1

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y
Lê thanh sơn
Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong
Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trongNghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong
Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong

xác định
xác định xác định
xác định tổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật
tổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuậttổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật
tổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển
ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển
ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển



Phản biện 1: PGS. TS. Phạm Đức Huấn
Trờng Đại học Y Hà Nội

Phản biện 2: PGS. TS. Lê Đình Roanh
Trung tâm Phát hiện ung th sớm

Phản biện 3: PGS. TS. Trần Bình Giang
Bệnh viện Việt Đức

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà
nớc, họp tại Học viện Quân y
Vào hồi 8 giờ, ngày 01 tháng 3 năm 2009.

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Th viện Quốc gia

- Th viện Học viện Quân y

Các công trình nghiên cứu của tác giả đ công
bố có liên quan đến luận án 1. Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng (2007).
Đánh giá kết quả bớc đầu của nội soi ổ bụng trong chẩn
đoán ung th 1/3 dới dạ dày tại Viện Quân y 103 thời gian

dày là 95,7%, dự kiến đúng khả năng phải nối vị tràng là 100%. Các
đánh giá tổn thơng ung th dạ dày của nội soi ổ bụng giúp chủ động
trong xử trí ở 80,9% các tổn thơng xâm lấn tạng khi phẫu thuật cắt
dạ dày, đồng thời giúp tránh mở bụng rộng rãi cho 36 trong số 112
bệnh nhân (32,1%) để thực hiện phẫu thuật nối vị tràng.
3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến
triển muộn khi đã khám thấy khối u vùng thợng vị hoặc có biến
chứng hẹp môn vị phụ thuộc vào phơng pháp và mức độ triệt để của
phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật cắt dạ dày có thời gian sống trung
bình 18,7 tháng. Phẫu thuật đạt mức triệt để chiếm 71,6% số bệnh
nhân cắt dạ dày với thời gian sống trung bình 25,8 tháng, tỷ lệ sống
trên 2 năm là 54,3%.
Nối vị tràng có hỗ trợ của nội soi ổ bụng là phẫu thuật xâm nhập
tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, giảm biến chứng, mau hồi phục.
Không có biến chứng nặng và tử vong liên quan đến kĩ thuật. Tất cả
bệnh nhân sau nối vị tràng đều ăn uống đợc trở lại với thời gian
trung bình 4,2 ngày sau mổ. Chất lợng sống đợc cải thiện với
79,4% số bệnh nhân sau nối vị tràng có thể ăn uống đợc tới lúc tử
vong, trọng lợng tăng thêm đợc đạt cao nhất là 14,8% (so với trớc
mổ), có thể làm đợc việc nhẹ là 44,4% và tự chăm sóc bản thân là
44,4%. Thời gian sống thêm trung bình là 6,24 tháng.
1

Đặt vấn đề
Ung th dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ thống
tiêu hoá và là nguyên nhân gây tử vong do ung th đứng hàng thứ hai
ở cả hai giới. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhằm phát

chế trong xác định các tổn thơng xâm lấn, di căn trớc mổ và góp
phần làm sáng tỏ các giá trị của NSOB trong xác định mức độ tổn
thơng ung th, trong lựa chọn phơng pháp điều trị cũng nh kết quả 2

bớc đầu của việc áp dụng kĩ thuật xâm nhập tối thiểu trong điều trị
phẫu thuật UTDD ở Bệnh viện 103, Học viện Quân y.
Các mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán mức
độ tổn thơng ung th 1/3 dới dạ dày.
2. Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả
năng phẫu thuật và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật ung
th 1/3 dới dạ dày.
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung th 1/3 dới dạ
dày giai đoạn tiến triển muộn. Bố cục của luận án

Luận án gồm có 147 trang, với các phần:
Đặt vấn đề (2 trang).
Chơng 1: Tổng quan tài liệu (38 trang, 6 bảng, 7 hình minh
họa).
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (21 trang, 1
bảng, 3 hình minh họa).
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu (34 trang, 37 bảng, 7 biểu đồ).
Chơng 4: Bàn luận (34 trang, 1 bảng, 8 hình minh họa).
Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); Danh mục các công

