Bộ GIáO DụC V đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân Y NGUYễN MINH QUANG NGHIêN CứU GIảI PHẫU HANG CHũM
ứNG dụng TRONG PHẫU THUậT TAI - XơNG CHũM
Chuyên ngành: PHẫU THUậT đại cơng
Mã số : 3.01.21

TóM TắT LUậN án TIếN Sỹ Y HọC Có thể tìm hiểu luận án tại th viện:
1. Th viện Quốc gia
2. Th viện Học viện Quân Y.
CáC BI BáO đ đăng
LIêN QUAN đến đề TI NGHIêN CứU

1. Nguyễn Thị Ngọc Dinh, Nguyễn Minh Quang, Lê Gia Vinh
(2003), ''Góp phần nghiên cứu xác định các mốc phẫu thuật tai
xơng chũm'', cục Quân Y xuất bản, Tạp chí Y học quân sự, số 2,
tr. 53-56.
2. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2003), ''Nghiên
cứu nguyên nhân gây liệt mặt và phơng hớng xử trí'', Bộ Y tế -
Viện thông tin th viện Y học trung ơng, Tạp chí thông tin Y
Dợc, số 1, tr. 27-30.
3. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Văn Tờng, Nguyễn Minh Thọ
(2005), ''Góp phần nghiên cứu giải phẫu hang chũm'', Bộ Y tế -
Viện thông tin th viện Y học trung ơng, Tạp chí thông tin Y
Dợc, số 6, tr. 37-39.
4. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Văn Tờng, Nguyễn Minh Thọ
(2005), ''Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm tai xơng
chũm'', Bộ Y tế xuất bản, Tạp chí Y học thực hành, số 7, tr. 48-50.
5. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Văn Tờng, Nguyễn Minh Thọ
(2006), ''Viêm tai xơng chũm: Đối chiếu lâm sàng - Chẩn đoán hình
ảnh'', Bộ Y tế viện thông tin th viện Y học trung ơng, Tạp chí Thông
tin Y Dợc, số 1, tr. 34 -36.

Hiện nay việc điều trị phẫu thuật tai - xơng chũm cha đợc
phổ cập ở tất cả các tuyến đặc biệt ở các tỉnh vùng sâu và vùng xa do 2

còn thiếu cán bộ chuyên khoa sâu, thiếu các trang thiệt bị nh dụng
cụ phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật,
Để tránh đợc các tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật tai -
xơng chũm, đặc biệt là tai biến gây liệt mặt, tổn thơng ống bán
khuyên, tổn thơng màng não, tổn thơng xoang tĩnh mạch bên,
phẫu thuật viên cần phải nắm chắc đợc các mốc giải phẫu về hang
chũm và liên quan.
Do vậy ở Việt Nam rất cần có một công trình nghiên cứu có
hệ thống và khoa học về hằng số sinh học kích thớc tai - xơng
chũm ngời Việt Nam lứa tuổi trởng thành, qua đó để ứng dụng vào
việc điều trị phẫu thuật VTXCMT trên ngời bệnh trong điều kiện
khoa học kỹ thuật cũng nh điều kiện kinh tế của nớc ta hiện nay.
Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài ''nghiên
cứu giải phẫu hang chũm ứng dụng trong phẫu thuật tai - xơng
chũm'', nhằm:
- Góp phần nghiên cứu giải phẫu hang chũm.
- Đề xuất phơng pháp mổ an toàn để tránh đợc các tai biến
trong phẫu thuật tai - xơng chũm. 3


1.1.
Sơ lợc giải phẫu tai giữa, xơng thái dơng,
xoang tĩnh mạch bên, dây thần kinh mặt, ống bán
khuyên

1.1.1. Tai giữa gồm có:
- Hòm nhĩ: có 6 thành:
+ Thành trần.
+ Thành tĩnh mạch cảnh (sàn hòm nhĩ).
+ Thành mê đạo.
+ Thành chũm (thành sau hòm nhĩ).
+ Thành động mạch cảnh (thành trớc hòm nhĩ).
+ Thành màng (thành ngoài).
- Vòi tai.
1.1.2. Xơng thái dơng
Gồm có: phần trai (pars squama), phần nhĩ (os tympanal) và
phần đá (pars petrosa). Riêng phần đá có hai phần: phần nhĩ (pars
tympanica) và phần chũm (pars mastoidea) là phần ngoài xơng đá ở
thời kỳ bào thai.
1.1.2.1. Phần trai
Là thành phần bên của hộp sọ. Tiếp khớp ở trên với xơng
đỉnh, ở trớc với xơng bớm, ở sau với xơng chẩm. Có hai mặt:
mặt thái dơng, mặt não. Có hai bờ: bờ đỉnh, bờ bớm. 5

