Bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng
Học viện quân y Nguyễn phi long Nghiên cứu chẩn đoán và đIều trị các di căn
hạch cổ trong ung th đầu cổ và di căn
không rõ nguồn gốc
Chuyên ngành:

Phẫu thuật đại cơng

Mã số:

3.01.21
Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc,
họp tại Học viện Quân y
vào hồi 14 giờ 00 phút, ngày 02 tháng 02 năm 2007 Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
- Th viện thông tin Y học
Các công trình đ công bố
có liên quan đến luận án 1. Nguyễn Phi Long, Lê Đình Roanh, Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ,
Nguyễn Phi Hùng, Trịnh Quang Diện (2002), Nghiên cứu hình
thái học các di căn hạch cổ không rõ nguồn gốc, Tạp chí Y học Việt
nam, 277 (10)+ 278(11), tr.81-85.
2. Nguyễn Phi Long, Lê Đình Roanh, Nguyễn Bá Đức (2005),
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và giải phẫu
bệnh hạch cổ di căn trong các ung th đầu cổ, và di căn hạch cổ cha
rõ nguyên phát, Tạp chí Y học thực hành , 7 (515), tr. 44-48.

1
Đặt vấn đề

Ung th đầu cổ là loại ung th khá phổ biến, tỷ lệ mắc chỉ đứng sau
ung th phổi, ung th vú, ung th đại trực tràng, ung th tiền liệt tuyến,

- Kết quả nghiên cứu: 39 trang
- Bàn luận : 18 trang
- Kết luận : 2 trang
- Kiến nghị : 1 trang
- Phụ lục

3
Chơng 1
Tổng quan

1. lâm sàng
Richard J (1993) chia hạch cổ thành 7 nhóm: Nhóm I (dới cằm,
dới hàm); Nhóm II (cảnh cao); Nhóm IIb (gai cao); Nhóm III (cảnh giữa);
Nhóm IV (cảnh thấp và phần trớc chuỗi hạch cổ ngang; Nhóm V (gai);
Nhóm VI (tam giác cổ trớc).
Nhiều các công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy: các ung th
phần trớc khoang miệng và môi hay di căn đến nhóm I, II, nhóm III ít bị
ung th họng miệng, thanh quản hay di căn nhóm II, tiếp đến là nhóm III,
IV, ít đến nhóm V, VI. Ung th vòm hay di căn đến nhóm II, IIb, V. Ung
th giáp trạng hay di căn đến nhóm VI, các nhóm III, IV, II, IIb, V bị di
căn theo thứ tự ít dần.
2. giải phẫu bệnh
90-95% ung th đầu cổ là ung th biểu mô tế bào vẩy, u ác tính
không biểu mô chiếm 10% hay gặp ở các tuyến nớc bọt.
Hạch cổ di căn cha rõ nguyên phát cũng chủ yếu là ung th biểu mô
tế bào vẩy.
3. Hoá mô miễn dịch
Là sự kết hợp giữa phản ứng miễn dịch và hóa chất để làm hiện rõ các
kháng nguyên đặc hiệu trong mô.
ứng dụng: xác định nguồn gốc u không biệt hóa, vi di căn, di căn

- Triệu chứng của hạch cổ: vị trí, mật độ, kích thớc, tính chất đau, độ
di động, tính chất da trên mặt hạch.
2.2.2. Nghiên cứu xét nghiệm tế bào học:
Xác định giá trị của chẩn đoán so với giải phẫu bệnh: AC, Sp, Sn,
NPV, PPV.
2.2.3. Nghiên cứu giải phẫu bệnh:
- Đại thể hạch xác định số lợng, mật độ, vị trí, kích thớc
- Vi thể: xác định típ mô bệnh học của cả u và hạch.
2.2.4. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch:
- áp dụng trên 35 bệnh phẩm nhóm B
- Nhuộm hóa mô miễn dịch men theo phơng pháp ABC
- Kháng thể đợc dùng: CK7, CK17, CK20, CK5/6, CK8 (kháng thể
đơn dòng, hng Dako)

6
- Có tiêu bản chứng dơng và chứng âm
- Đọc kết quả bởi 2 nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm
2.2.5. Nghiên cứu kết quả điều trị vét hạch cổ:
- Tiến hành các phẫu thuật: vét hạch triệt căn, vét hạch triệt căn cải
tiến, vét hạch chọn lọc, vét hạch sau xạ, lấy hạch cổ trên cả 2 nhóm nghiên
cứu.
- Chỉ định, chống chỉ định, cân nhắc, các tổ chức cần cắt bỏ, các
điểm lu ý, chăm sóc hậu phẫu tuân thủ theo Atlas of Head and Neck
Surgery Otolaryngology (1996).
- Đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian hậu phẫu (30 ngày sau
mổ)
- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau điều trị:
+ Qua khám lại tại viện
+ Qua th nghiên cứu
2.2.6. Đánh giá thời gian sống thêm sau 3 năm:

