nang chèn xương khớp. Những bất thường về khớp và
thoái hóa sụn làm tăng nghi ngờ của bệnh gút, nhưng đối với giai đoạn đầu
bệnh gút không phải là triệu chứng chuẩn đoán bệnh nhưng đối với bệnh gút
mãn tính có giá trị trong chuẩn đoán.
9. Phác đồ điều trị bệnh gút
Phác đồ điều trị bệnh gút hiện nay dựa trên tình trạng của bệnh nhân.
Bệnh nhân dùng thuốc giảm acid uric đồng thời chế độ ăn uống và sinh hoạt
hợp lý. Điều trị dựa vào tình trạng bệnh nhân: Urat huyết thanh, cơn gút cấp
trước đó, và dấu hiệu X quang), giai đoạn lâm sàng của bệnh (cấp tính, dấu
hiệu tái phát, hạt tophi) và yếu tố nguy cơ như béo phì, uống rượu, suy giảm
chức năng thận, sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc nguy cơ khác.
Chế độ ăn và sinh hoạt rất quan trọng đối với phòng gút: Chế độ ăn ít purin,
giảm cân hoặc hạn chế đồ uống có cồn, bia. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân
không tuân theo chế độ trên cho đến khi họ được chẩn đoán mắc bệnh,
thường khi đã xảy ra cơn gút cấp.
Cơn gút cấp thường điều trị thuốc kháng viêm NSAIDs, colchicine,
corticosteroid, và làm mát. Để tránh tái phát các cơn gút cấp bệnh nhân cần
chú ý chế độ ăn uống và sinh hoạt và sử dụng liều thấp NSAIDs hoặc
colchicine. Đối với trường hợp urat cao, ở những người thường xảy ra cơn
gút cấp, nên giảm urat máu bằng thuốc.
Sau đây là tổng quan về các nhóm thuốc khác nhau và phác đồ điều trị bệnh
gút. Thông tin thuốc được trình bày trong bảng 1 và phác đồ điều trị bảng 2. Một số thuốc có tác dụng phụ là giảm urat huyết bởi vì nó có tác dụng tăng
thải acid uric qua thận ví dụ losartan, fenofibrate, aspirin liều cao và vitamin
C. Đối với các bệnh nhân gút, những thuốc này phải được ưu tiên hơn các
thuốc cùng loại.

tan hạt tophi dựa vào nồng độ urat huyết.
Tophi cũng có thể hòa tan hoàn toàn khi urat huyết đạt mức thấp (< 0,30
mmol / L). Để ngăn ngừa các cơn gút cấp, giá trị urat huyết ổn định có giá trị
<0,36 mmol / L được yêu cầu, nhưng trong một số bệnh nhân < 0,30 mmol/l
trong hướng dẫn Anh. Có một vài bằng chứng (không nhiều) liên quan chỉ tiêu hóa sinh. Nhưng
trong thực hành, họ cũng giải thích rõ ràng cho bệnh nhân. Bệnh nhân cần
tuân thủ phác đồ điều trị của bác sỹ ví dụ trong trường hợp urat máu giảm
đến ngưỡng mà tại đó bệnh nhân không cần sử dụng lâu dài NSAIDs,
glucocorticoid hoặc colchicine, mà không có hướng dẫn trong guidelines.
Hai nhóm chính giảm acid uric máu: Nhóm ức chế oxidase xanthin (XOi) ví
dụ allopurinol và febuxostat, và Nhóm uricosurics vd benzbromarone và
probenecid. XOi tác dụng theo cơ chế ức chế hình thành acid uric. Nhóm
uricosuric ức chế tái hấp thu của acid uric qua trung gian bởi chất vận
chuyển urat. Ít nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của giữa những
thuốc này.
Ở người cao tuổi, bệnh gút thường đi kèm với suy giảm chức năng thận và
bài tiết urat thường thấp đến rất thấp.
Khi điều trị bằng XOi (uricostatics) thì sau 8 tuần nồng độ urat huyết thanh
mới bắt đầu ổn định đạt được. Thứ hai, liều dùng allopurinol được tính toán
dựa trên chức năng thận. Tuy nhiên, liều dùng allopurinol cần thận trọng và
nhiều bệnh nhân thông số lâm sàng chưa nhiều, nên bệnh nhân điều trị
không hiểu quả. Febuxostat (so với allopurinol) sẽ đưa đến sự lựa chọn
thuận tiện hiệu quả điều trị trong nhóm bệnh nhân này.
12. Chú ý khi điều trị gút
Điều trị giảm acid uric có thể gây viêm khớp hoặc cơn gút cấp, do đó dùng
thuốc giảm urat sau khi cơn gút cấp đã giảm. Bệnh nhân nên phòng gút cấp
bằng colchicine, bắt đầu từ vài ngày đến 2 tuần trước khi dùng thuốc XOi