- Tuỳ theo sự phát triển của xơng chũm, có 3 loại tế bào chũm:
+ Loại có nhiều tế bào chũm: các tế bào chũm phát triển đầy đủ,
thành tế bào chũm mỏng, xơng chũm rỗng nh tổ ong. Niêm mạc
hòm tai che phủ tất cả ống thông hang, các tế bào chũm.
+ Loại có ít tế bào chũm: có vài nhóm tế bào chũm quanh hang
chũm.
+ Loại không có tế bào chũm: xơng đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp,
hang chũm nhỏ giống hạt ngô, màng não và tĩnh mạch bên thờng
hay sa thấp.
- Xơng chũm đợc chia làm hai phần:
+ Phần trớc (phần vẩy): dầy và đợc chia thành hai lớp: lớp ngoài
(chứa đựng các nhóm tế bào chũm: nhóm tế bào chũm nông, nhóm
dới tế bào chũm nông và nhóm mỏm chũm) và lớp trong (có các
nhóm: nhóm tế bào chũm sâu ở sát màng não, ống bán khuyên
(dustus semicircularis) và nhóm dới tế bào chũm sâu (liên quan với
tam giác nhị thân ở mặt dới tế bào chũm).
+ Phần sau (phần tiểu não tĩnh mạch) chứa hai nhóm: nhóm tĩnh
mạch ở dọc theo mặt ngoài của xoang tĩnh mạch bên (đợc chia làm
3 cụm: cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch, cụm dới tĩnh mạch) và
nhóm tiểu não nằm ở phía sau xoang tĩnh mạch bên.

Ngoài 7 nhóm tế bào chính của xơng chũm đã nêu trên, còn
có các nhóm phụ sau: nhóm thái dơng mỏm tiếp (tế bào chũm phát
triển về phía chân và trai thái dơng hoặc ở rễ mỏm tiếp) và nhóm
xơng đá (tế bào chũm có thể xâm nhập vào xung quanh mê nhĩ, gồm 7
- Có 3 ống bán khuyên:
+ ống bán khuyên trớc.
+ ố
ng bán khuyên sau.
+ ống bán khuyên ngoài.
1.2.
Mô học xơng thái dơng
- Hình dáng: là loại xơng bất định.
- Mô học: có 2 loại xơng Havers:
+ Xơng Havers đặc.
+ Xơng Havers xốp.
- Về cấu trúc đại thể
+ Đợc cấu tạo bởi 2 lớp xơng đặc gọi là bản, ở giữa 2 lớp là xơng
Havers xốp. Màng xơng chỉ phủ ở mặt ngoài của bản ngoài.
+ Trong tế bào xơng chứa khí.
- Về cấu trúc vi thể đợc cấu tạo bởi 3 thành phần chính:

+ Chất căn bản.
+ Các phần tử sợi.
+ Các tế bào xơng.
- Sự cốt hoá:
+ Cốt hoá trực tiếp nguyên phát - giai đoạn xây dựng xơng.
+ Cốt hoá trực tiếp thứ phát - giai đoạn sửa lại xơng.
- Sự tăng trởng.
- Sự tái tạo xơng. 9
10

Nam rất cần có một công trình nghiên cứu có hệ thống và khoa học
về hằng số sinh học giải phẫu hang chũm ngời Việt Nam lứa tuổi
trởng thành, qua đó để ứng dụng vào việc điều trị phẫu thuật
VTXCMT trên ngời bệnh trong điều kiện khoa học kỹ thuật cũng
nh điều kiện kinh tế của nớc ta hiện nay.
1.5.
Biến chứng
1.5.1. Viêm màng não do tai
1.5.2. Viêm xoang tĩnh mạch bên do tai
1.5.3. Liệt mặt do VTXCMT
1.5.4. Tổn thơng ống bán khuyên
1.6.
Một số mốc phẫu thuật vo xơng chũm
1.6.1. Các đờng vào hang chũm
- Đờng cổ điển - đờng Portmann.
- Đờng Portmann cải tiến.
- Đờng Shambaugh.
- Đờng qua ống tai kiểu Aubry.
- Đờng qua ống tai kiểu Heerman.
1.6.2. Một số mốc ở mặt ngoài xơng chũm
4 nguy hiểm có thể gặp trong phẫu thuật tai - xơng chũm:
- Đoạn 2 dây thần kinh mặt và ống bán khuyên ngoài.
- Đoạn 3 dây thần kinh mặt.
- Màng não cứng.
- Xoang tĩnh mạch bên. 11


