1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Bướu diệp thể (BDT) là một dạng bệnh lý khá đặc biệt và
hiếm gặp của vú, đã được Johannes Muller mô tả lần đầu tiên vào
năm 1838. Bướu diệp thể có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng
thường nhất ở trong khoảng 40-50 tuổi, chiếm tỷ lệ 2,2% đến 4%
trong các loại bướu lành tuyến vú. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn
Sào Trung ghi nhận tỉ lệ này là 4,6%. Các bướu diệp thể được phân
độ mô học như sau: bướu diệp thể lành (60-70%), bướu diệp thể ác
(20%) và bướu diệp thể giáp biên (10%). Bướu thường diễn tiến
chậm nhưng có thể tăng kích thước nhanh chóng trong vài tuần.
Trên lâm sàng những bướu diệp thể kích thước nhỏ, khó
phân biệt được với các bướu sợi tuyến. Khi bướu có kích thước lớn,
việc chẩn đoán là bướu diệp thể thường được đặt ra nhưng lại khó
phân biệt được lành, ác hoặc giáp biên.
Về điều trò trước đây có khuynh hướng lấy bướu hoặc cắt
rộng vài milimet cho bướu diệp thể lành và đoạn nhũ đơn giản cho
bướu diệp thể ác và giáp biên ác ngay cả khi bướu có kích thước
nhỏ. Gần đây nhiều công trình cho thấy đối với bướu diệp thể kích
thước nhỏ, phẫu thuật cắt đủ rộng với diện cắt an toàn cũng có thể
kiểm soát được tỷ lệ tái phát .
Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh nhiều
năm qua đã áp dụng điều trò phẫu thuật cắt rộng, bảo tồn cho các
trường hợp bướu diệp thể có kích thước nhỏ, đoạn nhũ có hoặc
không kèm tái tạo vú cho các trường hợp bướu lớn và đối với bướu
diệp thể ác thì có thể xạ trò bổ túc sau mổ
Công trình này tổng kết lại kinh nghiệm chẩn đoán và kết
quả điều trò các bướu diệp thể tại Bệnh viện Ung Bướu trong thời
gian 2007-2010.


3
pháp nghiên cứu 7 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 41 trang, có 37
bảng, 5 biểu đồ, 14 hình ảnh, có 93 tài liệu tham khảo (15 tiếng
Việt, 78 tiếng Anh).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. ĐỊNH NGHĨA
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bướu diệp thể được
đònh nghóa như sau: Bướu diệp thể là một bướu có giới hạn rõ, có
cấu trúc giống như chiếc lá cây bao gồm các thành phần mô liên
kết và biểu mô, tương tự như bướu sợi – tuyến nhưng có đặc điểm
là có thành phần mô liên kết nhiều hơn.

1.8. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bướu diệp thể là một bướu hiếm chiếm khoảng 2% đến
4,4% trong bệnh lý tuyến vú. Tuổi trung bình mắc bệnh là 40. Tuổi
trung bình của bướu diệp thể lành trẻ hơn người mắc bệnh bướu
diệp thể ác. Trong hầu hết trường hợp, một bướu diệp thể lành,
hoặc ác của vú được phát hiện như là một khối bướu không đau,
nhẵn, tròn. Hầu hết bướu có sự phát triển liên tục, mặc dù trong vài
trường hợp có sự phát triển nhanh từ một bướu ổn đònh một thời
gian dài trước đó. Khi bướu lớn, nó thường phát triển nhanh, và đặc
điểm đó không là biểu hiện sự ác tính. Da bóng, căng mỏng với
những tónh mạch giãn trên một bướu diệp thể có thể xảy ra. Trong
trường hợp này loét da có thể xảy ra do căng và chèn ép gây thiếu
máu thứ phát hoàn toàn không phải do bướu xâm nhiễm. Núm vú
có thể bò ảnh hưởng nhưng rất ít khi bò xâm lấn và thụt vào. Một
đặc điểm ghi nhận được của bướu diệp thể là hiếm thấy hạch nách
nghi ngờ di căn bất chấp kích thước bướu.
5
1.11. CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ

Chẩn đoán bướu diệp thể trên lam phải đủ hai thành phần
tế bào mô đệm và tế bào biểu mô lành. Biểu mô có thể là một
mảng mô hay là những tế bào hình thoi của tế bào cơ biểu mô.
Srtanley M.W. và Salvadori (1989) báo cáo CHBKN có tỉ lệ thất
bại là 22% và 86%.
1.12. SINH THIẾT LÕI KIM (CORE NEEDLE BIOPSY)

Theo tác giả Nath-Me năm 1995 với kim sinh thiết số 14-
16-18, trong đó kim số 14 cho kết quả chính xác cao, độ nhạy
100%, độ đặc hiệu 100%.

1.15. CHẨN ĐOÁN
Vì chẩn đoán lâm sàng, nhũ ảnh và trong lúc mổ cho thấy
bướu diệp thể giống bướu sợi – tuyến nên lấy bướu thường là cách
điều trò cho những bướu vú nghó lành. Vì thế 20% bướu diệp thể sẽ
tái phát nếu ta chỉ lấy bướu hay lấy bướu với vài mm mô vú xung
quanh. Tỉ lệ tái phát này có thể hơi cao hơn ở bướu diệp thể ác,
giáp biên và thấp ở bướu diệp thể lành. Tỉ lệ tái phát tại chỗ 20%,
28%, 33% tùy theo tác giả.
Các tác giả còn bàn luận nhau ở điểm có cần mổ cắt rộng
lại nền sẹo mổ > 1 cm lại ngay hay không cho những trường hợp
lấy bướu mà giải phẫu bệnh sau mổ là bướu diệp thể. Tại Milan,
các tác giả ghi nhận đối với các phẫu thuật bảo tồn vú 7,9% bướu
diệp thể lành tái phát. Tác giả không tìm ra sự khác biệt giữa tái
phát do lấy bướu (5/55 trường hợp) và tái phát do cắt không đủ

bờ bướu 2cm-3cm. Hầu hết tái phát đều có giải phẫu bệnh như cũ,
cho nên không cần điều trò quá rộng cho lần tái phát. Nếu bướu lớn

7
trên một vú có kích thước nhỏ cắt rộng có thể là đoạn nhũ. Chỉ đònh
cắt rộng hay đoạn nhũ có thể bao gồm cân cơ hay một phần cơ
ngực lớn. Tái phát tại chỗ của bướu diệp thể ác nên đoạn nhũ.
Ifosfamide, doxorubicin có thể giúp ích cho trường hợp di căn xa.
Di căn phổi đơn độc có thể được lấy đi bằng phẫu thuật.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
151 bệnh nhân bướu diệp thể vú đã được chẩn đoán và điều
trò tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm
2007 đến năm 2010.
Tiêu chí chọn bệnh
- Có giải phẫu bệnh xác đònh là bướu diệp thể.
- Chẩn đoán và điều trò theo quy trình đã được đề xuất.
Tiêu chí loại trừ
- Không có giải phẫu bệnh.
- Không điều trò đúng phác đồ.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo loạt ca.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Trong vòng 4 năm, từ 1/1/2007 đến 31/12/2010 chúng tôi
ghi nhận có 151 bệnh nhân được chẩn đoán là bướu diệp thể vú tại
khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, thỏa tiêu chuẩn vàø
được đưa vào nghiên cứu. Thời điểm chấm dứt theo dõi là

36
23,8
Bướu diệp thể
86
57
Nghi ngờ carcinôm
26
17,2
Bướu diệp thể là 86 trường hợp, chiếm 57%.
Có 17,2% siêu âm nghi ngờ carcinôm vú.
9
3.2.1.1.2 Kết quả siêu âm vú theo độ tuổi bệnh nhân
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm theo độ tuổi bệnh nhân

≤ 40 tuổi (%)
> 40 tuổi (%)
P
Sang thương lành tính
1 (33,3)
2 (66,7)
0,000
Bướu sợi tuyến
20 (55,6)
16 (44,4)
Bướu diệp thể
30 (34,9)
56 (65,1)

2,8
3.2.2. Khảo sát tổn thương trên kết quả FNA
Có 5 ca không thực hiện FNA bướu, chiếm 3,3%.
10
3.2.2.1. Kết quả FNA so với bướu nguyên phát
Bảng 3.7 Kết quả FNA bướu

Số ca
Tỉ lệ (%)
Sang thương lành tính
29
19,9
Bướu sợi tuyến
28
19,2
Bướu diệp thể
81
55,5
Nghi ngờ carcinôm
8
5,5
Kết quả FNA bướu là bướu diệp thể chiếm 55,5%. Có
19,2% FNA cho kết quả là bướu sợi tuyến và 19,9% cho kết quả là
sang thương lành tính.
3.2.2.2. Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu nguyên
phát:
Bảng 3.8 Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu 11
3.2.2.3. Kết quả sang thương FNA theo nhóm kích thước bướu
nguyên phát:
+ Kết quả FNA là sang thương lành tính và bướu sợi tuyến chiếm
tỉ lệ cao ở nhóm bướu ≤ 5cm (52,5%) so với nhóm bướu >10 cm
(chiếm 16,6%).
+ Kết quả FNA là bướu diệp thể chiếm tỉ lệ cao khi bướu có kích
thước càng to, sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=0,000.
Bảng 3.9 Kết quả sang thương FNA bướu theo kích thước bướu
KT bướu
FNA
≤5cm
(%)
>5–10cm
(%)
>10cm
(%)
P
Sang thương lành tính
16 (27,1)
10 (19,6)
3 (8,3)
0,000
Bướu sợi tuyến
15 (25,4)
10 (19,6)