Tháng thứ 12
42 91,3 6 35,3
Tháng thứ 18
35 76,1 0
Tháng thứ 24
25 54,3 0
Sống trung bình 25,8 tháng 7,9 tháng

Thời gian sống thêm trung bình sau nối vị tràng của nghiên cứu là
6,24 tháng (ngắn nhất: 2 tháng, dài nhất: 30 tháng). Kết quả này cũng
tơng tự với kết quả thu đợc trong nối vị tràng nội soi của
Bergamaschi R (6,2 tháng) và nối vị tràng mở của Doglietto G.B (7,1
tháng). Trong số bệnh nhân cắt dạ dày, thời gian sống thêm trung
bình là 18,7 tháng với tỷ lệ sống sau 2 năm là 39,7%. Kết quả này
liên qua tới đặc điểm tổn thơng ung th giai đoạn muộn của bệnh
nhân nghiên cứu.
Thời gian sống sau mổ cắt dạ dày cũng phụ thuộc vào mức triệt để
của phẫu thuật. Thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống sau 2
năm của nhóm cắt dạ dày triệt để là 25,8 tháng và 54,3%. Các giá trị
này ở nhóm cắt dạ dày nhng không triệt để là 7,9 tháng và 0%.

Kết luận

Qua nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều
trị trên 112 bệnh nhân ung th biểu mô 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến
triển muộn khi đã có biến chứng hẹp môn vị hoặc khám thấy khối u
vùng thợng vị, chúng tôi có kết luận sau:
1. Nội soi ổ bụng là phơng pháp chẩn đoán chính xác các tổn thơng
bề mặt và giai đoạn bệnh của ung th 1/3 dới dạ dày tiến triển.
- Chẩn đoán đúng vị trí khối u là 99,0%, kích thớc khối u là 90,6%,

II: Nhóm cắt dạ dày (không tự chăm sóc: 1,6%; tự chăm sóc: 17,5%; làm
đợc việc nhẹ: 57,1%; lao động bình thờng: 23,8%).
Sự khác biệt về khả năng phục hồi sau mổ cắt dạ dày và nối vị tràng là
hiển nhiên vì mức độ tổn thơng ung th và hiệu quả can thiệp phẫu
thuật ở 2 nhóm bệnh nhân là hoàn toàn khác nhau. Điều đáng lu ý ở
đây là phẫu thuật nối vị tràng, dù là một lựa chọn tình thế cho các trờng
hợp UTDD có hẹp môn vị mà không thể cắt đợc dạ dày đã làm cải thiện
đáng kể khả năng lao động cũng nh chất lợng sống cho bệnh nhân.
Thời gian sống thêm

Bảng 3.36. Tỷ lệ sống tích lũy sau mổ

Nối vị tràng (n=38) Cắt dạ dày (n=63)
Thời gian sau mổ
(tháng)
số còn sống tỷ lệ (%)

số còn sống tỷ lệ (%)

Tháng thứ 3
34 89,4 63 100,0
Tháng thứ 4
33 86,8 61 96,8
Tháng thứ 5
26 68,4 60 95,2
Tháng thứ 6
20 52,6 55 87,3
Tháng thứ 12
5 13,2 48 76,2
Tháng thứ 24

1.2.2. Chẩn đoán tình trạng xâm lấn và di căn ung th
Có nhiều phơng pháp để đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn
UTDD trớc mổ. Bốn phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay
thờng đợc sử dụng là siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi dạ dày,
chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hởng từ hạt nhân. Mỗi phơng
pháp nêu trên đều có những giá trị nhất định trong chẩn đoán mức độ
xâm lấn, di căn UTDD. Trong đó, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính
và chụp cộng hởng từ hạt nhân là các kĩ thuật có khả năng phát hiện
di căn gan tốt với độ nhạy 51-99%. Siêu âm qua nội soi tỏ ra có u
thế trong đánh giá mức độ xâm lấn u. Tuy nhiên, các kĩ thuật chẩn
đoán hình ảnh nêu trên đều rất hạn chế trong đánh giá di căn hạch (độ
nhạy 34-69%). Đặc biệt, chúng rất khó phát hiện các di căn phúc mạc
với độ nhạy không quá 25%. Khoảng 15 năm gần đây, NSOB đợc áp
dụng để chẩn đoán UTDD. Kĩ thuật này đã chứng tỏ khả năng đánh
giá chính xác đồng thời 2 loại tổn thơng cơ bản của UTDD là xâm 4

