BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC
VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC,
VIỆT NAM

NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC
VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC,
VIỆT NAM
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
Cơ quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội
Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y Tế
Thời gian thực hiện: từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 06 năm 2010
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 500 triệu đồng
Trong đó: kinh phí SNKH: 500 triệu đồng

2 HÀ NỘI- 2010

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

1. Tên đề tài: “Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất
giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện

3. Thời gian thực hiện: 12/2007 – 6/2010
4. Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Hà Nội
5. Bộ chủ quản: Bộ Y Tế
6. Danh sách tác giả:

TT Học hàm, học vị, họ và tên Chữ ký
1 PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương

2 TS. Hoàng Văn Minh
3 TS. Kim Bảo Giang
4 ThS. Vũ Thị Vựng
5 ThS. Lê Thị Hoàn
6 ThS. Trần Thanh Tùng
7 CN. Nguyễn Thị Thu Trang
8 CN. Nguyễn Hoàng Thanh
9 BS. Nguyễn Phương Thanh

Thủ trưởng cơ quan chủ trì đề tài
(Họ, tên, chữ ký và đóng dấu)
4
Phụ lục 2

BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ
Về tình hình thực hiện và những đóng góp mới
của đề tài kh&cn cấp bộ

1. Tên đề tài: Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải
pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền Bắc
Việt Nam
2. Thuộc Chương trình (nếu có): Đề tài chỉ định

chỉ thực hiện ở tuyến
trung ương)
744
/820
630
/707
630
/ 624
2004

2120
2 Hồi cứu đơn ngoại trú ở
BV tuyến trung ương
124/124 124 124
5
3 Phỏng vấn cán bộ kê đơn
Của các khoa Nội, nhi,
truyền nhiễm)
Điều tra toàn bộ cán bộ kê đơn của
các khoa Nội, Nhi, Truyền nhiễm ở 3
tuyến
137
4 Phỏng vấn sâu Lãnh đạo
bệnh viện và trưởng khoa
Dược của các BV
Thực hiện tại tuyến tỉnh và tuyến
huyện (9 BV mỗi Bv 2 cán bộ)
18
4 Xây dựng mô hình can
thiệp

khả năng gây tương tác bất lợi (cùng loại, cùng nhóm).
- Lạm dụng corticoid ở bệnh viện tuyến tỉnh trong điều trị viêm phế quản
phổi ở trẻ em (13,1%).
- Lạm dụng vitamin ở bệnh viện tuyến huyện (38,9%, tuyến tỉnh (34,4%).
- Báo cáo về phản
ứng có hại (ADR) của thuốc chỉ được chú trọng ở bệnh
viện tuyến trung ương.
- Hồi cứu việc kê đơn trong điều trị một số bệnh tại hồ sơ bệnh án: viêm
phế quản mạn, gút, hội chứng dạ dày tá tràng, hội chứng lỵ, tiêu chảy cấp,
viêm phế quản phổi chưa hoàn toàn theo đúng phác đồ chuẩn do Bộ Y tế
ban hành, còn sử d
ụng những loại thuốc có chống chỉ định (thuốc chống
viêm không steroid trong điều trị loét dạ dày).
- 100% các bệnh viện có Hội đồng thuốc và điều trị nhưng hiệu quả hoạt
động chưa cao.
2. Một số yếu tố liên quan đến thực trạng kê đơn
- Ba yếu tố tác động nhiều nhất đến tình trạng kê đơn: phổ tác dụng củ
a
kháng sinh có điểm quan trọng 4.6 – 4.8; tác dụng điều trị của thuốc: 4.5
– 4.7 và tác dụng phụ của thuốc 4.4 đã tác động đến việc kê đơn của y
bác sỹ điều trị ở cả 3 tuyến.
- Thiếu kiến thức về chẩn đoán và điều trị, thiếu thông tin về thuốc đặc biệt
là dược lâm sàng - dược lý lâm sàng gây khó khăn cho các thầy thuốc khi
kê đơn: 47.5% - 68.5%.
- Tình trạng quá tải cũng ảnh hưởng tới chất lượng kê đơn.
- Tỷ lệ thầy thuốc mong muốn được đào tạo lại về các vấn đề liên quan đến
kê đơn cao, đặc biệt là cán bộ ở bệnh viện tuyến huyện: 74-95.2%.
3. Các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn:
Tuyến huyện:
- Tăng cườ