12

- Nhóm bệnh nhân viêm tai xơng chũm mạn tính có thêm tiêu chuẩn
cận lâm sàng: phim Sch
ỹller và phim C.T. Scan: mất vách của tế bào
xơng chũm hoặc xơng chũm đặc ngà.

2.2.
Phơng pháp
2.2.1. Quan sát mô tả
2.2.2. Xác định điểm đo theo 3 mặt phẳng trong không gian
2.2.3. Nghiên cứu giải phẫu trên tiêu bản xác
Theo phơng pháp phẫu tích kinh điển, hồi cứu và tiến cứu,
đo kích thớc bằng bộ thớc Martin, chính xác tới 0,1mm.
2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân
Theo phơng pháp mô tả cắt ngang từng trờng hợp (tiến
cứu) theo quy trình đã định sẵn.
2.2.5. Xử lý số liệu Chơng 3 và 4:
KếT QUả Và BàN LUậN
3.1. Giới tính
Nhóm tiêu bản xác
- Nam: có 94/144 trờng hợp (65,28%).
- Nữ: có 50/144 trờng hợp (34,72%).
Nhóm bệnh nhân
- Nam: có 59/150 trờng hợp (39,33%).
- Nữ: có 91/150 trờng hợp (60,67%).

- Gai trên lỗ ống tai ngoài hay còn đợc gọi là gai Henlé, thực chất là
do quá trình phát triển không đồng đều của cấu trúc xơng tạo nên. 14

Có nhiều hình dáng nh có hình mào với vòng cung đồng tâm với cửa
ống tai ngoài, có khi chỉ là gai nhú nhỏ, hoặc chỉ là một đám chấm
nhỏ mật độ dầy đặc ở nửa trên sau cửa ống tai xơng, hay có khi chỉ
là nơi trơn nhẵn. Theo nhóm A. Aslan và cộng sự, gai Henlé có 3
loại: góc cạnh tam giác, hình mào, phẳng.
- Trong 150 bệnh nhân VTXCMT: có gai Henlé là 146 trờng hợp
(chiếm tỷ lệ 97,33%). ở 144 tiêu bản: có gai Henlé là 143 trờng hợp
(chiếm tỷ lệ 99,30%). Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
- Theo Trần Tố Dung có gai Henlé 97,30% (74/76 trờng hợp).
- Theo Aslan và cộng sự giải phẫu hang chũm và liên quan ở những
trờng hợp có gai Henlé và không có gai Henlé vẫn có những kích
thớc tơng tự nhau. Có gai Henlé chiếm tỷ lệ 80% trong các trờng
hợp. Nhận định của chúng tôi giống các tác giả khác - gai Henlé luôn
là mốc quan trọng để căn cứ vào đó tìm vào hang chũm.
3.4.2. Vùng sàng Chipault
Nhóm bệnh nhân: có vùng sàng Chipault: 142 trờng hợp (96,67%).
Nhóm tiêu bản xác: có vùng sàng Chipault: 144 trờng hợp.
- Trần Tố Dung gặp đợc dấu hiệu này ở tất cả 76 trờng hợp (chiếm
tỷ lệ 100%).
- Trần Hữu Tớc và cộng sự nhận thấy 63% tỷ lệ các trờng hợp quan
sát (trong 100 trờng hợp) có giới hạn sau của vùng sàng Chipault
tơng ứng với bờ trớc của xoang tĩnh mạch bên và số còn lại thì ở
phía trớc của bờ trớc xoang tĩnh mạch bên 2-3 mm.

