Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\

Đặng thị minh nguyệt
soi buồng tử cung để chẩn đoán các
bất thờng trong buồng tử cung
Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
Mã số : 3.01.18



Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi: 8 giờ 30 phút, ngày 21 tháng 9 năm 2006.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Viện Thông tin - Th viện Y học Trung ơng. Danh mục các bi báo liên quan
đến đề ti đ công bố 1. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Đánh giá giá trị phơng
pháp soi buồng tử cung trong chẩn đoán quá sản niêm mạc tử
cung", Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006.

2. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Giá trị soi buồng tử trong
chẩn đoán dính và vách ngăn buồng tử cung", Tạp chí Y học
Việt Nam, số đặc biệt 2/2006.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán tổn thơng BTC bằng phơng
pháp soi BTC đối chiếu với mô bệnh học.
3. Xác định các biến chứng và tác dụng không mong muốn của
phơng pháp soi BTC.
ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án
Luận án đã chỉ rõ những trờng hợp tổn thơng BTC phát hiện
đợc bằng soi BTC thì có 10% không phát hiện đợc bằng Xquang.
Soi BTC có thể quan sát trực tiếp những tổn thơng BTC, lấy sinh thiết
đúng chỗ để cho ra đợc chẩn đoán mô bệnh học chính xác.
Soi BTC đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dính, vách ngăn TC.
Bệnh nhân có ra máu tử cung bất thờng, nếu có chỉ định soi BTC
không cần chụp Xquang BTC
Soi BTC là phơng pháp đơn giản, thuận lợi để chẩn đoán các bất
thờng trong BTC. Những biến chứng của soi BTC chẩn đoán là
2,2% và ít nguy hiểm.
Cấu trúc luận án: Luận án đợc trình bày trên 114 trang, không kể
phụ lục và đợc chia ra:
- Đặt vấn đề : 2 trang
- Chơng 1 : Tổng quan 31 trang
- Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 12 trang
- Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 25 trang
- Chơng 4 : Bàn luận 42 trang
- Kết luận và kiến nghị: 2 trang
Luận án gồm 22 hình ảnh, 31 bảng và 8 biểu đồ. Phần phụ lục
gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, các công trình liên quan đến luận án đã
đợc công bố, 135 tài liệu tham khảo (có 26 tiếng Việt, 55 tiếng Anh,
54 tiếng Pháp), danh sách 225 bệnh nhân.3

4
Robert Neuwirth (New York) là ngời đầu tiên sử dụng đốt điện
trong nội soi để giải quyết những trờng hợp u cơ nhẵn tử cung to.
Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong
nội soi từ năm 1981. Vancaille đa ra phơng pháp đốt điện NMTC
bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử
cung. Maresh 1996, đốt điện cũng đợc dùng để tách dính BTC và cắt
vách ngăn BTC.
Hamou đã nhận xét rằng, 40% phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn
kinh, ra máu bất thờng mà không tìm thấy nguyên nhân thực thể nào.
Hay nói cách khác, 60% những phụ nữ này có tổn thơng thực thể tại
BTC. ở những ngời phụ nữ đã mãn kinh thờng gặp teo NMTC,
polyp hoặc ung th NMTC, còn phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ thờng
gặp u cơ nhẵn tử cung, polyp quá sản NMTC.
Trong 2 năm, 110 trờng hợp soi BTC đợc thực hiện tại trung
tâm y học Cedass - Sinai ở Los Angeles, trên những bệnh nhân ra máu
bất thờng, 70% có tổn thơng trong BTC và 10% ung th bị bỏ qua
khi nạo BTC.
Theo Fedele, soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn
thơng BTC.
Trong những năm gần đây, soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC
đợc xem nh là một phơng pháp tối u để chẩn đoán những trờng
hợp ra máu bất thờng. Hơn nữa tất cả các nghiên cứu đều nhấn mạnh
đến lợi thế của soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC thay thế cho nạo
BTC (nạo mù).
Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu
ứng dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
thực hiện soi BTC với máy soi của hãng K. Storz vào năm 1998. Kỹ
thuật này tuy ban đầu cha thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên
toàn quốc nh


