Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ
Viện bỏng lê hữu trác Báo cáo tổng kết nhiệm vụ khoa học và công nghệ: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu
trong điều trị tạo hình bỏng

PGS.TS Nguyễn Gia Tiến 7516
15/10/2009 Hà NộI - NĂM 2008
Bản quyền 2008 thuộc Viện bỏng Lê Hữu Trác
Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi đến Việ
n
trởng Viện bỏng Lê Hữu Trác trừ trờng hợp sử dụng với mục đích nghi
ê
cứu
Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ
Viện bỏng lê hữu trác Báo cáo tổng kết nhiệm vụ khoa học và công nghệ :
quốc tế về khoa học và công nghệ theo nghị định th
(Kèm theo Hợp đồng đã ký giữa
Viện bỏng Lê Hữu Trác với Bộ khoa học và côngnghệ và Bộ Y tế)

1. Tên nhiệm vụ: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo
hình bỏng"
2. Mục tiêu nhiệm vụ:
1. Xác định đặc điểm giải phẫu vùng cấp máu của nhánh da các động mạch chi
phối các vạt da Chẩm-Cổ-Lng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP.
2. ứng dụng các vạt da siêu mỏng chẩm cổ lng, cổ ngực, vạt da DIEP có nối
mạch nuôi dỡng bằng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình bỏng.
3. Phơng pháp nghiên cứu :
- Nghiên cứu giải phẫu : Thực hiện trên 30 xác ớp, bộc lộ và bơm thuốc cản
quang Barium Sulphat 30% V/W vào trong lòng các động mạch (động mạch
chẩm, cổ ngang, mũ vai, vú trong, thợng vị dới), sau đó bảo quản các xác này
ở 15
0
C trong 24 giờ để chất cản quang đông vón lại. Bóc tách các vạt da nghiên
cứu (vạt chẩm cổ lng, cổ ngực, vạt da cơ thẳng bụng) . Chụp XQ các vạt da với
liều 46 KVp . Mục đích nhằm nghiên cứu quan sát vùng cấp máu của các mạch
máu, sự nối thông giữa các mạch trong khu vực vạt, qua đó xác định đợc vùng
cấp máu của các vạt da nghiên cứu.
- Nghiên cứu lâm sàng :
+ ứng dụng các vạt da siêu mỏng cuống hẹp chẩm cổ lng, cổ ngực nối mạch vi
phẫu tại đầu xa để điều trị phẫu thuật tạo hình sẹo kích thớc rộng hay co kéo
toàn bộ vùng cằm cổ mặt.
+ ứng dụng vạt da siêu mỏng DIEP có nối mạch vi phẫu để điều trị phẫu thuật
các tổn thơng bỏng sâu độ V vùng đầu mặt, bàn chân.
4. Kết quả nghiên cứu: Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân (32 bệnh nhân sẹo vùng
cằm cổ mặt, 8 bệnh nhân có tổn thơng bỏng sâu) đợc sử dụng 3 loại vạt da :

ng khuyt da dài chiếm toàn bộ vùng cằm. * Vạt da DIEP:
- Nhỏnh xuyờn thng tp trung xung quanh rn vi s lng trung bỡnh 5,25
nhỏnh xuyờn trong bỏn kớnh 5cm quanh rn.
- Vựng cp mỏu cho vt da rng nht nm trong gii hn t L1-L5
- Nhỏnh xuyờn phỏt trin t vựng I ra vựng III l ch yu. Do vy, vt da nờn
thit k da trờn s phỏt trin ny.
- Trên lâm sàng, khi sử dụng ở dạng vạt mỏng DIEP có nối mạch vi phẫu là
chất liệu tốt để che phủ các tổn thơng bỏng sâu khi yêu cầu chất liệu da mỏng
để thay thế nh : vùng đầu-cổ-mặt, đầu xa các chi, đồng thời l cht liu tt để
tái tạo vùng cổ mặt khi cần thiết. Vạt mỏng: 3-5 mm, kích thớc vạt: chiều dài:
21 cm, chiều rộng: 12 cm, có thể che phủ đựơc những tổn khuyết rộng.