lấn và di căn trong ổ bụng. Độ nhạy của NSOB trong đánh giá các
mức độ xâm lấn UTDD là 67-90%, trong chẩn đoán di căn hạch là
65-87%, di căn gan là 96-100%. Ưu điểm nổi bật của NSOB là khả
năng phát hiện di căn phúc mạc với độ nhạy đạt trên 94%. Những u
thế trên đã mang lại giá trị quan trọng của NSOB là giúp tránh mở
bụng thăm dò ở 5-30% số bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu trên thế
giới. Đồng thời, kĩ thuật này còn làm cơ sở để đa ra lựa chọn phơng
pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhân UTDD.

1.3. Điều trị phẫu thuật ung th dạ dày
Phẫu thuật là phơng pháp cơ bản, có hiệu quả nhất trong điều trị

21

Khả năng ăn uống và cân nặng sau mổ

Bảng 3.33. Tỷ lệ ăn đợc tới lúc tử vong

Phơng pháp mổ

Khả năng ăn uống
Nối vị tràng
(n=34)

Cắt dạ dày
(n=38)
ăn đợc tới lúc tử vong 27 (79,4%) 33 (86,8%)
So sánh (p) 0,398

Trớc mổ có tới 94,6% số bệnh nhân trong nghiên cứu không ăn
uống đợc vì liên quan tới biến chứng hẹp môn vị. Tất cả số bệnh
nhân sau mổ đều có thể ăn uống đợc trở lại. Theo dõi trong số đã tử
vong, tỷ lệ bệnh nhân vẫn có thể ăn uống đợc qua đờng miệng cho
tới trớc lúc chết là 79,4% sau nối vị tràng và 86,8% sau cắt dạ dày.
Tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Rõ ràng, cắt dạ
dày cùng khối u một cách triệt để là biện pháp tốt nhất để tránh nguy
cơ hẹp tắc miệng nối. Với nối vị tràng, tạo miệng nối đủ rộng và cách
xa khối u (cách trên u tối thiểu 6 cm) giúp hạn chế nguy cơ hẹp tắc
miệng nối do xâm lấn ung th và duy trì khả năng ăn uống cho bệnh
nhân.
0
2

Không triệt để 19 28,4
Cộng 67 100,0

Trong số 67 bệnh nhân mổ cắt dạ dày, số bệnh nhân đợc đánh giá
đạt triệt để là 48 theo các tiêu chuẩn quy định của Hiệp hội chống ung
th quốc tế (UICC). Số bệnh nhân phẫu thuật không đạt mức triệt để là
19 (13 trờng hợp còn sót tế bào ung th ở diện cắt tạng xâm lấn, 6
trờng hợp còn sót tế bào ung th ở diện cắt trên hoặc dới dạ dày).
Các kết quả sớm trên đây đã cho thấy hiệu quả mà NSOB mang lại
cho phẫu thuật là sự chủ động trong lựa chọn phơng pháp phẫu
thuật, lờng trớc đợc các khó khăn, nhất là các khó khăn do xâm
lấn của khối u trong quá trình phẫu thuật. Nội soi ổ bụng là yếu tố
quan trọng mang lại giá trị của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu cho
phẫu thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB.