tốt nghiệp đại học và đăng tải 2 bài báo trên tạp chí (1 bài Tạp chí NCYH và 1
bài tạp chí YHTH)
- Hoàng Văn Minh, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Vũ Thị Vựng, Kim Bảo
Giang, Lê Thị Hoàn, Trần Thanh Tùng: Khó khăn trong thực hành kê đơn thuốc
và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý an toàn của cán bộ y tế thuộc một
số bệnh viện ở miền Bắc, Việt nam. Tạp chí Nghiên cứ
u Y học tập 65, số 6,
năm 2009; trang 96-101.
- Kim Bảo Giang, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Hoàng Văn Minh, Lê Thị
Hoàn, Vũ Thị Vựng (2010): Nghiên cứu tính khả thi của các giải pháp tăng
cường tính hợp lý trong thực hành kê đơn tại một số bệnh viện miền Bắc, Việt
Nam. Tạp chí Y học thực hành năm 2010.
8

Khóa luận tốt nghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội:
- Nguyễn Thế Vinh: Khó khăn trong quá trình kê đơn và nhu cầu đào tạo
về sử dụng thuốc hợp lý an toàn, hợp lý của cán bộ thuộc một số bệnh
viện miền bắc, việt Nam năm 2008. Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa
trường Đại học Y Hà Nội năm 2010. Quyết định số 1332/QĐ-
ĐHYHN,
ngày 17 tháng 05 năm 2010.
- Nguyễn Thị Thu Hương: Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú
bệnh viêm phổi và bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại một số bệnh viện
miền Bắc, Việt Nam. Quyết định số 1342/QĐ-ĐHYHN, ngày 17 tháng
05 năm 2010.
- Phạm Phương Thúy: Tình hình chỉ định thuốc điều trị bệnh tiêu chảy ở

trẻ em tại một số bệnh viện các tuyến. Quyết định số 1377/QĐ-ĐHYHN,
ngày 17 tháng 05 năm 2010.


SX Sản xuất
TB Trung bình
TCYTTG Tổ chức y tế th
ế giới
Tp Thành phố
TT Thông tư
XN Xét nghiệm
VD Ví dụ
VN Việt Nam
ADR Adverse Drug Reactions
CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung
tâm kiểm soát và ngừa bệnh )
GPP Good Pharmacy Practices (Nhà thuốc thực hành tốt)
HINARY The Programme for Access to Health Research
10
INH Isoniazid
INRUD International Network for the Rational Use of Drugs
(Mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý)
LDL Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Sida/SAREC Office of the Vietnam-Sweden Research
Cooperation Programme (Văn phòng Chương trình
Hợp tác nghiên cứu Việt Nam – Thụy Điển)
USD United States Dollar (Đô la Mỹ)
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 11
MỤC LỤC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ 14

2.12.4. Bệnh Gout 58
2.12.5. Lỵ trực khuẩn 62
2.12.6. Viêm phế quản phổi ở trẻ em 64
III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67
3.1. Giai đoạn 1: Tổng quan tài liệu và xin ý kiến chuyên gia 67
12
3.2. Giai đoạn 2: Điều tra thực địa 68

3.3. Giai đoạn 3: Đề xuất các giải pháp can thiệp 73
3.4. Thời gian thực hiện nghiên cứu: 74
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74
4.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viên nghiên cứu 74
4.1.1. Kiến thức kê đơn của thày thuốc 74
4.1.1.1. Thông tin chung về các đối tượng nghiên cứu 74
4.1.1.2. Kiến thức về phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh 77
4.1.1.3. Kê đơn cho các tình huống bệnh nhân giả định 79
4.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu 85
4.1.2.1. Số thuốc trong 1 đơn thuốc hoặc bệnh án 85
4.1.2.2. Tình hình kê đơn kháng sinh 86
4.1.2.3. Kê đơn thuốc có corticoid tác dụng toàn thân 89
4.1.2.4. Kê đơn thuốc có vitamin 90
4.1.2.5. Tình hình báo cáo phản ứng phụ của thuốc 90
4.1.2.6. Thực trạng kê đơn thuốc trong một số bệnh 91
4.1.3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện
nghiên cứu 99