5. Tính sáng tạo của đề tài:
- Với phơng pháp nghiên cứu giải phẫu hiện đại, tính khoa học và độ chính xác
cao - công nghệ chụp Angiography, nghiên cứu đã cho thấy đợc rõ nét kiến trúc
các mạng mạch máu trong da của các vạt da chẩm cổ lng, cổ ngực và vạt da cơ
thẳng bụng, thấy rõ đợc vùng cấp máu của từng động mạch nghiên cứu cũng
nh
sự nối thông giữa các mạch máu lân cận với nhau, với các mốc giải phẫu
nghiên cứu đa ra là cơ sở khoa học và tin cậy để thiết kế vạt da và ứng dụng các
vạt da này trên thực tế với độ an toàn cao. Nghiên cứu này khác hẳn với các
nghiên cứu giải phẫu cơ bản trớc đây ở Việt Nam bởi không chỉ đơn thuần là
nghiên cứu mô tả các mạch máu lớn mà đã chỉ ra đợc cấu trúc mạng mạch dới
da rõ nét trên phim XQ, đây là cơ sở ứng dụng cho nhiều nghiên cứu tiếp theo về
giải phẫu các vạt da khác trên cơ thể.
Kết quả nghiên cứu góp phần đóng góp cho chuyên ngành giải phẫu về cấu
trúc hệ thống mạch máu phân bố cho các vùng da cổ, ngực, bụng, lng.

Tiêuchuẩn
đạt đạt
đợc

1 Quytrìnhkỹthuật
tạo vạt da "siêu
mỏng" chẩm cổ
lng có nối mạch
vi phẫu điều trị tạo
hình bỏng
00 01 Cơ sở
2 Quytrìnhkỹthuật
tạo vạt da siêu
mỏng cổ ngực có
nối mạch vi phẫu
00 01 Cơ sở
Quy trình
đã đợc Hội
đồng khoa
học chuyên
ngành thông
qua
điều trị tạo hình
bỏng
3 Quytrìnhkỹthuật
tạo vạt da "mỏng"
DIEP có nối mạch
vi phẫu điều trị tạo
hình bỏng
00 01 Cơ sở

Vùng cấp máu của động mạch chẩm 52
3.2.
Vùng cấp máu của động mạch mũ vai 53
3.3.
Vùng cấp máu của động mạch cổ ngang 55
3.4.
Vùng cấp máu của các nhánh xuyên chính động mạch liên sờn 56
3.5.
Đờng kính ngoài của nhánh xuyên 1 động mạch liên sờn 57
3.6.
Số lợng nhánh xuyên trong bán kính 5cm quanh rốn 58
3.7.
Vùng cấp máu của nhánh xuyên chính vạt da DIEP 58
3.8.
Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật 60
3.9.
Các lần điều trị phẫu thuật trớc 60
3.10.
Vị trí sẹo liên quan đến lựa chọn phẫu thuật 60
3.11.
Các thông số nghiên cứu vạt da siêu mỏng cuống hẹp chẩm
cổ lng có nối mạch tại đầu xa
61
3.12.
Các thông số nghiên cứu vạt da siêu mỏng cuống hẹp cổ
ngực và vạt da siêu mỏng DIEP có nối mạch vi phẫu
61
3.13.
Tình trạng vạt da 61
3.14.

12
1.6.
Hình ảnh quan sát choke vessel dưới kính hiển vi điện tử
14
1.7.
Hình ảnh angiogram chụp tại cơ thẳng của chó thí nghiệm
14
1.8.
Các kích thước khác nhau của cuống trên vạt dày kinh điển
24
1.9.
Kết quả của vạt mỏng cuống hẹp
25
1.10.
Sơ đồ mô tả khu vực gianh giới (Borderline area)
27
1.11.
Ba dạng vạt “siêu-mỏng”
28
1.12.
Vạt da cuống hẹp có nối mạch tăng cường ở đầu xa
30
1.13.
Vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa.
31 Danh môc ¶nh
2.18. Ráp nối mạch máu nơi cho và nhận 49
2.19. Vạt da che phủ tổn khuyết 49
3.1.
Vựng cp mỏu ca ng mch chm ch yu nm trong gii hn
t C1 n C4
52
3.2.
Vựng cp mỏu ca ng mch m vai ch yu nm trong gii
hn t t sng c 7 n t sng ngc 7.
53
3.3.
S ni thụng gia vựng cp mỏu ca ng mch chm v
ng mch m vai thụng qua cỏc choke vessels.
54
3.4.
Vựng cp mỏu ca ng mch c ngang t t sng c 4 n t
sng c 7
55
3.5.
Vựng cp mỏu ca nhỏnh xuyờn 1 v 2 ca ng mch liờn sn.
56
3.6.
S ni thụng gia hai vựng cp mỏu ca ng mch c ngang v
nhỏnh xuyờn ng mch liờn sn qua choke vessels
57
3.7.
Vựng cp mỏu v s lng nhỏnh xuyờn ca vt da DIEP.
59
3.8. Minh hoạ vạt da siêu mỏng CCL điều trị sẹo co kéo cằm cổ:
trớc mổ, thiết kế vạt, sau mổ 15 ngày

