bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng
học viện quân y

đặng thanh
nghiên cứu
CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị NGOạI KHOA
Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cơng
Mã số : 3.01.21
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học
h nội - 2007

1. Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2006), Nghiên cứu một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán hình thái bớu giáp đơn
thuần thể nhiều nhân, Tạp chí Y học thực hành, 541, tr. 343-353.
2. Đặng Thanh, Ngô Văn Hoàng Linh (2006), Sơ bộ đánh giá hiệu
quả của một số phơng pháp chẩn đoán chức năng tuyến giáp trong
bệnh bớu giáp đơn thuần thể nhiều nhân, Tạp chí Y học thực hành,
2(535), tr. 84-86.
3. Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2007), Nghiên cứu chỉ định mổ,
kết quả sớm và kết quả xa sau mổ bớu giáp đơn thuần thể nhiều nhân
tại Bệnh viện 103, Tạp chí Y học Việt Nam, 331(2), tr. 61-68.

1


này thờng to nhỏ khác nhau và ở bất kỳ vị trí nào của tuyến giáp). Dựa trên
việc cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ tuyến giáp của Đặng Ngọc Hùng và
cs (1995), chúng tôi đã thực hiện mổ cắt gần hoàn toàn thùy giáp một hoặc
hai bên, lấy bỏ triệt để các nhân và giữ lại một phần nhu mô lành để điều trị
BGĐTNN. Một số nghiên cứu kết quả sớm sau mổ theo kỹ thuật này đã đợc
thực hiện, tuy nhiên cha có nghiên cứu cơ bản nào để đánh giá kết quả xa
2

sau mổ, đặc biệt là về tình trạng chức năng tuyến giáp và tái phát bớu giáp
sau mổ BGĐTNN.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị ngoại khoa bớu giáp đơn thuần nhiều nhân"
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán bớu
giáp đơn thuần nhiều nhân.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật, kết quả sớm và xa sau mổ bớu giáp
đơn thuần nhiều nhân.
Những đóng góp mới của luận án:

- Xác định một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là cận lâm sàng (siêu âm,
X quang, xét nghiệm miễn dịch, tế bào học ) của bớu giáp đơn thuần
nhiều nhân, giúp cho việc chẩn đoán bệnh đợc chính xác hơn.
- Đánh giá tình trạng nhiều nhân và nhu mô giáp trong mổ để lựa chọn
phơng pháp mổ hợp lý.
- Đánh giá kết quả sớm và xa sau mổ, qua đó xác định vai trò của điều
trị ngoại khoa trong điều trị bệnh lý này và xây dựng tiêu chuẩn chỉ định mổ
và quy trình mổ hợp lý hơn đối với bớu giáp đơn thuần nhiều nhân.
ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp
một hoặc hai bên với kỹ thuật cầm máu tốt, để lại một phần mô giáp ở mặt

chọc hút kim nhỏ ở Việt Nam có tỉ lệ đúng là 68,4-80%, ở nớc ngoài là 65-
90,6%. Riêng chẩn đoán chức năng tuyến giáp là khá chính xác nhờ các xét
nghiệm hóa miễn dịch huỳnh quang.
Về điều trị, mặc dù nhiều nhà nội khoa, ngoại khoa và giải phẫu bệnh
đều cho rằng điều trị nội khoa BGĐTNN ít có kết quả và không hồi phục;
tuy nhiên với một số lợng rất lớn các bệnh nhân BGĐTNN nên không thể
phẫu thuật hết, do đó cần phải áp dụng các phơng pháp điều trị không phẫu
thuật nh dùng iode, dùng hormon giáp, dùng hormon giáp kết hợp với chọc
hút dịch u nang và bơm thuốc, dùng iode phóng xạ 131.
Về điều trị phẫu thuật, mặc dù nhiều tác giả thống nhất về các chỉ định
mổ; tuy nhiên vẫn cha thống nhất về kỹ thuật và phơng pháp mổ vì phải
cân nhắc giải quyết hai vấn đề mâu thuẫn nhau là nhợc giáp và tái phát
bớu sau mổ. Mổ cắt triệt để thì bị nhợc giáp vĩnh viễn sau mổ, mổ không
triệt để thì dễ tái phát bớu sau mổ. Để giải quyết hai mâu thuẫn này, một số
tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ bớu giáp nhằm có
thể đánh giá tình trạng các nhân và nhu mô giáp trong mổ, qua đó có thể để
lại một phần mô giáp lành để tránh nhợc giáp sau mổ, đồng thời có thể lấy
hết nhân và mô giáp bệnh lý để tránh tái phát sau mổ.
ở Việt Nam, Đặng ngọc Hùng và cs (1995) đã nghiên cứu cải tiến kỹ
thuật cầm máu trong mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp và đã có một số công
trình nghiên cứu về BGĐTNN đợc mổ theo kỹ thuật này với sự đánh giá
chủ yếu là về kết quả sớm sau mổ.
Trớc thực trạng này, cần phải có những công trình nghiên cứu một cách
có hệ thống về chẩn đoán và nhất là về kết quả xa sau mổ để có thể đánh giá
một cách đúng mức và toàn diện hơn về tính an toàn và hiệu quả của phẫu
4

thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đối với BGĐTNN nhằm có thể áp dụng
trên thực tế lâm sàng một cách rộng rãi.


- Siêu âm tuyến giáp bằng máy Aloka SSD - 630 do Nhật sản xuất, với
đầu dò Electronic convex scanner tần số 7,5 MHz.
- Xạ hình tuyến giáp bằng máy xạ hình điện toán.
5

- Chụp X quang thờng vùng cổ - ngực thẳng và nghiêng.
- Đo điện tim bằng máy Cardiofax-121 của Nhật sản xuất.
- Đo chuyển hóa cơ sở.
- Đo độ tập trung I
131
sau 24 giờ.
- Định lợng T3, FT4 và TSH huyết thanh bằng kỹ thuật hóa miễn
dịch huỳnh quang tự động trên máy xét nghiệm ACS 180 của Mỹ sản xuất.
- Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ.
- Chẩn đoán mô bệnh học bớu giáp sau mổ.
2.2.4. Kỹ thuật và phơng pháp mổ
Thực hiện kỹ thuật mổ theo một quy trình thống nhất với kỹ thuật cầm
máu cải tiến trong cắt gần hoàn toàn tuyến giáp do Đặng Ngọc Hùng và cs
(1995, 2002) đã mô tả. Có thể tóm tắt quy trình phẫu thuật nh sau: tất cả
BN đợc mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp một hoặc hai bên, để lại một phần
mô giáp lành ở mặt sau-trong (khoảng 15-20 g) và lấy bỏ hết các nhân ở nhu
mô giáp để lại; không bóc tách để bộc lộ dây thần kinh quặt ngợc và các
tuyến cận giáp để tránh làm thơng tổn chúng.
2.2.5. Các chỉ tiêu theo dõi trong mổ và kết quả sớm sau mổ
+ Các chỉ tiêu theo dõi trong mổ: các tai biến trong mổ, thời gian cuộc
mổ, lợng tuyến giáp đợc cắt bỏ, lợng tuyến giáp đợc để lại.
+ Các biến chứng sớm sau mổ: chảy máu vết mổ, suy hô hấp, tổn thơng
dây thần kinh quặt ngợc, tetani, viêm thanh quản, ứ đọng dịch vết mổ.
2.2.6. Các chỉ tiêu theo dõi đánh giá kết quả xa sau mổ
+ Thời gian theo dõi xa sau mổ: 6 - 12 tháng, 13 - 24 tháng, 25 - 36

5 (31,3%) 82 (55,0%) 87 (52,7%)
Trên 60 4 (25,0%) 13 (8,7%) 17 (10,3%)
Tổng
16 (100%)
9,7%
149 (100%)
90,3%
165 (100%)
100%
0,1353
Tuổi trung bình
46,8 17,3 44,0 12,8 44,3 13,2
0,4893
Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 41-60 (52,7%). Tỉ suất nữ/nam là 9,3/1.
Bảng 3.2: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bớu giáp
Thời gian mắc bệnh (tháng)
Độ lớn
bớu giáp
Số bệnh
nhân
Trung bình Tối thiểu Tối đa
p
Độ II 24
59,1 62,6
6 240
Độ III 119
135,1 127,7
4 576
Độ IV 19
232,2 145,6