4.1.4. Những khó khăn trong quá trình kê đơn 101
4.1.5. Mức độ sử dụng các nguồn thông tin khác nhau trong quá trình kê đơn 102
4.1.6. Đào tạo và nhu cầu đào tạo 103
4.1.7. Kết quả nghiên cứu dựa trên số liệu sẵn có và nghiên cứu định tính 105

p các thông tin
thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- Người bệnh tuân thủ điều trị.

Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa
nêu trên không được đảm bảo. Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc
được tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý.
Hai nhóm thuốc bị lạ
m dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc
tiêm [102].
Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau:
- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều
thuốc không thực sự cần thiết. Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và
tăng nguy cơ tương tác thuốc.
- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết,
được hiểu như việc kê đơn và dùng
thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống
không cần thiết. Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay
15
các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các
loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả.
- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển
hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều
thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân
không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.

Sử dụng thuốc không hợ
p lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn [102]:
- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong;

Để cập nhật các thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện và qua
đó đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại
các bệnh viện nước ta, nghiên cứu này được triển khai nhằm các mục tiêu sau:

1. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/đơn vị Nội, Nhi,
Lây ở một s
ố bệnh viện công lập các tuyến miền Bắc, Việt nam.
2. Phân tích một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc
tại các các cơ sở điều tra
3. Đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn và hạn chế phối hợp thuốc không hợp lý tại các bệnh viện ở
miền Bắc Việ
t nam.
II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng
đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo
cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều
lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp
nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:
- Thuốc đảm bảo chất lượng;
- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng
- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người
bệnh và với giá cả hợp lý;
- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thu

bằng giữa việc sẵn có các loại thuốc có hiệu lực mạnh với việ
c đào tạo về sử
dụng chúng. Vấn đề là sự thịnh hành các thuốc chỉ trong thời gian ngắn do
Sử dụng thuốc hợp
lý an toàn
Người kê đơn, cung ứng:
Kiến thức, thông tin, thái độ,
đạo đức nghề nghiệp
Bệnh nhân:
Yêu cầu của bệnh nhân, có
BHYT hay không
Quản lý nhà nước:
Quy định, hướng dẫn, hệ thống
giám sát và cải tiến chất
lư
ợ
n
g

Các yếu tố khác:
Sự sẵn có của thuốc, ảnh
hưởng của quảng cáo thuốc
Đào tạo, thông tin
Cơ chế quản lý
Chính sách
19
những thay đổi và tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, như ở Hoa Kỳ và
Thụy Điển chỉ là 5 năm. Nhiều loại thuốc còn chưa có mặt khi thầy thuốc còn là
các sinh viên y khoa [66].
Đào tạo và đào tạo lại hay đào tạo liên tục trở thành cần thiết để cải thiện

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất
định đến việc kê đơn của thầy thuốc. Một số nghiên cứu cho thấy việc thày
thuốc kê nhiều thuốc cho bệnh nhân là để đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân
[66,86]. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến
thực hành kê đơn củ
a thày thuốc. Theo nghiên cứu của Dương Lệ Quyên, số
đầu thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục
thuốc chủ yếu ở nhóm bệnh nhân BHYT cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) so với các bệnh nhân tự trả viện phí và miễn phí [40].
2.4. Yếu tố quản lý nhà nước
Quản lý nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị nói
chung và việ
c sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng. Vai trò quản lý nhà
nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho
các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng loại cơ sở khám
chữa bệnh. Việc thường xuyên kiểm tra giám sát hỗ trợ của các cấp quản lý
cũng là biện pháp thúc đẩy việc sử dụng thu
ốc an toàn hợp lý hơn trong các cơ
sở y tế
2.5. Một số yếu tố khác
Trong số các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của
thày thuốc, người ta thường nhắc đến vai trò của quảng cáo và tài trợ của các
công ty dược phẩm nhằm khuyến khích thầy thuốc sử dụng các thuốc của họ
trong quá trình điều trị. Quảng cáo có vai trò thế nào với việc kê đơn còn đ
ang
là vấn đề tranh cãi. Các đại diện của nền công nghiệp dược cho rằng quảng cáo
chỉ có ảnh hưởng vừa phải hoặc chỉ để giúp thầy thuốc cập nhật thông tin. Song
thực tế ngành công nghiệp dược đã dành tới 12-40% doanh số bán hàng đầu tư
cho quảng cáo. Chi phí cho quảng cáo tùy thuộc từng loại sản phẩm và thường
là cao với loại có hiệu lực mạnh. Các thầy thuốc thường bị

