1
Luận văn
Thực trạng Bảo hiểm y tế tự
nguyện ở Việt nam và các giải pháp
hoàn thiện để phát triển 2
Lời nói đầu
Đảm bảo khả năng tài chính cho việc chi trả viện phí và các khoản chi
phí khác trong quá trình khám chữa bệnh là một việc rất quan trọng đối với
tất cả mọi người trong xã hội, trong trường hợp họ không may mắc phải rủi
ro về sức khoẻ. Bảo hiểm y tế ra đời đã đảm nhiệm được công việc đó, với
hai hình thức tự nguyện và bắt buộc Bảo hiểm y tế đã góp phần rất lớn vào
công tác chăm sóc sức khoẻ của mọi người trong xã hội.
Để hiểu rõ thêm về thực trạng cũng như tình hình triển khai của nhánh
Bảo hiểm y tế tự nguyện ở nước ta hiện nay, em đã chọn đề tài: “Thực
trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam và các giải pháp hoàn thiện
để phát triển”. Đề tài gồm các phần sau:
Phần I: Khái quát chung về Bảo hiểm y tế.
Phần II: Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam hiện nay.
Phần III: Các giải pháp nhằm phát triển loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện ở
Việt nam hiện nay.
mọi người có thể khắc phục được những rủi ro trên. Được ra đời vào cuối
thế kỷ XIX Bảo hiểm y tế ngày càng phát triển và cho đến nay nó đã tỏ rõ là
một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người với việc khắc
phục những rủi ro về mặt sức khoẻ.
2. Tác dụng:
Bảo hiểm y tế ra đời có những tác dụng thiết thực sau:
Phần I:
Khái quát chung về
Bảo hiểm y tế 5
Thứ nhất: Giúp những người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục những
khó khăn về mặt kinh tế khi họ bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật bởi vì trong quá
trình điều trị bệnh chi phí phát sinh rất tốn kém, mặt khác thu nhập của bản
thân người đó lại bị giảm tử đó ảnh hưởng đến ngân quỹ của gia đình.
Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách của Nhà nước. Các
nước trên thế giới thường có các khoản chi từ Ngân sách cho hệ thống y tế.
Nhưng các khoản chi này thường không đáp ứng được nhu cầu khám chữa
bệnh đặc biệt ở các nước đang phát triển. Để khắc phục tình trạng này Chính
phủ các nước thường thực hiện các biện pháp như: Thu viện phí, kêu gọi
nguồn viện trợ trong và ngoài nước Nhưng các giải pháp này thường
không hiệu quả khi mức sống của dân cư tại các nước này thường là thấp,
nên sự phụ thuộc vào nguồn ngân sách của công tác y tế thường vấn là lớn.
Do vậy Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất để giảm gánh nặng cho ngân
sách của chính phủ.
Thứ ba:
Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng và thực hiện sự công bắng
xã hội trong khám chữa bệnh. Sự đóng góp vào quỹ Bảo hiểm y tế đã góp
phần hỗ trợ cho ngân sách y tế, từ đó ngành y tế có thể có điều kiện để trang
5. Phạm vi Bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế là hoạt động nhằm thanh toán chi phí y tế cho người tham
gia theo nguyên tắc cân bằng thu chi nguồn quỹ. Về nguyên tắc mọi người
dân trong xã hội đều có quyền tham gia nhưng thực tế Bảo hiểm y tế không 7
chấp nhận Bảo hiểm thông thường cho người tham gia mắc bệnh nan y nếu
không có thoả thuận gì thêm.
Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được
thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiêu mức khác nhau tuỳ thuộc vào
phạm vi tham gia của mỗi người cũng như “mức độ thiệt hại” mà họ phải
gánh chịu.
Tuy nhiên Bảo hiểm y tế sẽ từ chối chi trả trong những trường hợp
người tham gia tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say cũng như nhiều
trường hợp khác tuỳ thuộc vào quy định của mỗi nước khác nhau. Cụ thể ở
Việt nam được quy định trong điều 10 của nghị định 58/1998/NĐ-CP của
chính phủ.
Ngoài ra mỗi Quốc gia còn có những chương trình chăm sóc sức khoẻ
Quốc gia khác nhau. Cơ quan Bảo hiểm y tế cũng không có trách
nhiệm đối với những người được Bảo hiểm y tế nếu họ khám chữa những
bệnh thuộc chương trình này.