7 (100)
Kết quả: độ nhạy và độ chính xác của sinh thiết lõi kim trong chẩn
đoán bướu diệp thể lần lượt là 100% và 89,6% 12
3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Đặc điểm điều trò phẫu thuật:
+Tổng số 151 bệnh nhân, trong đó có 69 trường hợp đã phẫu thuật
trước đó (48 ca lấy bướu từ tuyến trước và 21 ca lấy bướu tại Bệnh
viện Ung bướu), 82 trường hợp được phẫu thuật lần đầu (50 trường
hợp cắt rộng và 32 trường hợp đoạn nhũ)
+ 69 trường hợp đã lấy bướu, sau đó tái phát được phẫu thuật lại
với 28 trường hợp đoạn nhũ và 41 trường hợp cắt rộng lại
+ Tỉ lệ cắt rộng bướu và đoạn nhũ tính chung lần lượt là 60,3% và
39,7%.
3.3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ của bướu nguyên phát
Bảng 3.11 Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên phát

Số ca
Tỉ lệ (%)
BDT lành
89
58,9
BDT giáp biên
42
27,8

0,392

13
Đặc điểm lâm sàng
BDT lành
(%)
BDT giáp
biên (%)
BDT ác
(%)
P
≤5cm
>5-10 cm
>10 cm
27 (30,3)
39 (43,8)
23 (25,8)
26(61,9)
8 (19)
8 (19)
8 (40)
4 (20)
8 (40)
Đánh giá đại thể
BDT
Bướu lành
Nghó BDT ác

6 (16,7)
9 (45)
4 (20)
0,959
FNA
Sang thương lành tính
Bướu sợi tuyến
Bướu diệp thể
Nghi ngờ carcinôm

12 (14)
16 (18,6)
54 (62,8)
4 (4,7)

13 (31,7)
7 (17,1)
20 (48,8)
1 (2,4)

4 (21,1)
5 (26,3)
7 (36,8)
3 (15,8)
0,193

3.4. PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN
ĐOÁN
3.4.1. Lâm sàng:
Khám lâm sàng dựa trên tính chất bướu to, giới hạn rõ, bờ

7 (36,8)
Nghi ngờ carcinôm
4 (4,7)
1 (2,4)
3 (15,8)

3.5. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ:
3.5.1. Phẫu thuật
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm chỉ được
mổ lấy bướu từ đầu:
Kích thước trung bình: 7,6 ± 5,6 cm
Chẩn đoán trước mổ có 28/69 (40,6%) trường hợp được ghi nhận,
trong đó có 25/28 trường hợp chẩn đoán BST, chiếm 89,3%
Có 36/69 trường hợp (chiếm 52,2%) trong số này có siêu âm trước
mổ, trong đó có 33 trường hợp (chiếm 91,7%) không nghó đến bướu
diệp thể
Có 18/69 trường hợp (chiếm 26,1%) thực hiện FNA trước mổ, tất cả
là sang thương lành, không ca nào chẩn đoán là bướu diệp thể
Tất cả các trường hợp trên sau đó đều được điều trò lại bằng
phương pháp cắt rộng bướu hoặc đoạn nhũ. Trong 151 ca, có 91
trường hợp (chiếm 60,3%) được điều trò cắt rộng bướu với kích
thước bướu trung bình là: 5,9±2,6 cm.
Còn 60 trường hợp (chiếm 39,7%) được đoạn nhũ với kich thước
bướu trung bình là 12,3 ± 7,2 cm

15
Có 3/60 trường hợp đoạn nhũ có nạo hạch nách do hạch nghó di căn
trên lâm sàng và đại thể, chiếm 5%, chủ yếu trong nhóm BDT giáp
biên và BDT ác. Tuy nhiên kết quả giái phẫu bệnh sau mổ 3 trường
hợp này là hạch viêm.