3.4.2. Kết quả xa
6 bệnh nhân đợc xác định không còn chỉ định phẫu thuật, đợc
điều trị hỗ trợ miễn dịch bằng Phylamin. Tất cả số bệnh nhân này đều
không xuất hiện biến chứng hẹp tắc đờng tiêu hóa trong thời gian
sống thêm. Nguyên nhân tử vong do UTDD giai đoạn cuối có cổ
trớng và suy kiệt. Thời gian sống thêm trung bình là 59 ngày (ngắn
nhất là 38 ngày, dài nhất là 92 ngày).
105 bệnh nhân còn sống sau mổ đợc theo dõi bằng phiếu điều tra,
gọi điện thoại và tái khám định kỳ. Trong đó, mất tin 4 bệnh nhân (1 sau
nối vị tràng, 3 sau cắt dạ dày), số còn đợc theo dõi xa sau mổ là 101.
Bao gồm: số theo dõi xa sau cắt dạ dày: 63 (cắt triệt để: 46; cắt không
triệt để: 17), số theo dõi xa sau nối vị tràng: 38, số đã tử vong cho tới kết
thúc nghiên cứu: 72 (sau nối vị tràng: 34; sau cắt dạ dày: 38).
2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
Gồm các chỉ tiêu lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian bệnh, các triệu chứng
cơ năng và thực thể.
Các chỉ tiêu cận lâm sàng: Các xét nghiệm công thức máu, sinh hoá
máu, X quang dạ dày, nội soi dạ dày, siêu âm bụng.
2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu giá trị của nội soi ổ bụng trong
chẩn đoán tổn thơng ung th dạ dày
Qui trình kĩ thuật gồm các bớc:
- Đặt 3 Trocar, bơm hơi ổ bụng.
- Đánh giá lần lợt các tổn thơng từ tầng trên xuống tầng dới mạc
treo đại tràng ngang. Trong đó: 6

+ Đánh giá tổn thơng u tại dạ dày gồm: vị trí, kích thớc và mức
độ xâm lấn của khối u. Dựa trên sự thống nhất trong các bảng
phân loại mức độ xâm lấn UTDD trên thế giới, nghiên cứu này
chia các mức xâm lấn u khi quan sát trên NSOB nh sau :
. Xâm lấn T4: Khi khối u đã phá vỡ lớp thanh mạc và phát triển
vào các cơ quan lân cận.
. Xâm lấn T3: Khi khối u làm biến đổi hình dáng, tính mềm mại
và vẻ hồng bóng của bề mặt thành dạ dày, tạo nên khối sùi, chắc
nhng vẫn giữ đợc tính liên tục của lớp thanh mạc.
. Với các khối u cha xâm lấn tới thanh mạc nhng đã làm biến
đổi hình dáng, trơng lực của thành dạ dày, có thể phát hiện trên
NSOB đợc xác định xâm lấn dới mức T3. Vì bệnh nhân lựa
chọn trong nghiên cứu đều ở giai đoạn tiến triển, nên các bệnh
nhân xác định có mức xâm lấn dới mức T3 trong nghiên cứu này
đợc coi là xâm lấn T2.

Tai biến, biến chứng,
tử vong
Nối vị
tràng có
hỗ trợ
NSOB
(n=36)
Nối vị
tràng
mở
(n=3)
Cắt dạ
dày
(n=67)
Toàn bộ
bệnh nhân
mổ
(n=106)
Tai biến kĩ thuật 0 0 1 (1,5%)

1 (0,9%)
chảy máu 1 (2,7%)

0 1 (1,5%)

2 (1,9%
nhiễm trùng vết mổ
2 (5,5%)

0 2 (3,0%)

NSOB. Có 1 trờng hợp tử vong trong nhóm mổ cắt dạ dày (1,5%)
liên quan tới biến chứng rò mỏm tá tràng. Tỷ lệ biến chứng trong tổng
số bệnh nhân phẫu thuật là 11,3% liên quan tới tổn thơng UTDD
giai đoạn muộn của nghiên cứu. Bảng 3.31. Thời gian phục hồi sau mổ Thời gian
Trung tiện
(giờ)
Bắt đầu ăn
lỏng (ngày)
Nằm viện sau
mổ (ngày)
Bắt đầu ăn
đặc (ngày)
Nối vị tràng
có hỗ trợ
NSOB (n=36)

61,8 9,4

4,2 0,5

7,1 0,4

25,8 7,3
Cắt dạ dày

thuật điều trị UTDD giai đoạn tiến triển muộn và hiệu quả bớc đầu
của kĩ thuật xâm nhập tối thiểu trong nối vị tràng là 1 trong những
đóng góp thực tiễn đặt ra cho đề tài nghiên cứu này.