6. Các phương thức Bảo hiểm y tế.
Căn cứ vảo mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có
thẻ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế được phân ra thành các phương thức sau:
Thứ nhất: Bảo hiểm y tế trọn gói
Theo phương thức này cơ qua Bảo hiểm y tế sẽ chịu trách nhiệm về mọi
chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm y tế cho người được Bảo hiểm y tế.
Thứ hai: Bảo hiểm y tế trọn gói, trừ các cuộc đại phẫu thuật
Phương thức này cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi
9
hưu, mất sức lao động tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3%
mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động vào quỹ Bảo hiểm y tế.
Đối với hình thức Bảo hiểm y tế tự nguyện quỹ Bảo hiểm y tế được thu
của những người có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ đồng thời được hạch toán
riêng và được chi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh, thanh toán cho đại lý
Bảo hiểm y tế và chi cho công tác quản lý.
Ngoài ra quỹ Bảo hiểm y tế còn được sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước,
các tổ chức xã hội đóng góp. mặt khác trong quá trình hoạt động nguồn quỹ
nhàn rỗi còn được sử dụng cho đầu tư bằng cách mua cổ phiếu, trái phiếu do
kho bạc Nhà nước phát hành hay của các Ngân hàng Thương mại, nhằm bảo
đảm sự tăng trưởng, cũng như khả năng chi trả của quỹ Bảo hiểm y tế khi
cần thiết.
Việc sử dụng nguồn quỹ thì tuỳ thuộc vào mỗi nước mà có quy định
khác nhau. ở Việt nam 91,5% được dành cho quỹ khám, chữa bệnh; trong đó
dành 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. 8,5% cho chi phí quản lý
thường xuyên của hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt nam theo quy định trong
nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của chính phủ.
8.Một vài nét về bảo hiểm y tế ở Việt Nam:
Bảo hiểm y tế thực tế đã góp phần rất lớn vào công tác chăm sóc sức
khoẻ và thực hiện công bằng xã hội trong việc khám chữa bệnh cho mọi
người dân trong xã hội. Để hiểu rõ hơn về Bảo hiểm y tế Việt nam ta xem
xét quá trình ra đời của ngành này.
a. Trước năm 1992.
Trước năm 1992 ở nước ta chưa có Bảo hiểm y tế, sự chăm sóc sức
khoẻ cho mọi người dân trong xã hội được Nhà nước bao cấp và chi từ Ngân 10
mức thanh toán là 20% tổng chi phí khám chữa bệnh). Mức thanh toán này
không qua 6 tháng lương.
+ Bổ sung thêm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc.
Và cho đến nay Bảo hiểm y tế vẫn thực hiện theo điều lệ ban hành kèm
Nghị định này.
ở trên là vài nét về quá trình phát triển của Bảo hiểm y tế Việt nam. Để
hiểu rõ hơn phần nào về sự phát triển của Bảo hiểm y tế ở Việt nam ta xem
xét thực trạng của nhánh Bảo hiểm y tế tự nguyện hiện nay.
Cùng với sự nghiệp đổi mới của Đảng và Nhà nước về cơ chế quản lý
nền kinh tế, từ đầu thập kỷ 90 của thế kỷ XX đến nay ngành y tế cũng đã có
những bước đổi mới quan trọng về cơ chế, chính sách quản lý y tế. Nghị
định 229/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội Đồng Bộ Trưởng (nay
là Chính phủ) và Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của
Chính phủ đã ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế nhằm mở rộng đối tượng tham
gia Bảo hiểm y tế, huy động sự đóng góp của các bên tham gia để chi cho
việc khám chữa bệnh.
Phần II:
Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện
ở Việt nam hiện nay. 12
Việc này đã làm thay đổi cơ bản chính sách khám chữa bệnh từ bao cấp
sang hạch toán. Sự thay đổi này đã đưa lại những kết quả hết sức to lớn,
hiểm y tế nên dẫn đến một số địa phương thực hiên sai, hay không cấp được
thẻ đúng cho đối tượng, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người
đáng ra được hưởng, cũng như chính sách chăm sóc sức khoẻ cho người
nghèo của Đảng và Nhà nước ta. II.tình hình triển khai:
1. Đối tượng tham gia.
Đối tượng tham gia của hình thức Bảo hiểm y tế tự nguyện ở nước ta
gồm 3 loại chính sau:
+ Học sinh - Sinh viên.
+ Nông dân và người có nhu cầu.
+ Bảo hiểm y tế cho người ngèo.
a. Đối tượng tham gia là Học sinh - Sinh viên.
a11. Sự cần thiết phải Bảo hiểm y tế cho Học sinh - Sinh viên.