Bình thờng 163 98,8
Cảm giác da
trớc bớu
Tăng cảm 2 1,2
Bình thờng 135 81,8
Căng tức 24 14,5
Cảm giác ở bớu
khi ấn vào
Đau tức nhẹ 6 3,6
Lổn nhổn 85 51,5
Sần sùi 24 14,6
Bề mặt bớu
Nhẵn 56 33,9
Rõ 161 97,6
Ranh giới bớu
Không rõ 4 2,4
II 24 14,5
III 119 72,1
IV 19 11,5
Độ lớn bớu giáp
V 3 1,8
To đều cả hai thuỳ 33 20,0
Thuỳ phải to hơn thuỳ trái 56 33,9
Thuỳ trái to hơn thuỳ phải 31 18,8
Chỉ to thuỳ phải 24 14,5
Sự cân đối
của bớu giáp
Chỉ to thuỳ trái 21 12,7
Đa số 72,1% có bớu giáp to độ III, 14,5% bớu giáp to độ II, bớu giáp
to độ IV chiếm 11,5% và bớu giáp to tới độ V chiếm 1,8%.

Nhân tăng âm
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
0
0,0
0,0
2
8,3
13,3
22
91,7
15,4
24
100,0
14,5
Nhân giảm âm
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
0
0,0
0,0
8
44,4
53,3
10
55,6
7,0
18
100,0
10,9

Tổng
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
7
4,2
100,0
15
9,1
100,0
143
86,7
100,0
165
100,0
100,0
Chỉ có 86,7% số BGĐTNN đợc chẩn đoán đúng bằng siêu âm là nhiều
nhân. Siêu âm cho kết quả là các nhân thể hỗn hợp chiếm đa số (70,3%).
9

Bảng 3.7: Liên quan giữa độ lớn bớu giáp trên lâm sàng và thể tích
bớu giáp trên siêu âm
Thể tích bớu giáp trên siêu âm (ml)
Độ bớu Số BN
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
p
II 24
33,13 9,88
10,52 51,30
III 119
54,70 18,79

+ Khí quản vừa bị đẩy lệch, vừa bị hẹp (7/57) chiếm 12,3%.
Trong số các trờng hợp khí quản bị đẩy lệch (21/57=36,9%), tỉ lệ khí
quản bị đẩy lệch sang trái (12/57) chiếm 21,1%, cao hơn so với bị đẩy lệch
sang phải (9/57) chiếm 15,8%.
10

3.1.3. Đánh giá chức năng tuyến giáp trớc mổ
Bảng 3.9: Các kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá
chức năng tuyến giáp trớc mổ
Các thăm khám
lâm sàng
và cận lâm sàng
Số
BN
Trung bình Tối thiểu Tối đa
Giới hạn
bình
thờng
Mạch
(số lần/phút)
165
82,3 5,2
60 100 60 - 90
Tần số điện tim
(tần số)
165
77,9 10,3
54 112 60 - 90
Chuyển hóa cơ sở
(%)

giáp trớc mổ đều có giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình thờng.
3.1.4. Chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Bảng 3.10: Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ
Chẩn đoán tế bào học bớu giáp
trớc mổ
Số bệnh nhân
(n =141)
Tỉ lệ %
Bớu giáp đơn thuần 102 72,4
U tuyến tuyến giáp 21 14,9
U nang tuyến giáp 15 10,6
Nghi ung th tuyến giáp 2 1,4
Nghi Basedow 1 0,7
Tổng 141 100,0
11

Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ, kết
quả là bớu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ 72,4%.
Bảng 3.11: So sánh các chẩn đoán lâm sàng, siêu âm và xạ hình đồ về
hình thái của bớu giáp trớc mổ
Thể bớu giáp
Phơng pháp
thăm khám
Lan toả Một nhân Nhiều hân
Số
BN
p
Khám lâm
sàng
9 (5,4%) 43 (26,1%) 113 (68,5%)

trớc mổ
Bớu giáp nghi ung th 3 1,8
Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân 161 97,6
Chẩn đoán
trong mổ
Bớu giáp nghi ung th 4 2,4
Chẩn đoán lâm sàng ở phòng khám bệnh có tỉ lệ đúng là 67,9%, chẩn đoán
trớc mổ có tỉ lệ đúng là 84,9% và chẩn đoán trong mổ có tỉ lệ đúng là 97,6%.
Chẩn đoán trớc và trong mổ có 5 bệnh nhân nghi ung th giáp, chiếm 3%.
12