6
- Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển.
- Tử cung to khi đo BTC > 10cm.
1.3. Các chất trung gian lm căng BTC
1.3.1. Khí carbonic
- Năm 1925, Rubin sử dụng khí carbonic và ngày nay nó là chất khí
đợc sử dụng thông thờng nhất. Nó đợc a thích vì nó có sẵn, thuận
tiện. Khí CO
2
bơm vào dới áp lực có xu hớng làm dẹt nội mạc để dễ
quan sát. Nó gần nh có cùng chỉ số khúc xạ của không khí và ngời ta
có thể có đợc những bức ảnh đẹp với chất trung gian là CO
2
này.
1.3.2. Các dịch có độ nhớt cao
Dextran 70 có trọng lợng phân tử 70.000, là một hỗn hợp gồm
32% Dextran trong 10% Dextrioza. Đó là một chất dịch nhớt, quánh,
không có chất điện giải, không dẫn điện, nó trong sáng về mặt quang
học và không hòa lẫn với máu.
1.3.3. Các dịch có độ nhớt thấp
- Dextrosa 5% gây giảm natri huyết do pha loãng khi quá tải dịch,
nguy cơ gây ra rối loạn điện giải.
- Glycine 1,5% hay còn gọi là glycocolle. Khi có sử dụng năng
lợng điện bên trong BTC cần thiết phải sử dụng một dịch căng BTC
không có điện giải. Glycine trong sáng về mặt quang học, không làm
tan huyết và không dẫn điện.
- Sorbitol là một dung dịch đờng 3% không dẫn điện. Về mặt
quang học thì nó trong và đang đợc thay thế cho glycine, nó gây tăng
tính thẩm thấu, sự hấp thụ quá mức có thể gây ra đảo lộn glucoza trong

- Bớc soi tiến CTC và eo tử cung.
- Bớc soi BTC.
- Bớc soi lùi CTC và eo tử cung.

8
Dù là bớc nào, việc quan sát bao giờ cũng bắt đầu bằng quan sát
từ xa, quan sát tổng thể rồi mới đến quan sát gần quan sát chi tiết.
1.4.4. Thời gian thực hiện soi BTC
Soi BTC thích hợp là giai đoạn trớc phóng noãn. Ngời bệnh có
vòng kinh đều nên soi ở khoảng giữa ngày thứ 7 và ngày thứ 14 của
vòng kinh, lúc này CTC hé mở, eo tử cung không bị co thắt giúp cho
ống soi vào dễ dàng. NMTC ở nửa đầu vòng kinh cha dày nên quan
sát BTC đợc dễ dàng.
Đối với bệnh nhân vô sinh soi BTC sẽ thực hiện cùng lúc với soi ổ
bụng vào nửa sau của chu kỳ kinh để kiểm tra khả năng làm tổ của NMTC.
1.4.5. Phơng pháp giảm đau
- Soi BTC chẩn đoán, giảm đau bằng cách phong bế cạnh CTC với
xylocain 1%. Tiêm xylocain vào nơi định đặt kìm kẹp cổ tử cung, vào
vị trí 5
h
hoặc 7
h
, chọc kim sâu độ 1cm chỗ bám của âm đạo vào CTC,
mỗi vị trí bơm 2-3 ml (tổng liều không quá 10 ml). Rất thận trọng,
tránh bơm thuốc gây tê tại chỗ vào mạch máu.
- Soi BTC phẫu thuật bắt buộc phải gây mê toàn thân.
1.4.6. Nguy cơ của soi BTC chẩn đoán
- Nguy cơ của phân tán ung th trong quá trình soi BTC đã đợc
nghiên cứu và đợc kết luận là không có nguy cơ hơn các phơng pháp
khác. Chỉ cần chú ý là càng nhẹ càng tốt, dùng áp lực nhỏ nhất và


Những bệnh nhân có vô sinh chúng tôi sẽ so sánh kết quả chẩn
đoán của chụp Xquang BTC với soi BTC.
Bệnh nhân đến khám vì ra máu bất
thờn
g
tại BVPSTƯ có đủ tiêu chuẩn
của yêu cầu nghiên cứu đề ra

Ra máu kèm
theo vô sinh
Chụp X
q
uan
g

BTC
Soi BTC
Khôn
g

sinh thiết
Có
sinh thiết
Ra máu khôn
g

có vô sinh
Soi BTC
Sinh thiết

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
3.2. kết quả chụp Xquang v soi BTC
Nghiên cứu này chỉ thực hiện chụp X quang BTC trên những bệnh
nhân ra máu bất thờng có kèm theo vô sinh với mục đích tìm nguyên
nhân vô sinh do bệnh lý BTC, VTC hay bệnh lý quanh tử cung.

11
Bảng 3.4. Kết quả chụp Xquang và soi BTC (n = 90)
Kết quả Xquang
Bệnh lý
khi soi BTC
Bờ
không
đều
Hình
khuyết
Biến
dạng
Bình
thờng
Tổng số
Viêm NMTC 2 1 1 2 6
Polyp NMTC 6 11 0 1 18
U cơ nhẵn tử cung 2 4 0 0 6
Quá sản NMTC 7 8 3 1 19
Dính BTC 4 4 10 1 19
Vách ngăn tử cung 0 1 14 1 16
Teo NMTC 2 1 0 3 6
Tổng số 23 30 28 9 90
Hình ảnh Xquang BTC bất thờng chỉ gợi ý có tổn thơng BTC

Viêm Polyp
Quá
sản
Tổng
NMTC bình thờng 2 2
Viêm NMTC 2 2
Polyp NMTC 1 11 12
Quá sản NMTC 1 1 2
Ung th NMTC 1 1 2
Teo NMTC 9 9
Tổng số 12 2 1 14 29

Bảng 3.7. Kết quả chẩn đoán viêm NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có viêm
Không có
viêm
Tổng số
Có viêm 12 2 14
Không có viêm 1 159 160
Tổng số 13 161 174

Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán viêm NMTC
92,3%, độ đặc hiệu 98,8%.

