Mẫu số 08
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18
tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp
hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố
tụng hành chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN THƯƠNG LƯỢNG VIỆC BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
Hôm nay, ngày … tháng … năm …., tại
, chúng tôi gồm:
Tòa án nhân dân
(1)

Do Ông (Bà) ……………. Chức vụ: là người đại diện.
Người yêu cầu bồi thường
(Trường hợp người bị thiệt hại là cá nhân)
Ông (Bà):
Địa chỉ:
Là đại diện của Ông, Bà: ……………… (trong trường hợp người bị thiệt hại có người đại diện
thực hiện quyền yêu cầu bồi thường).
(Trường hợp người bị thiệt hại là tổ chức)
Ông (Bà):
Địa chỉ:
Là đại diện của tổ chức:
Có sự tham gia của Ông (Bà) …………………………………. là người đã tiến hành tố tụng gây
ra thiệt hại (nếu có),
Đã cùng nhau tiến hành thương lượng về việc bồi thường thiệt hại của Nhà nước theo đơn yêu
cầu Tòa án bồi thường thiệt hại của
(2)



Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 08:
(1), (3)
Ghi tên của Tòa án có trách nhiệm bồi thường. Nếu là Toà án nhân dân cấp huyện, thì cần
ghi rõ Toà án nhân dân huyện nào, thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà
án nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội). Nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân
thành phố Hà Nội).
(2)
Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên, địa chỉ của người yêu cầu Tòa án bồi thường thiệt hại; nếu là cơ
quan, tổ chức, thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức yêu cầu Tòa án bồi thường thiệt hại (ghi
theo đơn yêu cầu). Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc
Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Anh Trần Văn B).