Học sinh - sinh viên là những thành viên sẽ làm chủ đất nước sau này,
do vậy việc đảm bảo sức khoẻ cho đối tượng này là rất quan trọng để họ có
thể an tâm trong việc học tập của mình tại nhà trường. Mặt khác tỷ lệ Học
sinh - Sinh viên ngèo là khá lớn nên có một biện pháp bảo đảm tài chính cho
họ khi không may gặp phải rủi ro về bệnh tật là rất quan trọng. 14
Tham gia Bảo hiểm y tế, học sinh - sinh viên được quản lý về sức khoẻ,
được giải quyết kịp thời các rủi ro ốm đau, tai nạn trong thời gian học tập ở
trường, với loại hình này gia đình học sinh tham gia Bảo hiểm y tế an tâm
hơn nếu không may con họ phải điều trị tại các cơ sở y tế, vì các chi phí dù
lớn đến bao nhiêu cũng được bảo hiểm y tế chi trả. Đó chính là sự ưu việt
của Bảo hiểm y tế Học sinh - Sinh viên. Bảo hiểm y tế Học sinh - Sinh viên
thực sự tạo điều kiện cho y tế trường học hoạt động phù hợp với mục tiêu
Học sinh - Sinh viên (người)
Tốc độ tăng (%)
Chiếm tỷ lệ (%)
3.072.921
-
92.53
3.460.540
12,61
90,77
3.396.400
-1,85
93,03
3.294.830
-2,99
79,65 (Nguồn: Chuyên đề Kinh tế Bảo hiểm ; (*): So với tổng số đối tượng
tham gia tự nguyện).
Nhận xét:
Qua bảng số liệu cũng như biểu đồ trên cho ta thấy đối tượng tham gia
Học sinh - Sinh viên có xu hướng giảm qua các năm. Cụ thể năm 1999 so
với năm 1998 giảm 1,85%; năm 2000 so với năm 1999 giảm 2,99%.
Mặt khác tỷ lệ đối tượng tham gia của loại đối tượng Học sinh - Sinh
viên so với tổng số đối tượng tham gia tự nguyện cũng có xu hướng giảm.
Cụ thể năm 1997 là 92,53% đến năm 1998 còn 90,77%, năm 2000 còn
79,65%.
Ngoài ra việc sử dụng 35% kinh phí Bảo hiểm y tế học sinh - sinh viên
để lại ở một số nơi là sai mục đích ví dụ như: xây dựng trường học Đấy là
những khoản chi không thuộc vào số phí để lại điều này nó dẫn đến công tác
116.884 142.958 123.842 124.580
17
Tốc độ tăng (giảm) (%) - 22,31 -13.37 0.60
Chiếm (%) (so với tổng) 3,63 3,75 3,39 3,01
(Nguồn: Tạp chí bảo hiểm y tế - Chuyên đề kinh tế bảo hiểm).
Nhận xét:
Theo bảng số liệu trên ta thấy số Nông dân tham gia Bảo hiểm y tế tự
nguyện còn rất ít (so với dân số nước ta hơn 75% là Nông dân).
Ngoài ra tốc độ tăng qua các năm không cao mà còn có xu hướng thụt
lùi.
Loại đối tượng này còn chiếm tỷ lệ nhỏ so với tổng số đối tượng tham
gia tự nguyện.
Theo em sở dĩ có những điều trên là do sự nhận thức trong Nông dân về
Bảo hiểm y tế, cũng như những quyền lợi mà họ được hưởng khi tham gia là
rất kém, thậm chí một số nơi họ không hiểu gì về Bảo hiểm y tế.
Ngoài ra nhiều tỉnh chưa triển khai loại hình này hay triển khai nhưng
do công tác tuyên truyền kém nên không thu được hiệu quả.
Một trong những tỉnh triển khai thành công nhất chính sách này là tỉnh
Hải Phòng điển hình trong năm 1998 tỉnh đã có 61.500 nông dân tham gia
Bảo hiểm y tế chiếm gần 50% tổng số đối tượng tham gia loại hình này
trong cả nước. Với hai mức đóng phí 40 nghìn đồng và 70 nghìn đồng/năm.
Cơ quan Bảo hiểm y tế ở đây đã phối hợp tốt với các cơ sở y tế thực hiện
tốt công tác khám chữa bệnh cho nông dân có thẻ, đồng thời đẩy mạnh công
tác tuyên truyền cho nông dân. Do vậy đã thu được kết quả rất tốt trong khi
triển khai loại hình.
quá nghèo sẽ được khám chữa bệnh không mất tiền với sự hỗ trợ của Nhà
nước và xã hội.