3.2. Kết quả phẫu thuật ở giai đoạn sớm sau mổ
Bảng 3.13: Chỉ định mổ bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Các yếu tố chỉ định mổ
Số bệnh nhân
(n = 165)
Tỉ lệ
%
Bớu có nhiều nhân đợc phát hiện trớc mổ 142 86,1
Bớu to từ độ III trở lên 141 85,5
Bớu có biểu hiện lâm sàng chèn ép vùng cổ 114 69,1
Bớu đ đợc điều trị nội khoa kém hiệu quả 102 61,8
Bớu có nhân có đờng kính > 4 cm
19 11,5
Bớu giáp cổ - trung thất
14 8,5
Bớu to từ từ nhng trở nên to nhanh gần đây
10 6,1
Sẹo co dúm vùng cổ do đắp lá
5 3,0

119 (100%)
Một thùy có nhiều nhân, thùy
đối diện chỉ có một nhân
22 (100%) 0 (0%)
22 (100%)
Mỗi thùy đều có một nhân 6 (100%) 0 (0%)
6 (100%)
Một thùy có nhiều nhân, thùy
đối diện quá sản lan tỏa
6 (100%) 0 (0%)
6 (100%)
Một thùy có nhiều nhân, thùy
đối diện bình thờng
0 (0%) 12 (100%)
12 (100%)
Tổng
Tỉ lệ %
153
92,8%
12
7,2%
165
100%
Phơng pháp mổ chủ yếu trong BGĐTNN là cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp (chiếm 92,8%), chỉ có 7,2% mổ cắt một thùy tuyến.
Chiến thuật mổ của chúng tôi nh sau: Khi mỗi thùy giáp có ít nhất là
một nhân thì phơng pháp mổ là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Khi tình trạng
nhiều nhân chỉ có ở một thùy, nếu thùy đối diện bị tổn thơng lan tỏa thì
cũng cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, nếu thùy đối diện bình thờng thì đợc
giữ nguyên và chỉ cắt thùy có nhiều nhân.

0,0000
Lợng
tuyến để
lại (g)
15,1 1,3 15,2 1,3 15,5 2,2 15,7 0,6
0,7999
Thời gian
cuộc mổ
(phút)
47,3 8,5 48,9 9,4 70,0 19,5 96,7 20,8
0,0000
Lợng tuyến giáp đợc cắt bỏ tính theo độ lớn của bớu giáp nh sau:
độ II (27,3 5,8 g), độ III (56,2 19,5 g), độ IV (201,2 90,6 g), độ V
(455,0 81,4 g). Lợng tuyến giáp đợc để lại trung bình tính chung là 15,2
1,4 g. Thời gian cuộc mổ trung bình tính chung là 52,0 14,3 phút.
Độ bớu giáp càng lớn thì lợng tuyến giáp đợc cắt bỏ và thời gian
trung bình của cuộc mổ cũng càng lớn (với p = 0,0000). Còn lợng tuyến
giáp đợc để lại thì hoàn toàn không phụ thuộc vào độ lớn của bớu giáp và
luôn nh nhau ở tất cả các bệnh nhân (với p = 0,7999).
Bảng 3.19. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Bảng này cho kết quả nh sau:
+ Tai biến trong mổ: chỉ có 1 ca bị co thắt thanh quản (0,6%).
+ Các biến chứng sớm sau mổ: chảy máu vết mổ 1,8%, suy hô hấp
1,2%, tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc tạm thời 1,8%, tetani tạm thời
1,8%, viêm thanh quản 2,4%, ứ đọng dịch vết mổ 0,6%.
Nếu chỉ kể các biến chứng sớm sau mổ có ảnh hởng nhiều đến bệnh
nhân (chảy máu vết mổ, suy hô hấp, tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc,
tetani) thì tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ BGĐTNN là 11/165 = 6,7%.
15


Bảng này cho kết quả về một số đặc điểm của các bớu giáp tái phát:
Tái phát với một nhân chiếm 50%, với nhiều nhân chiếm 50% (p = 0,3679).
Tái phát ở cả hai thùy chiếm 50%, chỉ ở thùy trái chiếm 50% (p = 0,3679).
Các bớu giáp tái phát đều có độ II. Thời gian tái phát trung bình sau mổ là
20,75 10,87 tháng.
16

3.3.4. Đánh giá chức năng của bớu giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.23. Biến đổi nồng độ T3, FT4 và TSH máu ở các giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho kết quả là nồng độ các hormon trong huyết thanh tính
chung ở các giai đoạn xa sau mổ đều nằm trong giới hạn bình thờng:
- Nồng độ T3 là 1,37 0,63 nmol/L.
- Nồng độ FT4 là 14,32 3,19 pmol/L.
- Nồng độ TSH là 4,33 3,22 mU/L.
Biểu đồ 3.6, 3.7, 3.8: Biến đổi nồng độ của từng hormon T3, FT4 và TSH
máu ở các giai đoạn xa sau mổ
Các biểu đồ này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ, các hormon
giáp đều nằm giới hạn bình thờng. Sau mổ 6 tháng cho đến 1 năm, nồng độ
các hormon có dao động, trong đó T3 và FT4 giảm nhẹ, TSH tăng nhẹ;
nhng sau mổ 1 năm, nồng độ các hormon trở nên ổn định.
Bảng 3.25. Đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp dựa trên xét nghiệm
hormon giáp và TSH ở các giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ, nhợc giáp chiếm tỉ
lệ từ 3,7 - 4,7%.
Bảng 3.26. So sánh chức năng tuyến giáp trớc mổ với sau mổ qua xét
nghiệm các hormon giáp của 431 lợt bệnh nhân tái khám sau mổ
Bảng này cho kết quả về sự so sánh chức năng giáp trớc mổ với chức
năng giáp sau mổ qua xét nghiệm các hormon nh sau: Nếu trớc mổ là bình
giáp thì tỉ lệ nhợc giáp sau mổ là 3,9%. Nếu trớc mổ là cờng giáp hạ lâm
sàng thì tỉ lệ bị nhợc giáp sau mổ là 3,2%. Nếu trớc mổ là nhợc giáp hạ

giới thờng cao hơn so với nam giới.
Thời gian bị bệnh trung bình 11,5 10,5 năm (ngắn nhất là 4 tháng và
dài nhất là 48 năm), (bảng 3.2). Kết quả này phù hợp với nhận xét của các
tác giả khác, đó là BGĐTNN thờng phải mất nhiều năm để hình thành các
tổn thơng nhân trong tuyến giáp.
Nghiên cứu này cũng cho thấy thời gian bị bệnh càng lâu thì độ bớu
giáp càng lớn (với p = 0,0000). Phân tích so sánh kết quả nghiên cứu của
chúng tôi với kết quả của một số nghiên cứu khác có thể thu đợc kết quả
tơng tự: các nghiên cứu đợc tiến hành trên các bớu giáp có độ càng lớn
thì thời gian bị bệnh của bệnh nhân cũng càng lâu và ngợc lại.
4.1.2. Về các đặc điểm hình thái của bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
4.1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng về hình thái
Bảng 3.4 mô tả một một số đặc điểm về hình thái của bệnh BGĐTNN.
Độ lớn của bớu là độ III chiếm đa số (72,1%). Các nghiên cứu khác
cũng cho thấy do BGĐTNN có quá trình phát triển nhiều năm để hình thành
nhiều nhân nên độ lớn cũng tăng.
Bớu giáp to cả hai thùy chiếm đa số (72,7%). B
ớu giáp to mất cân đối
chiếm tỉ lệ chủ yếu (80%); trong đó thùy phải hay bị bệnh và to hơn so với
thuỳ trái: tỉ lệ bớu giáp chỉ to thùy phải hoặc thuỳ phải to hơn thuỳ trái là
48,4% trong khi tỉ lệ có bớu giáp chỉ to thuỳ trái hoặc thùy trái to hơn thùy
18

phải chỉ là 31,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tơng tự nh của
các tác giả khác.
Bảng 3.5 cho thấy đa số bệnh nhân (69,1%) có biểu hiện bớu giáp gây
chèn ép ít nhất một cơ quan ở vùng cổ, trong đó biểu hiện chèn ép thực quản
là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tới 57%; biểu hiện chèn ép khí quản là
triệu chứng hay gặp thứ hai, chiếm tới 30,9%; biểu hiện chèn ép hay gặp thứ
ba là triệu chứng chèn ép bó mạch cảnh, chiếm 17,6%; biểu hiện chèn ép ít


4.1.3. Về chức năng của tuyến giáp trớc mổ
Số liệu thu đợc trong bảng 3.9 cho thấy tất cả các thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng đánh giá chức năng tuyến giáp trớc mổ đều có giá trị trung
bình nằm trong giới hạn bình thờng. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với
bệnh lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là BGĐTNN, mà theo nhiều tác giả
các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp đều cho kết quả bình thờng.
4.1.4. Về chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
4.1.4.1. Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ
Trong nhóm nghiên cứu có 141 bệnh nhân đợc chọc hút tế bào tuyến
giáp bằng kim nhỏ trớc mổ, kết quả thu đợc trong bảng 3.10 cho thấy:
chẩn đoán là bớu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ 72,4%. So sánh về khả năng
chẩn đoán đúng của chẩn đoán tế bào học bớu giáp qua chọc hút kim nhỏ
của chúng tôi với một số tác giả khác cho thấy khả năng chẩn đoán đúng
trớc mổ là BGĐT của chúng tôi thuộc vào loại trung bình so với các tác giả
khác ở Việt Nam (68,4-80%) cũng nh ở nớc ngoài (65-90,6%).
4.1.4.2. So sánh các chẩn đoán lâm sàng, siêu âm và xạ hình đồ về hình
thái của bớu giáp trớc mổ
Số liệu thu đợc trong bảng 3.11 cho thấy khả năng chẩn đoán đúng là
có nhiều nhân trong bớu giáp trớc mổ bằng siêu âm chiếm tỉ lệ cao nhất
(86,7%); xạ hình đồ có tỉ lệ chẩn đoán đúng thấp hơn siêu âm và tơng
đơng với thăm khám lâm sàng đơn thuần (70,6% so với 68,5%). Kết quả
nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy: trong khám lâm sàng BGĐT
thể có nhân thì một nhân sờ thấy đợc thờng chỉ là một nhân to nổi trội, còn
hầu hết đều có nhiều nhân; thăm khám siêu âm có u điểm nổi bật hơn so với
khám lâm sàng và xạ hình đồ trong việc phát hiện các nhân trong nhu mô tuyến
giáp và đánh giá cấu trúc nhân; và cách xác định nhân chính xác nhất là thăm
khám trực tiếp khi mổ.
4.1.4.3. Kết quả chẩn đoán ở các giai đoạn khác nhau trong thời gian nằm
viện (khi mới vào viện, trớc khi mổ và ngay sau mổ)

BGĐTNN trong nghiên cứu của chúng tôi cũng rất phù hợp với các chỉ định
mổ của hầu hết các tác giả khác ở trong và ngoài nớc đã nêu.
4.2.2. Về chiến thuật, kỹ thuật và phơng pháp mổ
+ Về chiến thuật mổ, theo Blondeau P. (1996), chiến thuật mổ đối với
BGĐTNN là sự áp dụng phơng pháp mổ hợp lý cho từng bệnh nhân cụ thể
dựa trên kết quả thăm khám trực tiếp từng thùy giáp trong cuộc mổ để đánh
giá các nhân và tình trạng tổn thơng của nhu mô giáp. Vận dụng đúng chỉ
định mổ, chiến thuật, kỹ thuật và phơng pháp mổ là những yếu tố quan
trọng hàng đầu góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật, hạn chế nh
ợc giáp,
tái phát và các biến chứng lâu dài sau mổ.
Bảng 3.15 cho thấy chiến thuật mổ của chúng tôi: Khi mỗi thùy giáp đều
có nhân thì chúng tôi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (GHTTG). Khi nhiều
nhân chỉ có ở một thùy thì có 2 tình huống xử trí: nếu thùy đối diện bị tổn
thơng lan tỏa thì cũng cắt GHTTG; nếu thùy đối diện bình thờng thì đợc
giữ nguyên và chỉ cắt thùy giáp có nhiều nhân. Chiến thuật mổ đối với
BGĐTNN đã đợc một số tác giả đề cập.
+ Về phơng pháp mổ, bảng 3.15 cho thấy phơng pháp mổ chủ yếu
trong BGĐTNN là mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp hai bên (chiếm 92,8%);
21

chỉ có 7,2% mổ cắt một thùy tuyến (thùy phải 8 ca chiếm 4,8%, thùy trái 4
ca chiếm 2,4%). Các trờng hợp mổ cắt một thùy tuyến giáp là các
BGĐTNN to chỉ một thùy phải hay trái. Các tác giả khác cũng cho rằng cắt
GHTTG cả hai bên chiếm đa số đối với bớu giáp nhiều nhân.
+ Về kỹ thuật mổ BGĐTNN, chúng tôi áp dụng cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp một hoặc hai bên, lấy bỏ triệt để tất cả các tổn thơng nhân và cố gắng
giữ lại đợc những phần nhu mô tuyến ở mặt sau-trong đợc đánh giá là còn
bình thờng. Đờng mổ (bảng 3.16) đợc sử dụng tuyệt đại đa số là đờng
mổ ở cổ (99,4%). Cắt cơ dới móng một bên hoặc hai bên (bảng 3.17) chiếm

22

vết mổ nhỏ lại và mềm mại hơn. Ngoài ra để hạn chế sẹo co kéo, cần bóc
tách đúng bình diện, tránh gây tổn thơng các lớp cân cơ, cơ; đồng thời cầm
máu kỹ để tránh tụ máu, dẫn lu tốt để tránh ứ đọng dịch vết mổ.
4.3.3. Về các biến chứng ở giai đoạn xa sau mổ
4.3.3.1. Về tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc và các tuyến cận giáp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai biến chứng này là tạm thời và đều
hồi phục ở giai đoạn sớm sau mổ. Điều này chứng tỏ kỹ thuật mổ cắt gần
hoàn toàn tuyến giáp của chúng tôi đã tránh đợc biến chứng tổn thơng
DTKQN và suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Về kết quả của các tác giả khác,
nhiều tác giả cũng không gặp hai biến chứng này, nhng nhiều tác giả khác
đã gặp tổn thơng DTKQN với tỉ lệ 0,3-1,5% và tetani với tỉ lệ 0,6-1,4% khi
theo dõi bệnh nhân ở các giai đoạn xa sau mổ.
Nh vậy tỉ lệ tổn thơng DTKQN và các tuyến cận giáp ở giai đoạn xa
sau mổ BGĐTNN là rất khác nhau tùy theo kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn
tuyến giáp trong các công trình nghiên cứu khác nhau của các tác giả.
4.3.3.2. Về hình thái của bớu giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.20 cho thấy ở các giai đoạn xa sau mổ, tỉ lệ tái phát là 0,6 -
4,7%, là tơng đơng so với các tác giả khác ở nớc ngoài. Tuy nhiên cần có
thời gian theo dõi xa hơn nữa sau mổ mới có thể kết luận chính xác hơn.
4.3.3.3. Về chức năng của tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.25 cho thấy ở các giai đoạn xa sau mổ, tỉ lệ nhợc giáp là 3,7 -
4,7%. So với các tác giả khác, tỉ lệ nhợc giáp sau mổ của chúng tôi là thấp.
4.3.3.4. Về tình trạng ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.28 cho thấy trong số liệu nghiên cứu là những BN có kết quả mô
bệnh học sau mổ là BGĐT, tỉ lệ ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
tính chung trong tổng số 165 BN là 0,6% (1/165), nhng tính riêng đối với 5
BN nghi ung th giáp trớc và trong mổ là 20% (1/5). Fitzgerald P. A.
(2002) cũng cho rằng trong số những BGĐTNN qua khám lâm sàng và chọc