32
4
1
1
2
5
9
7
5
2
4
0
2
6
21
30
37
32
34
8
1
1,2
3,5
12,3
17,5
21,6
18,7
19,9
4,7
0,6

Thời gian bị bệnh nhóm B ngắn hơn nhóm A (P < 0,05)

Bảng 3.5. Vị trí hạch cổ
1 bên 2 bên
Phân loại
SL % SL %
Nhóm A (n=136) 95 69,9 41 30,1
Nhóm B (n=35) 22 62,9 13 37,1
Chung 117 68,4 54 31,6
ở cả hai nhóm, hạch cổ một bên gặp nhiều hơn (P < 0,05%)
Bảng 3.7. Vị trí hạch theo vùng giải phẫu
I II IIb III IV V VI
Nhóm A 45 22 20 37 35 12 15
Nhóm B 0 5 2 14 20 0 1
Chung 45 27 22 51 55 12 16
Trong 136 bệnh nhân nhóm ung th đầu cổ (nhóm A) có 98 bệnh
nhân khám thấy có 1 nhóm hạch cổ, 26 bệnh nhân có 2 nhóm hạch cổ, 12
bệnh nhân có 3 nhóm hạch cổ. Các nhóm hạch phân tán (P>0,05).
Trong 35 bệnh nhân nhóm B, hay gặp có hạch nhóm III, IV.
9
Bảng 3.8. Số lợng hạch
Đơn độc Nhiều hạch Khối hạch
SL % SL % SL %
Nhóm A 93 68,4 36 26,5 7 5,1
Nhóm B 29 82,9 6 17,1 0 0
Chung 122 71,3 42 24,6 7 4,1
ở cả 2 nhóm chủ yếu gặp hạch đơn độc (71,3%), nhóm hạch cha rõ


10

Bảng 3.11. Tính chất đau của hạch
Đau Không đau
Phân loại
SL % SL %
Nhóm A 24 17,6 112 82,4
Nhóm B 7 20 28 80
Chung 31 18,1 140 81,9
Tỷ lệ hạch không đau gặp chủ yếu (81,9%) ở cả 2 nhóm
Bảng 3.12. Tính chất da trên hạch
Bình thờng Biến màu Vỡ dò
SL % SL % SL %
Nhóm A 126 92,7 9 6,6 1 0,7
Nhóm B 35 100 0 0 0 0
Chung 161 94,1 9 5,3 1 0,6
ở cả 2 nhóm chủ yếu gặp da trên hạch bình thờng (94,1%), nhóm A
chỉ có 1 trờng hợp hạch vỡ dò, nhóm B 100% da trên hạch bình thờng.
3.1.3. xét nghiệm tế bào học tại hạch:
Bảng 3.14. Đối chiếu xét nghiệm tế bào học với giải phẫu bệnh hạch
Giải phẫu bệnh
Xét nghiệm
tế bào
+ -

+ 76 2 78
- 37 56 93
113 58 171


PPV =
78
= 97,43%3.1.4. Giải phẫu bệnh các hạch:
Bảng 3.15. Phân loại tổn thơng hạch theo mô học
Nhóm A
(Số BN)
Nhóm B
(Số BN)
Chung
(Số BN)

SL % SL % SL %
Ung th biểu mô vảy 55 40,5

13 37,1

68 39,8

Ung th biểu mô vòm họng 3 2,2 0 0 3 1,8
Ung th biểu mô tuyến 21 15,4

16 45,7

37 21,6

Sarcom 0 0 5 14,3


V VI

Môi 5 5 2 0 1 0 0 0
Khoang miệng 28 11 3 2 6 1 3 0
Lỡi 15 6 4 6 1 1 0 1
Vòm họng 3 0 1 3 3 0 3 0
Hốc mũi 8 5 2 2 2 0 0 0
Tuyến nớc bọt

3 2 1 0 0 2 0 0
Tuyến giáp 18 0 2 0 8 15 2 10
Tổng: 116 29 15 13 21 19 8 11
Trong 80 bệnh nhân có di căn hạch, có 52 bệnh nhân di căn 1 nhóm,
20 bệnh nhân di căn 2 nhóm, 8 bệnh nhân di căn 3 nhóm hạch.
Bảng 3.18. Di căn theo số lợng hạch
Đơn độc Nhiều hạch Khối hạch
Nhóm A 43/93 (46,2%) 30/36 (83,3%) 7/7 (100%)
Nhóm B 29/29 (100%) 6/6 (100%) 0 (0%)
Chung 72/122 (59,0%)

36/42 (85,7%) 7/7 (100%)
Càng nhiều hạch, hoặc hạch thành khối thì tỷ lệ di căn tăng lên
(p<0,05).
Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn,
mẫu số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to.