ủa thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng,
ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh.
22
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ.
Theo dõi tình hình dị ứng thuốc tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh
viện Bạch Mai cho th
ấy số người bị dị ứng thuốc trong những năm 1991 - 1995
tăng gấp 3,5 lần và số nhóm thuốc bị dị ứng là 24 (tăng 14 nhóm) so với những
năm 1981 – 1990 [39]. Ngoài những hậu quả xấu trực tiếp đến người dùng
thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh còn ảnh hưởng tới cả cộng đồng như làm tăng
tỷ lệ kháng thuốc gây khó khăn trong điề
u trị bênh. Cụ thể như đa số các bệnh
nhân mắc bệnh thương hàn đã không thể chữa được bằng các thuốc kháng sinh
thông thường như cloramphenicol, ampicilin hoặc cotrimoxazol nữa mà phải
dùng đến các cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc kháng sinh nhóm quinolon mới
do các thuốc vẫn dùng đã bị kháng. Tình hình kháng thuốc còn xảy ra ở một số
bệnh nhiễm khuẩn khác như bệnh lị trực khuẩn do Shigella kháng lại
cotrimoxazol và ampicilin hoặc viêm phổi do ph
ế cầu ở trẻ em kháng
cotrimoxazol và đang có xu hướng kháng penicilin ở một số bệnh viện lớn.
Lạm dụng thuốc còn dẫn đến tăng chi phí điều trị không cần thiết làm cho
giá thành điều trị đã tăng lên gấp bội, nhiều trường hợp vượt khỏi khả năng chi
trả của người bệnh trong đó đặc biệt là các gia đình nông dân nghèo, làm tăng
chi phí về thuốc cho c

dẫn đầy đủ và lo lắng về các phản ứng có hại.
+ Thầy thuốc chưa khuyến khích được đầy đủ sự bộc lộ, cởi mở của
người bệnh. Người bệnh đi khám nhưng có thể niềm tin vào trị liệu lại đặt vào
một đối tượng không có chuyên môn khác (VD thầy cúng, bói ).
+ Người bệnh thường không tin vào các thuốc có tên gốc hay các thuốc
chưa quen thuộc.
+ Vai trò của người bán có thể làm tăng hay làm giảm sự tuân thủ với đơn
thuốc của thầy thuốc một cách rõ rệt [82].
Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại. Tìm hiểu 183 quảng cáo
thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta
thấy chỉ có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh
châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của TCYTTG, 91 quảng cáo không chỉ

24
dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không
được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược)…
Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thưòng lớn
hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [58].
Tại các nước đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới, nhưng
chỉ tiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới, song sử dụ
ng thuốc không đúng,
không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến. Vấn đề sử dụng thuốc sai quy định
cũng được đề cập đến ở nhiều nghiên cứu trên thế giới đặc biệt ở các nước đang
phát triển. Ước tính có khoảng 90% trường hợp bệnh nhân dùng thuốc tiêm là
không cần thiết bởi đã có các dạng thuốc khác an toàn hơn với hiệu quả tương
đương [83].
Theo TCYTTG thì chỉ
cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa
khỏi 80% các chứng bệnh thông thường của người dân tại cộng đồng để thực
hiện CSSKBĐ. Vì vậy TCYTTG có khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước