Mẫu số 05/BB-KT
Ban hành kèm theo TT số
56/2012/TT-BCA ngày
18/9/2012 của Bộ trưởng BCA

…………………………… (1)
ĐOÀN KIỂM TRA
Theo Quyết định số…./…
ngày….tháng….năm….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

… (2) ,ngày tháng năm

BIÊN BẢN KIỂM TRA
Việc chấp hành các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường
Thực hiện Quyết định số… /…… ngày….tháng….năm……. của…………………
về kiểm tra việc chấp hành các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường.
Hôm nay, hồi….giờ….ngày….tháng… năm…., Đoàn kiểm tra của……… ………
đã tiến hành kiểm tra đối với (3):…………………………………………………………
I. Thành phần đoàn kiểm tra
1. Ông (bà)……… ……chức vụ ………………………. Trưởng đoàn
2. Ông (bà)………………… chức vụ ……………………… Phó Trưởng đoàn
3. Ông (bà)………………… chức vụ ……………………… Thành viên
4. Ông (bà)………………… chức vụ ……………………… Thư ký
- Đại diện đơn vị lấy mẫu và phân tích mẫu môi trường
1. Ông (bà)………………… chức vụ ………………………
2. Ông (bà)………………… chức vụ ………………………
II. Đại diện cơ sở được kiểm tra


(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh;
(3) Tên cơ sở được kiểm tra; (4) Ghi rõ các thông tin liên quan đến cơ sở được kiểm tra.