Bảng 3.19. Di căn hạch theo tính chất di động
Di động
ít di động
Cố định

18/18
100%
3/3
100%
3/3
100%
Chung 3/13
23,1%
32/62
51,6%
50/65
76,9%
21/22
95,5%
9/9
100%
ở nhóm A khi kích thớc tăng thì tỷ lệ di căn tăng rõ rệt (p < 0,05).
Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn, mẫu
số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to.
3.1.5. Hóa mô miễn dịch của hạch:
Bảng 3.26. Kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch (Nhóm B).
Loại mô học n CK7+

CK20+

CK17+

CK5/6+

CK8+

Dạ dày 1 2,86
Buồng trứng 1 2,86
Không rõ nguyên phát 22 62,86
Tổng số 35 100

3.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.1. Phơng pháp điều trị phẫu thuật:
Bảng 3.28. Các phẫu thuật đ thực hiện
Nhóm A Nhóm B
SL % SL %
Vét hạch triệt căn 16 11,8 0 0
Vét hạch triệt căn cải tiến

24 17,6 0 0
Vét hạch sau xạ 3 2,2 0 0
Vét hạch chọn lọc 90 66,2 6 17,1
Lấy hạch cổ 3 2,2 29 82,9
Tổng số 136 100 35 100
Thời gian mổ trung bình 120 59 phút, dài nhất 340 phút, ngắn nhất 50
phút.
Nhận xét
: Nhóm A chủ yếu thực hiện các phẫu thuật vét hạch còn
nhóm B chủ yếu thực hiện phẫu thuật lấy hạch.

15

3.2.2. Tai biến và biến chứng:
Bảng 3.29. Tai biến và biến chứng
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tai biến


Triệt căn 237 94 39,7
Triệt căn cải tiến 211 72 34,1
Chọn lọc 269 22 0,8
Sau xạ 4 4 100
Lấy hạch 37 35 94,6
Tổng 758 287 37,9
% di căn hạch ở nhóm phẫu thuật triệt căn và triệt căn cải tiến cao
hơn hẳn nhóm vét hạch chọn lọc (P<0,05).
Bảng 3.32. Số hạch vét trung bình theo loại phẫu thuật vét hạch
Loại phẫu thuật


X
SD
Triệt căn 14,8 9,5
Triệt căn cải tiến 8,8 8,2
Chọn lọc 3,1 3,8
Sau xạ 1,3 3,1
Lấy hạch 1,2 2,5
Vét hạch cổ triệt căn lấy đợc nhiều hạch nhất, các số trung bình
khác nhau một cách có ý nghĩa (p < 0,05).
3.2.4. Kết quả sau phẫu thuật :
Bảng 3.34. Tái phát tại u và tại hạch của các bệnh nhân nhóm A
(n = 136)
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tái phát tại u 16 11,8
Tái phát tại hạch 17 12,5
Tái phát u + hạch 7 5,1
Tổng 40 29,4

Lấy hạch 1/3 33,3 Tỷ lệ tái phát ở các loại phẫu thuật khác nhau không rõ rệt (p > 0,05).
(Ghi chú: tử số là số trờng hợp tái phát, mẫu số là số lần phẫu thuật
đợc thực hiện)18

Bảng 3.38.Vị trí ung th nguyên phát nhận thấy sau điều trị từ 3
tháng đến 1 năm so với vị trí hạch ban đầu (ở nhóm B, n
=
==
=
35)
I II IIb

III

IV

V VI

Nhiều
nhóm
Vòm họng 1 4 1 5

Thanh quản


Nhóm B 19,8 25,72
Theo phơng pháp phẫu thuật
của nhóm A
Triệt căn 27,1 50,01
Triệt căn cải tiến 27,7 51,97 > 0,05
Chọn lọc 27,9 52,7
Tỷ lệ sống thêm ở nhóm A cao hơn nhóm B (P<0,05) 19