Bảng 3.29. Lợng thuốc giảm đau trung bình sau mổ nối vị tràng có
hỗ trợ của nội soi ổ bụng và cắt dạ dày

Loại thuốc Nối vị tràng có hỗ trợ
của NSOB (n=36)
Cắt dạ dày (n=67)
Moocphin (mg)
3,8 3,5 11,4 3,8
NonSteroid (mg)
815 109 875 516

Lợi ích giúp bệnh nhân ít đau hơn khi phẫu thuật nối vị tràng nội
soi đã đợc Bergamaschi R và Choi Y.B chứng minh khi so sánh với
nối vị tràng mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lợng Moocphin
trung bình cần dùng cho 1 bệnh nhân sau nối vị tràng có hỗ trợ của
NSOB là 3,8 mg, thấp hơn đáng kể so với mổ cắt dạ dày và tơng
đơng với kết quả thông báo của 2 tác giả trên.
7

phơng pháp và khả năng phù hợp chẩn đoán thông qua hệ số

lớn) hoặc xâm lấn nhiều vào tạng lân cận tạo thành khối
không di động và không thể cắt bỏ tạng bị xâm lấn đợc.
- Di căn xa vào nhiều tạng.
Sau khi đối chiếu các kết quả đánh giá tổn thơng xâm lấn, di căn qua
NSOB với các qui định về lựa chọn phơng pháp phẫu thuật, đa ra dự
kiến phơng pháp phẫu thuật của từng bệnh nhân. Dự kiến này sẽ đợc đối
chiếu với thực tế phẫu thuật ở từng bệnh nhân sau khi mở bụng. 8

Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả năng phẫu
thuật và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật:
- Giá trị của NSOB trong xác định khả năng phẫu thuật đợc
thể hiện qua tỷ lệ NSOB giúp tránh mở bụng thăm dò ở số
bệnh nhân đợc xác định không còn chỉ định mổ.
- Giá trị của NSOB trong lựa chọn phơng pháp phẫu thuật
đợc xác định dựa trên tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về lựa
chọn phơng pháp phẫu thuật nói chung và dự kiến đúng về
khả năng cắt đợc dạ dày hay phải nối vị tràng trong số bệnh
nhân nghiên cứu.
Nghiên cứu này áp dụng kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB cho
các trờng hợp có chỉ định nối vị tràng. Trong đó, NSOB đóng vai trò
thăm dò tổn thơng để đa ra chỉ định mổ, xác định vị trí khâu nối tại
dạ dày, ruột và vị trí trên thành bụng để có thể mở bụng nhỏ nhng
vẫn thực hiện khâu nối thuận lợi. Các bớc kĩ thuật:
- Bớc 1: Xác định quai ruột nối và vị trí khâu nối tại dạ dày,
ruột.
- Bớc 2: Xác định vị trí mở bụng nhỏ (1/2 chiều dài đờng
trắng giữa trên rốn), đa quai nối ra ngoài ổ bụng.

Tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về khả năng cắt đợc dạ dày là 71-
98,6% trong các báo cáo của Lowy A (năm 1996), Burke E.C
(năm 1997), Hunerbein M (năm 1998).
Dựa trên kết quả NSOB chẩn đoán trong nghiên cứu này,
chúng tôi đa ra dự kiến về xử trí các tổn thơng xâm lấn tạng ở
số mổ cắt dạ dày. Khả năng dự kiến đúng của NSOB giúp chủ
động trong phẫu thuật cắt tạng xâm lấn do UTDD đợc trình bày
ở bảng sau:

Bảng 3.27. Dự kiến của nội soi ổ bụng về xử trí xâm lấn tạng

Phơng pháp
xử trí
Dự kiến của
NSOB
Kết quả phẫu
thuật
Tỷ lệ dự kiến
đúng (%)
Cắt tụy 10+2
a
+2
c
10+1
d
10/14=71,4%
Cắt tụy và mạc
treo đại tràng
ngang


bệnh nhân, đạt tỷ lệ 80,9%.
16

Các nghiên cứu của Asencio F, Burke E.C, Chung N.T cũng
cho biết NSOB có thể giúp tránh mở bụng thăm dò cho 5-15% số
bệnh nhân UTDD. Hiện nay, mô hình kết hợp giữa NSOB chẩn
đoán và điều trị hóa chất đã trở thành 1 hớng phát triển ứng dụng
của NSOB. Trong đó, NSOB nhằm xác định các trờng hợp không
còn chỉ định phẫu thuật hoặc không còn khả năng phẫu thuật cắt
dạ dày triệt để ung th để đa vào điều trị hóa chất. điều trị hóa
chất nhằm làm giảm giai đoạn bệnh và mở ra cơ hội sau đó có thể
phẫu thuật cắt dạ dày triệt để cho các bệnh nhân này. Với ý nghĩa
nh vậy, NSOB đã giúp tránh mở bụng không cần thiết cho 15-
30% số bệnh nhân trong các nghiên cứu của D Ugo D.M (năm
1996), Hunerbein M (năm 1998), Yano M (năm 2000).