Có
Thời gian tới khi tái phát
(tháng)
13
12
6
Chuyển grad
Có
Có
Không

Ác
Giáp biên
c
Sống còn sau tái phát
sống khỏe
sống khỏe
sống khỏe
2 trường hợp còn lại (chiếm 3%) được phẫu thuật đoạn nhũ trước đó 16
Bảng 3.15 Đặc điểm tái phát tại chỗ ở nhóm bệnh nhân đoạn nhũ
Đặc điểm
BN 1
BN 2
Tuổi
63
22
Kích thước bướu (cm)


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.3. CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều
được làm siêu âm. Nhưng chỉ có 57,2% kết quả siêu âm phù hợp
với GPB. Điều này tương đối phù hợp với nhận đònh của các tác giả

17
nước ngoài, khả năng chẩn đoán bệnh bằng siêu âm khá hạn chế.
Nếu so sánh với các tác giả trong nước thì tỉ lệ này có vẻ cải thiện
hơn, tuy nhiên, tỉ lệ này tăng không đáng kể.
Nếu phân tích đa biến siêu âm và yếu tố mô học cho kết
quả tương tự nhau giữa BDT lành, BDT giáp biên ác và BDT ác với
tỉ lệ lần lượt là 60,7%, 50% và 53,3% với p= 0,192.
4.3.2. Nhũ ảnh
Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, có 71/151 trường hợp,
chiếm tỉ lệ 47%, được chụp nhũ ảnh. Trong số này, có 43 trường
hợp (60,6%) được chẩn đoán là BIRADS III và BIRADS IV là
22,5%. Như vậy nhũ ảnh chẩn đoán BIRADS III và IV là 83,1%, lẽ
dó nhiên nhũ ảnh không thể chẩn đoán mô học của BDT.
4.3.3. Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA = fine needle aspiration):
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 146 trường hợp được làm
FNA trước điều trò (chiếm 96,7%). Kết quả cho thấy độ nhạy của
xét nghiệm này là 55,5%. Tỉ lệ này tương tự với nghiên cứu của
Jacklin và cộng sự thực hiện ở Anh nhưng lại cao hơn nhiều so với
tỉ lệ 28% trong nghiên cứu của Foxcroft ở Úc. Điều này càng cho
thấy vai trò của FNA trong chẩn đoán bướu diệp thể là không cao
và chưa rõ ràng vì trong những nghiên cứu trên thế giới thì độ nhạy
cao nhất cũng chỉ khoảng 60-70%. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy

tính, nghi ngờ carcinôm vú hay sarcôm vú và có 14/151 chẩn đoán
với mức độ sang thương lành tính.
Vậy trong quá trình chẩn đoán để đến quyết đònh điều trò
với các phương tiện chẩn đoán có được tại cơ sở điều trò của chúng
tôi thì nghiên cứu này phù hợp với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh
là 84,8% - một tỷ lệ đáng khích lệ.
19
4.4.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Thực tế lâm sàng của chúng tôi chỉ có 29/151 (19,2%)
trường hợp có giải phẫu bệnh trước mổ, trong đó 3/29 (10,3%) được
là sinh thiết lõi kim và 26/29 (89,7%) trường hợp sinh thiết một
phần hay sinh thiết trọn bướu. các trường hợp này là do không
tương hợp về khám lâm sàng, siêu âm, nhũ ảnh, FNA.

4.5. ĐIỀU TRỊ
4.5.1. Phẫu trò lần đầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91/151 trường hợp
(60,3%) là cắt rộng và 60/151 trường hợp (39,7%) là đoạn nhũ. Tỷ
lệ bướu diệp thể lành được cắt rộng là 73%, còn lại 20% là bướu
diệp thể ác và sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=0,000.
Kết quả này bướu diệp thể ác thường có kích thước lớn hơn bướu
diệp thể lành, và dường như diễn tiến nhanh hơn bướu diệp thể
lành. Các trường hợp bướu diệp thể giáp biên ác của chúng tôi có
tỷ lệ cắt rộng và đoạn nhũ tương đối ngang nhau.
4.5.2. Phẫu trò sau khi đã sinh thiết trọn bướu
Chúng tôi ủng hộ quan điểm mổ lại sau 4 tuần cắt rộng nền

bướu diệp thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 69 TH (44,2%) đã
có tiền căn mổ vú trước đó bao gồm 21 TH mổ tại BVUB và 48 TH
mổ tại các BV khác. Tất cả những trường hợp này chúng tôi đều cắt
rộng bướu tái phát với bờ diện cắt an toàn trên 1 cm.
Chúng tôi tập trung đánh giá 21 trường hợp này ghi nhận
được một số kết quả. Thời gian tái phát trung bình là từ 5 đến 8
tháng. Trong 21 TH này có 01 TH đã được mổ bướu vú 1 năm trước