Tiếp đến nữa là chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo
theo hình thức cấp thẻ Bảo hiểm y tế:
Điều này được quy định tại thông tư số 05/1999/TTLB-BLĐTBXH-
BYT-BTC ngày 29/01/1999 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội,
Bộ y tế, Bộ tài chính.
Khi chính sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo được ban hành,
các địa phương, cơ sơ tổ chức triển khai kịp thời, năm 1999 mới có 34 tỉnh,
thành phố mua và cấp được 688.826 thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo,
chiếm 6,5% so với tổng số người nghèo trong cả nước, thì đến năm 2000 đã
có 44 tỉnh, thành phố cấp được 1.111.578 thẻ tăng 61% so với năm 1999,
nâng tỷ lệ số người nghèo được cấp thẻ Bảo hiểm y tế lên 13,8%.
Theo báo cáo của các địa phương đến tháng 9/2001 đã có 48 tỉnh, thành
phố đã hoàn thành các thủ tục cần thiết để có thể cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho
khoảng 1.750.000, người nghèo tăng 57% so với năm 2000, nhưng mới đạt
13% người nghèo được cấp thẻ Bảo hiểm y tế so với tổng số người nghèo
theo chuẩn hộ nghèo công bố ngày 1/11/2000 của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội.
Năm 2001 nhiều tỉnh, thành phố đã mở rộng diện người nghèo được trợ
cấp thẻ Bảo hiểm y tế như thành phố Hà Nội, TP.Hồ Chí Minh thực hiện
100%; Phú Yên, Đà Nẵng 80%; Ninh Thuận, Nghệ An 50%; Hà Tây 40%;
Bình Định, Lâm Đồng 36%; và nhiều địa phương khác đã tích cực triển khai
khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã.
Từ kinh nghiệm thực hiện khám chữa bệnh cho người nghèo thông qua
việc cấp thẻ Bảo hiểm y tế không mệnh giá (thanh toán sau, theo kết quả 20
khám chữa bệnh cho người nghèo) ở một số tỉnh trước đây, trong năm 2001,
có thẻ Bảo hiểm y tế khi khám bệnh nội trú hay điều trị nội trú đều được
hưởng thụ và cung cấp dịch vụ y tế theo bệnh lý, ngang bằng giữa những
người cùng có thẻ Bảo hiểm y tế thuộc đối tượng khác khi đi khám chữa
bệnh.
Theo số liệu thống kê chưa đầy đủ năm 2000 có khoảng 600.000 lượt
người nghèo khám chữa bệnh ngoại trú, bằng 55% số thẻ đã phát hanh, với
chi phí trên 10,7 tỷ đồng; bình quân chi phí một lần khám chữa bệnh ngoại
trú khoảng 18.000 đồng. Đã có 55.000 lượt người nghèo đến điều trị nội trú
tại các tuyến, bằng khoảng 6% số người nghèo có thẻ Bảo hiểm y tế, tổng
chi phí đã thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh là 13,8 tỷ đồng, bình
quân chi phí một đợt điều trị nội trú là 250.000 đồng.
Phân tích số liệu thống kê trên và so sánh với số liệu tương ứng của thẻ
Bảo hiểm y tế bắt buộc ta dễ dàng nhận thấy: chi phí cho một lần khám chữa
bệnh ngoại trú và một đợt điều trị nội trú của người nghèo tương đương và
có phần cao hơn một chút so với chi phí bình quân của thẻ Bảo hiểm y tế bắt
buộc, song tỷ lệ số đợt đi khám chữa bệnh của người nghèo lại thấp hơn
nhiêu so với tỷ lệ đi khám chữa bệnh của thẻ Bảo hiểm y tế bắt buộc (Bảo
hiểm y tế bắt buộc khám chữa bệnh ngoại trú 180%, điều trị nội trú là 12%).
Điều này có thể giải thích bằng việc: Người nghèo thực sự ốm đau, không
thể làm việc được mới đi khám chữa bệnh; nhiều người nghèo chưa hiểu đầy
đủ quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế trong những năm đầu; nơi cung
cấp dịch vụ còn xa nơi cư trú của người nghèo.