3.3.2. Lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa trên nội soi ổ bụng chẩn đoán
Các kết quả đánh giá tổn thơng ung th trên NSOB là cơ sở để
đa ra các dự kiến về phơng pháp phẫu thuật. Mức độ chính xác
của các dự kiến này đợc kiểm chứng trên chính kết quả thực tế
phẫu thuật trong số bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.26. Khả năng dự kiến phơng pháp phẫu thuật dựa trên nội soi
ổ bụng

Phơng pháp mổ thực tế
Dự kiến

định mổ đợc NSOB thăm dò.
Nam chiếm 67%, nữ chiếm 33%. Tuổi trung bình là 55,3. Trong
đó, có tới 81,2% ở độ tuổi 41-70.
Thời gian bệnh (từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi đợc chẩn
đoán) trung bình là 10,1 tháng, kích thớc khối u trung bình là 7,4
cm, liên quan tới lựa chọn bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển
muộn khi đã sờ thấy khối u vùng thợng vị hoặc có biến chứng hẹp
môn vị trong nghiên cứu.

Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng
cơ năng
Cắt dạ dày
(n=67)
Nối vị tràng
(n=39)
Không còn
chỉ định mổ
(n=6)
Toàn bộ
nghiên cứu
(n=112)
đau bụng
67 (100%) 37 (94,9%) 6 110 (98,2%)

Chán ăn 44 (65,7%) 22 (56,4%) 6 72 (64,3%)
Gầy sút cân 66 (98,5%) 36 (92,3%) 6 108 (96,4%)

Nôn ra thức


9%
8%
29%
21%
33%
g II
g IIIA
g IIIB
g IVA
g IVB
Bảng lâm sàng cho thấy hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển
muộn. Các triệu chứng thờng gặp là nôn ra thức ăn cũ (94,6%), khối
u vùng thợng vị (53,6%), gầy sút cân (96,4%), đau bụng (98,2%).

Bảng 3.6. Tổn thơng đại thể khối u (đánh giá trong mổ)

Tổn thơng Nối vị tràng
(n=39)
Cắt dạ dày
(n=67)
Toàn bộ số
mổ (n=106)
môn vị 0 11 (16,4%) 11 (10,4%)
hang vị 15 (38,5%)

22 (32,9%) 37 (34,9%)
toàn bộ hang, môn vị

24 (61,5%)

kích
thớc
(cm)

cộng 39 (100%) 67 (100%) 106 (100%) Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

Với tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đã đề ra, hầu hết bệnh nhân ở
giai đoạn muộn và rất muộn. Tổng tỷ lệ số bệnh nhân ở giai đoạn
IIIB, IVA, IVB là 83%. 15

Đối chiếu kết quả đánh giá giai đoạn bệnh của NSOB với đánh giá
trong và sau mổ trên cùng 1 thang đo là bảng phân loại giai đoạn
UTDD của Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1995 cho thấy, tỷ lệ
đánh giá đúng giai đoạn bệnh của NSOB là 82,1%. Tỷ lệ này đạt cao
(75-92,9%) với các UTDD giai đoạn IIIB, IVA, IVB.