thái dơng với gờ thái dơng dới hoặc ngang tầm hoặc cao hơn. 16

- Theo Trần Hữu Tớc và Aslan cho rằng gờ thái dơng dới là mốc
giải phẫu tốt nhất để mở đờng vào hang chũm.
3.4.4. Cực trên lỗ ống tai xơng
Nhóm tiêu bản xác: có 144 trờng hợp (100%).
Nhóm bệnh nhân: có 139 trờng hợp ( 92,67%).
- Là giao điểm của hai mặt phẳng: mặt phẳng ngang và mặt phẳng
đứng dọc nằm ở lỗ ống tai xơng, dới gờ dới xơng thái dơng. Vị
trí này tơng ứng với cực trên của khung nhĩ.
- Cực trên của lỗ ống tai xơng lùi về phía sau cùng hớng với mỏm
tiếp khoảng 2 mm và cực trên của màng nhĩ nằm trên cùng một mặt
phẳng ngang. Phù hợp với nhận định của Trần Tố Dung có gặp cực
trên lỗ ống tai xơng ở 76 trờng hợp (chiếm 100%).
3.5.
Kích thớc
3.5.1. Kích thớc dài ống tai xơng (Nhóm tiêu bản xác: 16,39 mm
0,30. Nhóm bệnh nhân: 17,88 mm 0,04) và sàn hang chũm
nằm trên bình diện ngang đi qua chính giữa ống tai xơng (Nhóm
tiêu bản xác: 100% các trờng hợp. Nhóm bệnh nhân: có 112
trờng hợp (74,67%)).
- Đa số các trờng hợp sàn hang chũm nằm trên bình diện ngang đi
qua chính giữa ống tai xơng.
- Kích thớc dài của ống tai xơng là một căn cứ để ớc lợng hớng
mở vào hang chũm. Kích thớc của ống tai ngoài càng dài thì kích
thớc của thành ngoài hang chũm càng lớn. Theo Đỗ Xuân Hợp đo


Trên - dới
10,67 mm 0,77
8,77 mm 0,34
Trong - ngoài
6,90 mm 0,05 5,15 mm 0,11
Trớc - sau
7,83 mm 0,02 6,01 mm 0,05
- Đờng kính trên - dới: hớng về phía trên sẽ gặp nhiều nguy hiểm
hơn ở phía dới. Vì bản xơng này có độ dày khoảng 2, 2- 2,6 mm,
ngăn cách nhóm tế bào chũm ở tầng trên hòm nhĩ với màng cứng của 18

thuỳ não thái dơng. Theo Trần Hữu Tớc kích thớc trung bình là
12,7 mm (ở 100 trờng hợp). Theo Trần Tố Dung là 10,85 mm (ở 30
trờng hợp).
- Đờng kính trong - ngoài: đi quá giới hạn vào trong và ở phía trên
có hai chi tiết rất quan trọng là lồi ống bán khuyên ngoài và khuỷu
giữa đoạn 2 - đoạn 3 của dây thần kinh mặt. Mặt nền của hang chũm
khi bị viêm có bề mặt nham nhở, các vách tế bào chũm bị phá huỷ,
đờng kính này của hang chũm giảm dần theo chiều từ trên xuống.
Theo Trần Tố Dung kích thớc trung bình là 8 mm.
- Đờng kính trớc - sau: phía trớc là tờng dây thần kinh mặt, phía
sau là xoang tĩnh mạch bên. Theo Trần Tố Dung kích thớc trung
bình này là 6,53 mm. Sự khác biệt có nhng không có ý nghĩa thống
kê với p > 0, 05. Nghiên cứu của chúng tôi thấy khá phù hợp với Trần
Tố Dung, đờng kính trên - dới của hang chũm có kích thớc lớn
nhất, đờng kính trong - ngoài có kích thớc nhỏ nhất. ở các mẫu
nghiên cứu (tiêu bản xác cũng nh bệnh nhân) đếu thấy hang chũm

3.5.7. Kích thớc thành ngoài đoạn 3 dây thần kinh mặt
- 129 tiêu bản: 20,57 mm 0,05; 15 tiêu bản: 17,53 mm 0,05
(trong đó có 3 xác có kích thớc giống nhau từng đôi một).
- Có nghĩa đoạn 3 dây thần kinh mặt ở nông hơn so với sàn hang
chũm khoảng 1,7 mm. Nên thận trọng trong thao tác hạ thấp hoặc
làm mỏng tờng dây thần kinh mặt.
3.5.8. Kích thớc từ thành sau hang chũm tới xoang tĩnh mạch
bên cuối đoạn 2 (Nhóm tiêu bản xác: 2,14 mm 0,09) và bờ trớc 20

