Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội
Trịnh Thị thái h
Nghiên cứu điều trị nội nha v đánh giá kết quả đối
chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa
hm dới vĩnh viễn
Chuyên ngành: Nha khoa
Mã số: 62.72.28.01
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học
Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội Đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
Họp tại
Vào hồi 9 giờ, ngày 11 tháng 3 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại các th viện:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện thông tin Y học Trung ơng

1
Đặt vấn đề

Để điều trị tuỷ răng thành công các bác sĩ răng hàm mặt phải
tuân thủ tốt các kỹ năng sau: chuẩn bị ống tuỷ và hàn kín hệ thống
ống tuỷ. Chuẩn bị ống tuỷ đòi hỏi phải biết rõ về đặc điểm hình thái
đa dạng của hệ thống ống tuỷ. ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu
về cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhng cha có
một nghiên cứu nào ở Việt Nam về đặc điểm hình thái hệ thống ống
tuỷ răng cửa hàm dới vĩnh viễn.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng răng cửa hàm
dới vĩnh viễn có từ 11,5 % - 41 % có hai ống tuỷ. Răng cửa hàm
dới vĩnh viễn của ngời Việt Nam có hai ống tuỷ hay không? nếu có
hai ống tuỷ thì tỷ lệ là bao nhiêu và làm thế nào để phát hiện đợc
ống tuỷ thứ hai trên lâm sàng?
Để giúp cho các bác sĩ răng hàm mặt nắm rõ hơn về cấu trúc
và hình thái hệ thống ống tuỷ và nâng cao chất lợng điều trị tuỷ

Chơng 1: Tổng quan: 39 trang.
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 22 trang.
Chơng 3: Kết quae nghiên cứu: 34 trang.
Chơng 4: Bàn luận: 16 trang.
Kết luận: 3 trang.
Luận án có 44 bảng, 24 biểu đồ, 48 hình, 124 tài liệu tham khảo. 3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng:
Các phần của răng: mỗi răng có phần thân răng và chân răng.
Giữa chân răng và thân răng là đờng cổ răng (đờng nối men-xê
măng)
Cấu tạo của răng: gồm men răng, ngà răng, tuỷ răng.
1.2. Đặc điểm giải phẫu răng cửa hàm dới vĩnh viễn:
Giải phẫu ngoài:
Răng giữa hàm dới hẹp theo chiều gần xa và hẹp nhất trong
nhóm răng cửa, là răng duy nhất có thân răng đối xứng hai bên.
Giải phẫu trong răng cửa hàm dới vĩnh viễn:
Mặt cắt môi-lỡi: ống tuỷ thuôn nhỏ về phía lỗ chóp răng.
Mặt cắt gần xa: Nhìn từ bình diện ngoài khoang tuỷ trên cắt
gần xa rất hẹp.
Mặt cắt ngang qua chân răng: Kích thớc gần xa của chân
răng qua cổ răng rất nhỏ trong khi kích thớc môi-lỡi lại rất lớn. Cắt
ngang giữa chân răng: phần lớn thiết diện OT hình ovan [35].
1.3. Một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ
thống OT RCHD:

Trung bình 0.26 0.75 0.17
Mauger
Lớn nhất 0.51 2.19 0.39
Wu Trung bình 0.29 0.81 -

5
Theo Mauger kiến thức về cấu trúc giải phẫu hệ thống OT ở
1/3 cuối vô cùng quan trọng, giúp các nhà lâm sàng chuẩn bị và hàn
tốt hệ thống OT.
1.3.3 Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ theo Vertucci:
Năm 1974 Vertucci đã đa ra phân loại về hình thái hệ thống
ống tuỷ. Từ đó có rất nhiều nhà nghiên cứu dựa vào phân loại này để
nghiên cứu hình thái hệ thống OT.
Loại I: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ đến chóp răng, có một lỗ
chóp răng.
Loại II: Hai ống tuỷ tách nhau từ buồng tuỷ, nhng sau chập
lại thành một, có một lỗ chóp răng.
Loại III: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai, cuối
cùng chập lại thành một ống tuỷ, có một lỗ chóp răng.
Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt đi từ buồng tuỷ, có hai lỗ
chóp răng.
Loại V: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai ống
tuỷ riêng biệt với hai lỗ chóp răng.
Bảng 1.4 Nghiên cứu về hình thái hệ thống OT RCHDVV theo
Vertucci
Tác giả
Loại I
(%)
Loại II
(%)