Đến thời điểm hiện tại hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam đã phối hợp
với ngành y tế địa phương tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ Bảo
hiểm y tế tại tuyến y tế xã và đã triển khai ở 3.292 xã trên tổng số gần
11.000 xã trong cả nước. Như vậy bộ phận người nghèo có thẻ Bảo hiểm y
tế đã được chăm sóc sức khỏe ngay từ tuyến cơ sở. Đây là mô hình mang lại 22
chọn, có địa phương đến nay vẫn chưa lập được danh sách người nghèo để
cấp thẻ lần đầu; có nhiều địa phương không thể đưa ra bình xét công khai,
mà phải phân bổ chỉ tiêu cho huyện, huyện phân bổ cho xã, xã chỉ chọn
trong mỗi hộ người nghèo 1 đến 2 người thường có sẵn bệnh để đưa vào
danh sách cấp thẻ.
Có địa phương chọn 30% số nghèo nhất trong tỉnh để cấp thẻ cho người
nghèo của những xã này; có địa phương ghi chú bên cạnh danh sách cấp thẻ
các loại bệnh của từng người; có địa phương chỉ cấp thẻ cho những người bị
tàn tật, người già yếu không nơi nương tựa đang được nuôi dưỡng trong các
trung tâm bảo trợ xã hội; có địa phương do bình chọn không chính xác nên
khi nhận thẻ Bảo hiểm y tế về không giám phát cho người nghèo, phải mang
trả lại cơ quan Bảo hiểm y tế.
Việc bình chọn được 30% số người nghèo nhất trong số người nghèo
không có các tiêu thức cụ thể là một khó khăn dẫn đến tình trạng như trên,
ảnh hưởng lớn đến tốc độ và số lượng phát hành thẻ Bảo hiểm y tế cho
người nghèo. ở đây cũng cần nói thêm có hàng chục tỉnh, thành phố đã bố trí
kinh phí và giao kế hoạch cho các ngành chức năng tổ chức thực hiện, song
vì khó khăn trong việc lựa chọn đối tượng cấp thẻ nên đã không đạt kế
hoạch và phải trả lại tiền cho Ngân sách địa phương.
- Nhận thức của các cơ quan chức năng tại địa phương chưa thật đồng
nhất đối với phương thức cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo. Có địa
phương tính toán và cho rằng cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo cần
khoản kinh phí lớn, trong khi đó cấp sổ khám chữa bệnh miễn phí cho người
nghèo không cần kinh phí hoặc chỉ cần khoản kinh phí không lớn để cấp
thẳng cho các cơ sở khám chữa bệnh vấn đề đặt ra ở đây là lựa chọn phương
thức nào để người nghèo được hưởng đầy đủ quyền lợi khi khám chữa bệnh
từ y tế cơ sở đến các bệnh viện Trung ương, bệnh viện ngoài địa bàn cư trú 24
hiểm y tế; quản lý tổ chức cán bộ công chức, lao động, cơ sở vật chất kỹ
thuật trong toàn hệ thống cơ quan Bảo hiểm y tế theo quy định của Nhà
nước.
Cơ quan quản lý, giám sát hoạt động của Bảo hiểm y tế Việt Nam là hội
đồng quản lý Bảo hiểm y tế Việt nam, cơ quan này có nhiệm vụ, quyền hạn:
chỉ đạo, giám sát, kiểm tra việc thực hiện quản lý thu chi quỹ Bảo hiểm y tế;
phê duyệt phương án điều hoà quỹ Bảo hiểm y tế trong toàn hệ thống; quyết
định các biện pháp bảo toàn và quyết toán hàng năm của Bảo hiểm y tế; phê
duyệt phương án duyệt tổ chức, đề nghị tách, nhập giải thể các đơn vị thành
viên, đề nghị bổ nhiệm miễm nhiệm Tổng Giám Đốc Bảo hiểm y tế Việt
nam.
Có thể nói với hệ thống tổ chức quản lý Bảo hiểm y tế nói trên đã đem
lại những thành công nhất định trong việc quản lý cả hệ thống chăm sóc sức
khoẻ của nhân dân. Nhưng bên cạnh đó còn tồn tại những vấn để như: việc
hướng dẫn thực hiện những chính sách về Bảo hiểm y tế còn nhiều lúng
túng, ví dụ như việc quy định hộ nghèo được cấp thẻ Bảo hiểm y tế Điều
này dẫn đến bỏ xót đối tượng lẽ ra được hưởng, do đó gây bất bình trong
nhân dân. Bên cạnh đó Bảo hiểm y tế đã phối hợp với nhiều bệnh viện ở một
số thành phố lớn để triển khai, cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa
bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân Bảo hiểm y tế với
mục tiêu nhanh tróng, thuận tiện đúng quy định tạo ra sự chuyển biến trong
phong cách phục vụ.
b2. Đội ngũ cán bộ quản lý.
Copyright: Tài liệu đại học ©