tĩnh mạch bên lồi ra phía tr
ớc (Nhóm tiêu bản xác: không có
trờng hợp nào. Nhóm bệnh nhân: 27/150 trờng hợp, chiếm 18%).
- Xoang tĩnh mạch bên (cũng nh màng não) là một cơ quan luôn vận
động. Khi thành sau hang chũm bị ăn mòn do viêm nhiễm, bờ trớc
tĩnh mạch bên cuối đoạn 2 và đầu đoạn 3 nhô ra phía trớc.
3.6.
Chẩn đoán hình ảnh
3.6.1. Phim X quang qui ớc - Schỹller
- Hình ảnh bất thờng tế bào chũm 1 bên nhiều nhất: 123 trờng hợp
(82%).
- Hình ảnh bất thờng tế bào chũm 2 bên có 22 trờng hợp (14,67%).
- Hình ảnh các tế bào chũm bình thờng: 5 trờng hợp (3,33%).
- X quang t thế Sch
ller: toàn bộ xơng chũm bị mờ đều, vách ngăn
của các tế bào chũm bị ăn mòn.
- 5 trờng hợp có dấu hiệu X quang bình thờng (trong khi đó các
triệu chứng cơ năng và thực thể của VTXC là rõ ràng). Trờng hợp

+ Đờng kính trong - ngoài: 7,83 mm 0,02.
+ Đờng kính trớc - sau: 6,90 mm 0,05.
+ Thành ngoài hang chũm: 12 mm 0,19.
+ Kích thớc phía ngoài thuộc thành trớc hang chũm của đoạn 3
dây thần kinh mặt:
86,81% trờng hợp có đoạn 3 dây thần kinh mặt ở sâu hơn thành
trong của hang chũm và cách mặt ngoài xơng chũm:
20,57 mm 0,05. 22

13,19% trờng hợp có đoạn 3 dây thần kinh mặt ở nông hơn
thành trong của hang chũm và cách mặt ngoài xơng chũm:
17,53 mm 0,05.
- Liên quan của hang chũm
+ Cách màng não cứng thuỳ thái dơng về phía trên:
2,39 mm 0,10.
+ Cách ống bán khuyên ngoài từ thành trong ống thông về phía
trong: 2,14 mm 0,09.
+ Cách tờng dây thần kinh mặt đoạn 3 về phía trớc
7,83 mm 0,02.
+ Cách tĩnh mạch bên từ thành sau hang chũm về phía sau:
2,14 mm 0,09.
- Đặc điểm của mặt ngoài x
ơng chũm
+ Có gai Henlé chiếm: 99,30% (143/144 TBX).
+ Có vùng sàng Chipault chiếm: 100% (144/144 TBX).
+ Có gờ thái dơng dới chiếm: 100% (144/144 TBX).
+ Có cực trên lỗ ống tai xơng chiếm:

trên ống tai xơng. Nếu vẫn không tìm thấy hang chũm thì cần vào
hòm nhĩ để tìm hang chũm từ ống thông hang.
- Không làm tổn thơng dây thần kinh mặt
Khi lấy bệnh tích trong hòm nhĩ tuyệt đối không đợc dùng
thìa nạo thô bạo niêm mạc vì 1,3% các trờng hợp ở bệnh nhân có tỷ
lệ dây thần kinh mặt đoạn 2 bị hở tự nhiên. Thận trọng khi hạ tờng
dây thần kinh mặt vì dễ làm tổn thơng đoạn khuỷu và đoạn 3: có
13,19% các trờng hợp có kích thớc 17,53 mm 0,05. 24

- Không làm tổn thơng xoang tĩnh mạch bên
Không nên đi quá giới hạn nửa sau của vùng sàng Chipault
sẽ làm tổn thơng xoang tĩnh mạch bên cuối đoạn 2. Vì có 27,08%
các trờng hợp giới hạn sau của vùng sàng Chipault đi thẳng vào giữa
xoang tĩnh mạch bên đoạn 2.
- Không làm tổn thơng ống bán khuyên ngoài
ống bán khuyên ngoài thờng nằm ngay dới thành trong
cửa ống thông hang 2,14 mm 0,09. Rất dễ tổn thơng do động tác
mổ thô bạo hay do nhiệt độ của mũi khoan quá nóng.
- Không làm bộc lộ màng não
Tốt nhất nên cách gờ thái dơng dới từ 3,5 mm sẽ vào
nhóm tế bào chũm ở tầng trên hòm nhĩ. Đờng khoan hoặc đục tuyệt
đối không quá gờ thái dơng dới vì trần hang chũm có khoảng cách
2,39 mm 0,10.
KIếN NGHị