13
Bảng 3.9. Kết quả chẩn đoán polyp NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học

14
Độ nhạy của phơng pháp soi BTC trong chẩn đoán quá sản
NMTC là 76,3%. Độ đặc hiệu của phơng pháp là 98,3%.
Bảng 3.15. Kết quả chẩn đoán ung th NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Ung th 11 2 13
Không ung th 0 161 161
Tổng số 11 163 174
Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán ung th NMTC
là 100%, độ đặc hiệu là 98,8%.
Bảng 3.17. Kết quả chẩn đoán teo NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Teo 68 9 77
Không teo 0 97 97
Tổng số 68 106 174

Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán teo NMTC là
100%, độ đặc hiệu là 91,5%.
3.4. phơng pháp soi BTC, Biến chứng v tác dụng
không mong muốn
Bảng 3.19. Phơng pháp giảm đau
Cách giảm đau Số trờng hợp Tỷ lệ %
Tiền mê 149 66,2
Gây mê toàn thân 76 33,8

17,4
4,4
0,9
0
10
20
30
40
5 1015202530
Tû lÖ %
Thêi gian
thùc hiÖn
(phót)

BiÓu ®å 3.8. Thêi gian thùc hiÖn

B¶ng 3.24. Kh¸ng sinh sö dông
Kh¸ng sinh Sè tr−êng hîp Tû lÖ %
Dù phßng 189 84,0
§iÒu trÞ 36 16,0
Tæng sè 225 100

16
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện
Thời gian (ngày) Số trờng hợp Tỷ lệ %
3
203 90,2
4 - 5 5 2,2
> 5 17 7,6
Tổng số 225 100,0

độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 94%. Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng
những trờng hợp soi BTC có thơng tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất
thờng trên phim chụp Xquang đối với bệnh nhân ra máu và 50%
đối với bệnh nhân vô sinh.
Trong nghiên cứu này có 9 trờng hợp tổn thơng BTC nhng hình
ảnh Xquang BTC hoàn toàn bình thờng chiếm 10%. Theo Barbot: đối
với ra máu bất thờng không thể hài lòng với những phim chụp
Xquang bình thờng, chụp Xquang BTC sai trong 30-50% các trờng
hợp polyp NMTC, u cơ nhẵn tử cung và quá sản NMTC.
4.5. Kết quả soi BTC v mô bệnh học
Hamou đã nhận xét rằng 60% những phụ nữ ra máu bất thờng có
tổn thơng thực thể tại BTC. ở những ngời phụ nữ đã mãn kinh
thờng gặp teo NMTC, polyp hoặc ung th NMTC, còn phụ nữ trong
lứa tuổi sinh đẻ thờng gặp u cơ nhẵn tử cung dới nội mạc, polyp quá
sản NMTC.
110 trờng hợp soi BTC đợc thực hiện tại trung tâm Y học
Cedass - Sinai tại Los Angeles, những bệnh nhân có chảy máu bất
thờng có 70% có tổn thơng trong BTC. 10% ung th bị bỏ qua khi
nạo BTC. Theo Fedele soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn

18
thơng BTC. Soi BTC là phơng pháp thị giác sử dụng để xác định vị
trí tổn thơng, đặc điểm tổn thơng. Đây là một phát hiện đại thể,
nhng đối với một số bệnh vẫn phải phối hợp với chẩn đoán mô học.
Ngợc lại, hai kỹ thuật này một đại thể và một là vi thể bổ xung cho
nhau giúp ngời thầy thuốc có đầy đủ thông tin để chẩn đoán bệnh.
Theo Christian Deutschmann và cộng sự trong điều kiện tốt nhất cũng
chỉ có thể nạo đợc khoảng 70 - 80% NMTC khiến tỷ lệ thất bại trong
các bệnh lý BTC là hơn 36% đã đợc mô tả. Jacques Hamou sau nhiều
nghiên cứu đã nêu rằng soi BTC tỷ lệ dơng tính giả chiếm 20% và