Chơng 4. bàn luận

4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Tuổi giới:
Hầu hết các bệnh nhân gặp từ 31 - 70 tuổi, đỉnh cao ở 41 - 70 tuổi. Tỷ
lệ mắc của nam cao hơn nữ. Điều này phù hợp với các tác giả trong nớc
và trên thế giới.
4.1.2. Các loại ung th đầu cổ hay gặp:
Trong nghiên cứu ung th tuyến giáp gặp khá nhiều (22,1%) vì tính
thờng gặp của loại ung th này và vét hạch cổ là nguyên tắc quan trọng
trong điều trị ung th giáp. Ung th vòm họng gặp ít (2,2%) vì phẫu thuật
không phải là vũ khí điều trị chính mà là tia xạ. Chỉ phẫu thuật hạch cổ khi
xạ trị không hết. Ung th thanh quản không gặp vì có điều kiện do Bệnh
viện K cha có kinh nghiệm điều trị loại ung th này.
4.2. Giá trị của xét nghiệm tế bào
Là một xét nghiệm thờng qui, dễ tiến hành đối với các bệnh nhân có
hạch di căn vùng cổ. Xét nghiệm tế bào đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán ban đầu đối với ung th nói chung và hạch di căn nói riêng. Trong
nghiên cứu, các bệnh nhân nhóm A có tỷ lệ xét nghiệm tế bào hạch dơng

màu hoặc vỡ dò thì tỉ lệ di căn hạch càng tăng (p < 0.05). Điều này cũng
phù hợp với đặc điểm chung của di căn hạch và có thể dựa vào các tiêu
chuẩn này để chẩn đoán giai đoạn hạch một cách tin cậy.
4.4. Hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch là một xét nghiệm hiện đại với rất nhiều các u
điểm, tuy nhiên do điều kiện cơ sở nghiên cứu cha có đầy đủ các kháng
thể kháng heratin nên việc ứng dụng hóa mô miễn dịch để xác định u

21

nguyên phát đối với nhóm B là khó khăn, mặt khác do số nghiên cứu còn
nhỏ (n= 35) nên các kết quả đa ra ở bảng 3.26 và bảng 3.27 chỉ mang tính
tham khảo. Tuy vậy khi so sánh kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch định
hớng u nguyên phát với thực tế nhận thấy qua theo dõi 3 tháng đến 1 năm
ỏ nhóm B (bảng 3.27 và bảng 3.38) là tơng đối phù hợp.
4.5. Điều trị phẫu thuật
Tại nhóm A chúng tôi tiến hành các phẫu thuật vét hạch cổ triệt căn,
triệt căn cải tiến, chọn lọc, vét hạch sau xạ và lấy hạch cổ theo chỉ định,
trong đó vét hạch chọn lọc thực hiện nhiều nhất 90/136 bệnh nhân. ở
nhóm B chỉ vét hạch chọn lọc và lấy hạch. Lấy hạch cổ thực hiện nhiều
nhất 29/35 bênh nhân vì ở nhóm B hạch đơn độc là chủ yếu và chỉ nhằm
lấy hạch chẩn đoán. Vì vậy tổng số hạch vét đợc ở nhóm A cao hơn hẳn
nhóm B (705/53).
Các tai biến, biến chứng gặp với tần suất rất thấp, là do các phẫu
thuật đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và nghiên cứu đợc thực hiện ở bệnh
viện K là một cơ sở điều trị tin cậy với các bác sĩ giỏi.
4.6. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
ở nhóm A tỷ lệ tái phát hạch là 12,5%, cả u và hạch 5,1%
ở nhóm B tỷ lệ tái phát hạch là 5,7%, nổi hạch vị trí mới là 20,0%
trong khi đó nhóm A chủ yếu tái phát ở vị trí cũ.

6,4% hạch cố định, 81,9% hạch không đau. Xét nghiệm tế bào cho kết quả
dơng tính ở 45,6% các trờng hợp. Đối chiếu với giải phẫu bệnh: Độ nhạy
là 67,25%; Độ đặc hiệu là 96,55%; Độ chính xác là 77,19%. Phân tích kết
quả mô bệnh học cho thấy nhóm ung th đầu cổ có tỷ lệ di căn hạch là
58,8% (80/136). Trong nhóm A đa số các trờng hợp là ung th biểu mô
vẩy chiếm 40,5%, trái lại trong nhóm B, ung th biểu mô tuyến chiếm u
thế đến 45,7%. Tỷ lệ di căn nhiều hơn gặp ở các bệnh nhân nhiều hạch và
hạch dính thành khối (p < 0,05), hạch cố định (100%), hạch ít di động,
hạch có da biến màu hoặc vỡ, dò (100%), hạch không đau (p < 0,05), có