: Soi tìm thấy tế bào ung th trong dịch cổ trớng

Kết quả vi thể (sinh thiết qua nội soi làm mô bệnh học và soi
tìm tế bào ở dịch cổ trớng) ở 6 bệnh nhân không còn chỉ định mổ
là phù hợp với đánh giá của NSOB. Các bệnh nhân này đều không
phải tiến hành mở bụng, NSOB đóng vai trò thăm dò và sinh thiết
tổn thơng. Sau thủ thuật chẩn đoán, toàn bộ số bệnh nhân trên
đợc điều trị hỗ trợ miễn dịch bằng Phylamin. Theo dõi cho thấy,
không có bệnh nhân nào trong số trên có biến chứng hẹp tắc đờng
tiêu hóa, tử vong đều do UTDD tiến triển giai đoạn cuối có cổ
trớng và suy kiệt. Nh vậy, chỉ định không can thiệp phẫu thuật
dựa trên kết quả NSOB chẩn đoán ở 6 trờng hợp nêu trên là hợp
lý. Nội soi ổ bụng đã giúp tránh mở bụng thăm dò cho 5,4% tổng
số bệnh nhân nghiên cứu. 14

Bảng 3.19. Khả năng chẩn đoán di căn phúc mạc của nội soi ổ bụng

Đánh giá đại thể trong mổ và mô bệnh
học (n=106)

NSOB (n=106)
Có di căn Không di căn

Cộng
Có di căn
13
0 13


2 0 0 0 10
IIIA 3
5
(55,6%)

1 0 0 9
IIIB 0 1
27
(90%)
4 1 33
IVA 0 0 2
21
(75%)
1 24
IVB 0 1 0 3
26
(92,9%)

30
Cộng 11 9 30 28 28
106
(82,1%)
11

3.2. Kết quả nghiên cứu và giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn
đoán tổn thơng ung th dạ dày

lấn u của siêu âm qua thành bụng trong nghiên cứu chỉ đạt 46,3% (đúng
với T2: 40,7%; T3: 47,0%; T4: 66,7%).
Để xác định khả năng đánh giá xâm lấn tạng (T4) của NSOB, chúng
tôi sử dụng hai biến cố: có xâm lấn tạng tơng ứng với xâm lấn T4;
không xâm lấn tạng tơng ứng với xâm lấn các mức T3, T2, T1.

Bảng 3.12. Khả năng chẩn đoán xâm lấn T4 của nội soi ổ bụng

Mô bệnh học (n=67) NSOB (n=67)
Có xâm lấn T4

Không xâm lấn T4
Cộng
Có xâm lấn T4 17 2 19
Không xâm lấn T4

1 47 48
Cộng 18 49 67
Se, Sp, PPV, NPV,
Kappa
Se: 94,4%; Sp: 95,9%; PPV: 89,4%; NPV: 97,9%;
Kappa: 0,89 12

Bảng đối chiếu 3.12 cho thấy NSOB là phơng pháp đánh giá
chính xác các xâm lấn tạng của UTDD với độ nhạy (Se): 94,4%, độ
đặc hiệu (Sp): 95,9%, giá trị tiên đoán dơng (PPV): 89,4%, giá trị
tiên đoán âm (NPV): 97,9%, hệ số Kappa khi so sánh với chẩn đoán

Se: 73,1%; Sp: 89,3%; PPV: 76,2%; NPV: 87,6%;
Kappa: 0,63

Bằng việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch trên đại thể
mà Kevin Colon đa ra năm 2001 khi NSOB, các giá trị chẩn đoán di
căn hạch của NSOB trong nghiên cứu này gồm: độ nhạy (Se): 73,1%;
độ đặc hiệu (Sp): 89,3%; giá trị tiên đoán dơng (PPV): 76,2%; giá trị
tiên đoán âm (NPV): 87,6%. Khả năng phù hợp chẩn đoán với mô
bệnh học đạt mức độ khá với hệ số Kappa là 0,63. 13

Các nghiên cứu so sánh của Possik R.A, Asencio F, D Ugo D.M,
Stell D.A cũng cho thấy độ nhạy của NSOB trong chẩn đoán di căn
hạch UTDD là 60,5-100%, trong khi giá trị này của siêu âm bụng chỉ
đạt 14-65%.

3.2.3. Chẩn đoán di căn gan
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kết quả đánh giá di căn
gan về đại thể trong mổ và mô bệnh học sinh thiết từ các vị trí di căn
ở 106 bệnh nhân đợc phẫu thuật làm tiêu chuẩn đối chiếu với kết
quả chẩn đoán di căn gan trên NSOB.

Bảng 3.17. Khả năng chẩn đoán di căn gan của nội soi ổ bụng

Đánh giá đại thể trong mổ và mô
bệnh học (n=106)

NSOB (n=106)