U cơ nhẵn tử cung 1 1
Tổng số 6 4 2 1 1 14

19
Santiago tiến hành 112 trờng hợp soi BTC có sinh thiết gửi mô
bệnh học, ông có 14 trờng hợp không phù hợp giữa soi BTC và mô
bệnh học.
Kết quả không phù hợp giữa soi BTC và mô bệnh học trong
nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là chẩn đoán polyp NMTC
khi soi BTC với quá sản trên mô bệnh học, còn của Santiago Dexens
gặp nhiều nhất là chẩn đoán quá sản trên soi BTC nhng mô bệnh học
là NMTC bình thờng.
Nguy cơ phân tán ung th trong quá trình soi BTC là một vấn đề
đáng tranh cãi.
- Dịch làm căng BTC vào phúc mạc và vào mạch máu khi soi
BTC toàn cảnh phụ thuộc rất nhiều vào áp lực và độ nhớt của dịch.
Trong soi BTC tiếp xúc mà không có loại dịch nào bơm vào, sự phân
tán chỉ có thể xảy ra nếu gây tổn thơng khi khám. Nếu sự di c tế bào
ung th có thể xảy ra, vấn đề quan trọng đặt ra là liệu di căn có thể có
hay không ?
Nghiên cứu của Johnson cho thấy ở 606 bệnh nhân bị ung th
nội mạc tử cung có chụp BTC, nạo BTC, tỷ lệ tái phát hoặc di căn là
24%. ở 158 bệnh nhân chỉ nạo đơn thuần, tỷ lệ tái phát hoặc di căn là
30%. Vậy chụp BTC có vẻ vô hại.
Ta có thể thấy đợc:
- Nguy cơ lan tỏa tế bào đôi khi cần đòi hỏi lựa chọn phơng
pháp chẩn đoán, nhng nguy cơ di căn thì không đợc chứng minh.
- Soi BTC không có nguy cơ hơn các phơng pháp khác, chỉ cần
chú ý là càng nhẹ nhàng càng tốt, dùng áp lực nhỏ nhất và giảm thời
gian khám.

nhân, chẩn đoán đợc làm bằng nạo và ở 606 bệnh nhân ngời ta đã
thực hiện một chụp Xquang BTC trớc điều trị và cũng đôi khi trong
quá trình điều trị. ở 158 bệnh nhân, đã không thực hiện một chụp

21
Xquang tử cung nào. Các tỷ lệ phần trăm tái phát khối u hoặc của các
di căn đi xa là 30% ở nhóm không chụp Xquang tử cung và 24% ở
nhóm có chụp X quang tử cung. Không có sự khác nhau có ý nghĩa về
định khu của các tái phát ở cả hai nhóm. Trong nhóm chụp Xquang tử
cung, sự rơi vãi vào ổ bụng của chất trung gian cản quang đã xảy ra ở
72% và dị vật vào mạch máu là 29% các trờng hợp.
Liên quan của sự rơi vãi qua vòi, và các tái phát hoặc các di căn có
thể đợc nghiên cứu ở 592 bệnh nhân. Sự rơi vãi qua vòi tử cung của
chất cản quang đã xảy ra ở 77% và dị vật vào trong mạch ở 28% các
bệnh nhân không phát triển các tái phát hoặc các di căn. ở các bệnh
nhân có các tái phát hoặc các di căn sự rơi vãi qua vòi tử cung đã xảy
ra ở 60% và dị vật vào trong mạch là 31%. Từ công trình nghiên cứu
này sự rơi vãi vào ổ bụng của chất dịch đợc đa vào trong BTC dới
áp lực trong ung th biểu mô nội mạc tử cung không có tác dụng tiêu
cực trên tiên lợng.
Thêm vào đó, sự rơi vãi vào trong bụng của các mảnh bên trong tử
cung, trong lúc nong và nạo (Barents và Vander Kolk 1975) cũng
không làm tăng sự xảy ra các tái phát và các di căn trong ung th nội
mạc tử cung. Ngời ta đã chứng minh rằng trong lúc nạo và ngay cả
trong lúc sờ nắn bằng hai tay ở các bệnh nhân bị ung th nội mạc, các
tế bào khối u đã xuất hiện trong tĩnh mạch chủ dới và tĩnh mạch trụ.
4.6. Biến chứng v tác dụng không mong muốn của
Phơng pháp soi BTC
Đặt các dụng cụ cứng qua một mô mềm là cổ tử cung và vào trong
một cơ quan rỗng nh tử cung, đặc biệt nếu phải nong cổ tử cung là

đa ra những bớc cần thiết để tránh biến chứng.
Bệnh nhân chủ yếu là dùng kháng sinh dự phòng, chỉ có 36 trờng
hợp dùng kháng sinh điều trị chiếm 16%. Những trờng hợp dùng
kháng sinh điều trị là những trờng hợp chẩn đoán là viêm NMTC
hoặc có tai biến khi làm thủ thuật hoặc phải phải cắt tử cung điều trị
sau khi chẩn đoán xác định nguyên nhân.