ở răng cửa hàm dới thờng hay gặp tuỷ hoại tử, biến chứng
của tuỷ hoại tử. Theo Midori 63,6 % răng cửa hàm dới có tổn thơng
vùng cuống trớc điều trị [97]. Boucher cho rằng sau điều trị tuỷ tỷ lệ
có tổn thơng vùng cuống ở nhóm răng cửa hàm dới nhiều nhất so
với các răng khác [27], điều này có thể giải thích vì sự phức tạp giải
phẫu hệ thống ống tủy của chúng, đó là sự có mặt của ống tuỷ thứ
hai[118].
1.6. Các phơng pháp điều trị tuỷ:
Điều trị bảo tồn và lấy tuỷ (lấy tuỷ một phần hoặc lấy tuỷ
toàn bộ). Vì những nguyên nhân gây bệnh lý tuỷ và đặc điểm bệnh lý

7
tuỷ ở răng cửa hàm dới khác so với các răng khác nên phơng pháp
lấy tuỷ toàn bộ là phơng pháp điều trị cơ bản, triệt để.
1.7. Các phơng pháp chuẩn bị ống tuỷ:
- Đảm bảo vô trùng trong điều trị tuỷ, làm sạch hệ thống OT,
tạo hình tốt hệ thống ống tủy. Muốn làm tốt các bớc trên phải xác
định chiều dài làm việc: X quang, côn giấy, xúc giác, máy đo chiều
dài OT.
1.8. Các phơng pháp hàn ống tuỷ:
- Vật liệu hàn tủy: dạng bột dẻo, dạng bán cứng, dạng cứng.
- Các kỹ thuật hàn tuỷ: kỹ thuật côn đơn, kỹ thuật côn gutta-
percha định hình, kỹ thuật lèn ngang, kỹ thuật phối hợp lèn ngang,
lèn dọc, kỹ thuật hàn từng đoạn gutta-percha
1.9. Các yếu tố ảnh hởng đến thành công điều trị tuỷ:
Tình trạng tổn thơng tuỷ trớc điều trị, tình trạng tổn thơng
vùng cuống răng trớc điều trị

dới có hai OT):

Với: Z=1,96 , = 0,05, = 0,4, p = tỷ lệ răng cửa hàm dới
có >1 ống tuỷ. Chúng tôi chọn p= 0,3 dựa vào nghiên cứu của
Vertucci (1974).
Cỡ mẫu tính đợc là 60.
2
2
2
2
.
1
2/
).(
)1(
2/




p
p
Z
p
Pp
Zn



10
thẳng và một phim chụp trợt bóng để xác định OT thứ hai.
Đánh giá mức độ tổn thơng: viêm tuỷ cấp, tuỷ hoại tử, viêm
quanh cuống cấp tính, viêm quanh cuống mạn tính.
Phơng pháp điều trị: một lần đối với các răng với bệnh lý
viêm tuỷ cấp, nhiều lần đối với các bệnh lý còn lại, sử dụng phơng
pháp tạo hình bớc xuống với dụng cụ cầm tay.
Đánh giá kết quả sau một tuần [87]: Tốt: không đau, lợi
không sng, ăn nhai tốt. Trung bình: có thể đau nhẹ khi nhai hoặc gõ
răng, lợi không sng. Kém: đau tự nhiên, đau tăng khi ăn nhai, ngách
lợi sng đỏ, ấn đau. Xác định số lợng ống tuỷ đợc hàn trên phim
XQ chụp chếch và phân loại theo Vertucci.
- Kết quả điều trị sau 1 năm: dựa theo tiêu chí đánh giá kết
quả điều trị nội nha dựa theo hớng dẫn chất lợng điều trị của Hiệp
hội Châu âu [36]:
Điều trị thành công đợc xác định khi có những đặc điểm
sau: không đau, không sng và không có triệu chứng gì khác, không
mất đi chức năng, và hình ảnh X quang của vùng quanh cuống bình
thờng.
Kết quả điều trị đợc coi là nghi ngờ khi trên X quang bộc lộ
tổn thơng, giống nh trớc hoặc giảm bớt, thu nhỏ, không có bất kỳ
dấu hiệu và triệu chứng nào trên lâm sàng
Điều trị đợc coi là thất bại khi có các dấu hiệu sau: 1 Xuất
hiện tổn thơng sau điều trị tuỷ hoặc tăng kích thớc so với tổn
thơng ban đầu, 2 Đau tự nhiên và đau tăng khi ăn nhai, lợi sng ấn
đau, 3 Có những dấu hiệu nội tiêu.
ắ Xử lý số liệu: theo phần mềm Epi-Info 6.0 và phần mềm
thống kê SPSS 11.0 của Tổ chức Y tế thế giới.


OT
28
(93,3%)
2
(6,7%)
30
(100%)
1/3 trên
OT
28
(93,3%)
2
(6,7%)
30
(100%)
1/3 giữa
OT
26
(86,7%)
4
(13,3%)
30
(100%)
Nhóm răng
cửa bên
1/3 cuối
OT
27
(90%)
3

(8,3%)
60
(100%)
Nhận xét: ở 1/3 giữa số lợng răng có hai ống tuỷ tăng lên
Bảng 3.7 Phân loại hình thái ống tuỷ theo Vertucci
Số răng (N=60)
Phân loại
n %
Loại I 48 80
Loại II 2 3,3
Loại III 5 8,3
Loại IV 2 3,3
Loại V 3 5,0
Nhận xét: Loại I chiếm nhiều nhất với tỷ lệ là 80%.
Bảng 3.8 Phân loại theo số lợng lỗ chóp răng
Số răng (N=60)
Số lỗ chóp
n %
Một lỗ chóp 55 91,7
Hai lỗ chóp 5 8,3
Nhận xét: Số lợng răng có một lỗ chóp răng chiếm chủ yếu1,7%. Có
8,3% răng có hai lỗ chóp riêng biệt.

13
Bảng 3.9 Phân loại hình dạng mặt cắt ngang ống tuỷ qua 3 vị trí
của cả hai nhóm răng
Vị trí cắt Tròn Ovan dài Ovan dài có eo
1/3 trên OT
10
(15,6%)

1/3 cuối 65 0.269 0.042 0.18 ữ 0.35
1/3 trên 64 0.541 0.128 0.34 ữ 0.85
1/3 giữa 69 0.410 0.107 0.23 ữ 0.62
Răng cửa
bên
1/3 cuối 65 0.257 0.361 0.18 ữ 0.34
Nhận xét: Kích thớc gần xa trung bình ở 1/3 cuối của nhóm răng
cửa giữa là 0.269 và của nhóm răng cửa bên là 0.257. Dụng cụ tạo
hình tối thiểu ở 1/3 cuối OT có số 30.
14
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng:
3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.30 Số lợng ống tuỷ trên phim X quang trớc điều trị
Nhóm R
X quang
Răng một OT Răng hai OT Tổng số
Chụp thẳng
trớc hàn
63
(98,4%)
1
(1,6%)
64
(100%)
Chụp trợt
bóng trớc hàn
56

52
(81,2%)
12
(18,6%)
64
(100%)
Nhận xét: Trên phim XQ trớc và sau hàn số lợng răng hai OT khác
nhau. Trên phim XQ số lợng răng hai OT sau hàn cao hơn trớc hàn.

15
Bảng 3.33 Phân loại ống tuỷ theo Vertucci dựa vào phim X quang
chụp trợt bóng sau hàn
ống tuỷ
Phân loại
n %
Loại I 52 81,3
Loại II 3 4,7
Loại III 5 7,8
Loại IV 2 3,1
Loại V 2 3,1
Tổng số 64 100,0
Nhận xét: Có đủ 5 loại của Vertucci. Trên phim XQ loại I chiếm tỷ lệ
cao nhất 81,3%. Loại II, loại V chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,1%.
3.2.3. Kết quả điều trị sau một năm
Bảng 3.36 Kết quả điều trị sau một năm
Răng
Kết quả
n %
Thành công 58 90,6
Nghi ngờ 2 3,15

(1,9%)
0
(0%)
1
(20%)
0
(0%)
0
(0%)
Thất bại
4
(7,7%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
Tổng số
52
(100%)
3
(100%)
5
(100%)
2
(100%)
2

(5%)
2
(3,1%)
Tổng số
60
(100%)
64
(100%)

17
Nhận xét:
Cả hai nhóm nghiên cứu có đủ 5 phân loại của Vertucci.
Tỷ lệ răng loại I ở cả hai nhóm nghiên cứu chiếm chủ yếu.
Loại III chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phân loại có hai ống
tuỷ (Loại II, III, IV, V).
Bảng 3.43 Số lợng ống tuỷ của hai nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm OT
Khử khoáng Lâm sàng
1 ống tủy
48
(80%)
52
(81,2%)
2 ống tủy
12
(20%)
12
(18,8%)
Tổng số


18

Chơng 4
Bàn luận
4.1.Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống OT
RCHDVV:
Phân loại răng theo số lợng ống tuỷ:
ở 1/3 trên có 4 răng có hai ống tuỷ chiếm 6,7%, ở 1/3 giữa
số răng có hai ống tuỷ tăng lên thành 9 chiếm 15%, ở 1/3 cuối có 4
răng hai ống tuỷ chập lại thành một ống tuỷ nên số răng hai ống tuỷ
giảm xuống còn 5 ống chiếm 8,3 %. Nh vậy đối với RCHDVV ống
tuỷ thờng tách ra ở đoạn giữa và chập lại ở đoạn chóp, điều này phù
hợp với nhận xét của một số tác giả trên thế giới [26] [45] [65] [73]
[80].
Kết quả nghiên cứu chúng tôi 20% răng có hai OT. Theo
bảng 1.3 tỷ lệ RCHDVV có hai OT từ 12,4 % đến 65%. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với kết quả của Green [43]
Phân loại răng theo Vertucci:
Kết quả của chúng tôi cho thấy hình thái hệ thống ống tuỷ
nhóm RCHDVV đều nằm trong phân loại của Vertucci, không có
thêm phân loại mới.
Theo kết quả của chúng tôi loại I chiếm 80 %.
Trong 4 phân loại có hai OT (Loại II, III, IV, V) Loại III
chiếm tỷ lệ cao nhất. Đây là loại OT chia nhánh ở đoạn giữa OT.
Theo một số tác giả trên thế giới rất khó hàn đợc OT thứ hai, tuy
nhiên nếu bịt kín đợc lỗ chóp răng điều trị coi nh thành công [116].
Do vậy trong điều trị tuỷ nhóm răng cửa hàm dới trờng
hợp trên phim chụp trợt bóng thấy OT loại III không nên có chỉ định
phẫu thuật cắt cuống sau điều trị vì sẽ bộc lộ OT thứ hai không đợc

20
ống tuỷ thay đổi ở mỗi mức cắt khác nhau nên rất khó khăn khi
chuẩn bị ống tuỷ. Điều này phù hợp với nhận xét của Cohen [35].
Lu ý trên lâm sàng khi tạo hình OT nên sử dụng kỹ thuật
giũa quanh chu vi OT để lấy đi hết lớp mùn ngà.
Kích thớc gần xa trung bình và kích thớc trong- ngoài
trung bình ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 cuối OT
Kích thớc gần-xa và trong- ngoài trung bình ở nhóm răng
cửa giữa nhỏ hơn răng cửa bên.
ở 1/3 trên OT có kích thớc trong-ngoài và kích thớc gần-
xa lớn nhất, những kích thớc này nhỏ dần về phía cuối của OT. Điều
này phù hợp với hình thể ngoài của chân răng.
So sánh kết quả của chúng tôi với kết quả ở bảng 1.2 kích
thớc gần-xa trung bình ở 1/3 giữa của chúng tôi lớn hơn kết quả của
Mauger nhng nhỏ hơn kết quả của Wu.
Với kích thớc gần-xa là 0.27 mm ở 1/3 cuối trong điều trị
tuỷ không phẫu thuật nong giũa số 30 cần thiết để cắt theo chiều gần-
xa khi tạo hình ống tuỷ ở 1/3 cuối. Điều này phù hợp với nghiên cứu
của Mauger [76].
ở nhóm răng hai OT tại 1/3 cuối có kích thớc gần-xa trung
bình là 0.19 mm. Do vậy giũa 20 là phù hợp để tạo hình OT ở 1/3
cuối.
Theo Mauger ở 1/3 cuối OT ít tách ra thành hai bởi mô cứng
của răng, mà xuất hiện eo làm cho OT hẹp lại theo chiều gần-xa. Vì
vậy nếu chỉ sử dụng phơng pháp tạo hình OT bằng dụng cụ cơ học
đơn thuần không thích hợp với những ống tuỷ có eo, nên sử dụng