21
có GPB là bướu diệp thể lành bây giờ tái phát bướu 10 cm đã được
cắt rộng, GPB là bướu diệp thể ác. Ngoài ra chúng tôi có 01 TH đã
được mổ lấy trọn bướu và kết quả GPB là bướu diệp thể lành, hai
năm sau, bướu tái phát có kích thước là 6cm, bệnh nhân được cắt
rộng bờ an toàn trên 1cm, kết quả GPB sau cùng là bướu diệp thể
giáp biên ác.
Đa số các tác giả kể cả lâm sàng lẫn GPB đều cho rằng
bướu diệp thể vú là loại bướu cho tỷ lệ tái phát cao, nhưng qua
nhiều lần tái phát đều không có gia tăng độ mô học. Hai trường hợp
trên chúng tôi ghi nhận là có gia tăng độ mô học, nhưng chỉ ghi
nhận và không có kết luận.
4.5.4. Phẫu trò tái tạo
Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 20 TH có
phối hợp với cắt rộng hoặc đoạn nhũ và sau đó có tạo hình tuyến vú
trở lại. Hầu hết chúng tôi chọn tái tạo tức thì tức là cùng lúc với lại
cắt rộng bướu, trong đó có 6 trường hợp cắt rộng bướu rồi dùng vạt
tại chỗ để tái tạo, 10 trường hợp đoạn nhũ và tái tạo bằng vạt lưng
rộng mở rộng, 5 trường hợp cắt rộng và tái tạo bằng một phần cơ
lưng rộng.
Tùy theo kích thước bướu lớn hay nhỏ và tùy theo thể tích

phát, cho thấy độ an toàn về mặt ung bướu của kỹ thuật điều trò
này.
4.5.4. Tái phát
Chúng tôi ghi nhận có 5/151 bệnh nhân phẫu thuật triệt để
đúng mức có tái phát chiếm tỉ lệ (3,3%). Thời gian tái phát trung
bình là 7,6 ± 4,9 tháng (khoảng 1-13 tháng), trung vò thời gian tái
phát 6 tháng. Qua khảo sát cụ thể 5 trường hợp tái phát tại chỗ ta
thấy không có khác biệt về tỷ lệ tái phát theo các nhóm tuổi bệnh

23
nhân trên và dưới 40 tuổi (p=0,640). không có sự khác biệt về tỷ lệ
tái phát theo các nhóm các bệnh nhân có mổ vú trước đó hay không
(p=0,655), không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát theo các nhóm
các bệnh nhân có kích thước bướu to hay nhỏ (p=0,776), không có
sự khác biệt về tỷ lệ tái phát theo các nhóm các bệnh nhân phẫu
thuật cắt rộng hay đoạn nhũ (p=6,12), lhông có sự khác biệt về tỷ
lệ tái phát theo các nhóm các bệnh nhân có giải phẫu bệnh là BDT
lành hay BDT giáp biên. Nhóm bệnh nhân BDT ác tỷ lệ tái phát tại
chỗ cao (13,3%) so với hai nhóm còn lại rất rõ (2,2% và 2,9%). Tuy
nhiên sự khác biệt chưa có ý nghóa thống kê với p=0,075.
Tóm lại, nhóm bệnh nhân tái phát tại chỗ không có đặc tính
nào nổi trội để chúng ta rút ra những kinh nghiệm hữu hiệu trong
chẩn đoán và điều trò bướu diệp thể vú. Tuy nhiên, nếu xem xét hai
trường hợp thứ 4 và thứ 5 có các yếu tố tuổi trẻ (22 và 23 tuổi), kích
thước bướu lớn (14 và 15 cm) và cả hai đều là BDT ác nên chúng ta
phẫu thuật thận trọng trong nhóm bệnh nhân có những yếu tố này.
4.7. Di căn
Chúng tôi ghi nhận không có trường hợp di căn hạch sau
mổ cho tới thời điểm chấm dứt nghiên cứu. Có 1 trường hợp xuất
hiện di căn phổi trong thời gian chờ xạ trò bổ túc. Tại chỗ không tái

2. Sau khi sinh thiết trọn bướu vú, có kết quả giải phẫu bệnh là bướu
diệp thể: cắt rộng lại ngay với bờ an toàn > 1cm không “chờ” và
“xem”.
3. Nên nâng cao tỷ lệ tái tạo tuyến vú sau phẫu thuật, có thể xoay mô
vú tại chổ hay sử dụng vạt LD vì kỷ thuật này đảm bảo về mặt ung
bướu học tốt, đạt kết quả thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng sống và
giúp cho bệnh nhân tự tin hơn.