21
các biện pháp làm sạch khác nh NaClO hay máy siêu âm nội nha
[43][86].

thành công là 90,6%, tỷ lệ nghi ngờ là 3,15% và tỷ lệ thất bại là
6,25%.
Kết quả điều trị liên quan đến phân loại của Vertucci:
Theo Weine loại III là loại khó điều trị tuỷ nhất trong 5 phân
loại của Vertucci. Kết quả của chúng tôi tỷ lệ thành công ở loại III là
80%, cũng là tỷ lệ thành công thấp nhất trong 5 phân loại của
Vertucci. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Weine.
4.3. Nhận xét hình thái hệ thống OT của hai nhóm nghiên cứu:
Kết quả điều trị tuỷ là chúng tôi hàn đợc 12 răng có hai OT
chiếm 18,8%. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu hình
thái hệ thống ống tuỷ. Điều này phù hợp với nhận xét của Neo, tác giả
nhận thấy tỉ lệ hai OT đợc tìm thấy RCHD trên lâm sàng ít hơn so
với các nghiên cứu phi lâm sàng Kết luận
Đối với nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ
thống OT nhóm RCHD:
Có 80 % RCHD có một OT và 20% RCHD có hai OT. Do
vậy trớc khi điều trị tuỷ nhóm RCHD các bác sĩ nha khoa cần lu ý
sự có mặt của OT thứ hai. Nhất thiết phải chụp phim trợt bóng để
xác định có hay không OT thứ hai.

23
8,3% răng có hai lỗ chóp răng riêng biệt (Loại IV và Loại V
của Vertucci), khi hàn OT nên sử dụng phơng pháp lèn nhiệt dọc để
vật liệu hàn có thể chảy vào OT thứ hai. ở nhóm hai OT thì OT chủ
yếu phân nhánh ở đoạn giữa (Loại III chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 8,3%).
Trong trờng hợp không chụp đợc phim X quang tách tia để
xác định OT thứ hai, khi điều trị tuỷ thờng OT phía môi dễ tìm thấy,

dạng và phức tạp. Chúng tôi đã hàn đợc cả 5 phân loại của Vertucci
trên lâm sàng.
Loại I chiếm chủ yếu 81,2% đây là loại có một miệng OT và
một lỗ chóp răng.
Loại II, III, IV, V chiếm 18,8%, đây là loại có hai OT. Khi
điều trị tuỷ nhóm răng này chúng tôi áp dụng kỹ thuật chụp phim X
quang trợt bóng, khi tạo hình ống tuỷ mở rộng về phía lỡi và với
phơng pháp hàn nhiệt dọc chúng tôi đã hàn đợc 12 răng. Kết quả
này giống với số răng có hai ống tuỷ bằng phơng pháp khử khoáng
cắt lát.

25

Danh mục các công trình nghiên cứu

1.Trịnh Thị Thái Hà (2005), Đánh giá sơ bộ kết quả điều trị tuỷ sau
một năm, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, Số 7/2008, tr
3-4.
2.Trịnh Thị Thái Hà (2008), Nghiên cứu đặc điểm hình thái ống tuỷ
răng cửa hàm dới, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, Số
6/2008, tr 123-126.
3.Trịnh Thị Thái Hà (2008), Đánh giá kết quả điều trị tuỷ nhóm răng
cửa hàm dới sau một năm, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất
bản, Số 7/2008, tr 3-4.