1.3. Khái niệm vùng cấp máu
8
1.3.1. Khỏi nim v vựng gii phu 8
1.3.2 Vựng ng lc 9
1.3.3. Vựng tim tng 10
1.4. Choke vessels và sự nối thông giữa hai vùng giải phẫu lân cận 12
1.5. Phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cằm cổ mặt 15
1.5.1.Về chỉ định 15
1.5.2. Các phơng pháp phẫu thuật 15
1.5.3. Một số vạt da có nối mạch vi phẫu đã và đang đợc sử dụng trong
phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm-cổ
17
1.5.3.1. Vt da cng tay quay (Radial forearm free flap)
18
1.5.3.2. Vt Bn ( Groin Flap)
18
1.5.3.3. Vt vai ngang( Horrizontal scapular flap)
19
1.5.3.4. Vt cn b ( Parascapular flap)
20
1.5.3.5. Vt ựi trc ngoi ( Anterolateral thigh flap)
20
1.6. Phẫu thuật tạo hình điều trị tổn thơng bỏng sâu 21
1.6.1. Về chỉ định 21
1.6.2. Các phơng pháp phẫu thuật 21
1.7. Vạt cuống hẹp 22
1.8.Vạt mỏng và vạt siêu mỏng
25
1.9. Vạt siêu mỏng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm cổ 29
1.10. Vạt da siêu mỏng nhánh xuyên của động mạch thợng vị dới sâu

2.2.2.1. Đánh giá tại chỗ tổn thơng 41
2.2.2.2 Chuẩn bị trớc mổ 42
2.2.2.3. Phẫu thuật
42
2.2.2.4. Chăm sóc hậu phẫu
50
2.2.2.5. Đánh giá kết quả
50
2.3. Xử lý số liệu
51
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu
52
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu
52
3.1.1. Vt da chm c lng
52
3.1.1.1. Vựng cp mỏu ca ng mch chm v ng mch m vai
52
3.1.1.2. S ni thụng gia hai vựng cp mỏu ca ng mch chm v ng
mch m vai
54
3.1.2. Kt qu nghiờn cu gii phu vt da c ngc
55
3.1.2.1. Vựng cp mỏu ca ng mch c ngang v nhỏnh xuyờn ng mch
liờn sn
55
3.1.2.2. Kt qu s
ni thụng gia vựng cp mỏu ca ng mch c ngang
v nhỏnh xuyờn ng mch liờn sn
57

4.1. Nghiên cứu giải phẫu
74
4.1.1. Nhng u im ca k thut chp Angiography trong nghiờn cu gii
phu
74
4.1.2. Cỏc vựng cp mỏu trong vt chm c lng
75
4.1.3. Cỏc vựng cp mỏu trong vt c ngc
76
4.1.4. Vựng cp mỏu ca vt DIEP v nhỏnh xuyờn cp mỏu cho vt da
77
4.2.Nghiên cứu lâm sàng
79
4.2.1. Điều trị sẹo vùng cằm cổ mặt bằng vạt siêu mỏng có nối mạch vi
phẫu
79
4.2.1.1. Hình thái và vị trí sẹo 79
4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật 80
4.2.1.3. Số lần phẫu thuật trớc
80
4.2.1.4. Về vạt da siêu mỏng
81
4.2.1.5. Các dạng vạt da siêu mỏng" đợc sử dụng
81
4.2.1.5.1. Vạt da siêu mỏng" cuống hẹp CCL có nối mạch vi phẫu
81
4.2.1.5.2. Vạt da siêu mỏng" cuống hẹp cổ ngực có nối mạch vi phẫu
83
4.2.1.5.3. Vạt da mỏng" DIEP
84

97
Phụ lục: một số hình ảnh
106
Bệnh án nghiên cứu
111
Xác nhận danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Xác nhận nghiên cứu giảI phẫu tại nhật bản

Xác nhận nghiên cứu giảI phẫu tại việt nam

lêi cam ®oan Nhãm nghiªn cøu xin cam ®oan c¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nªu
trong ®Ò tµi lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong
bÊt kú mét c«ng tr×nh nµo kh¸c.

Chñ nhiÖm ®Ò tµi
Đặt vấn đề

Bỏng là một bệnh lý thờng gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thơng
bỏng thờng để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho ngời bệnh giảm hoặc mất
khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [7],[64].
Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các
di chứng bỏng. Do vùng cằm-cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải
phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con
ngời, nên tổn thơng bỏng vùng này thờng gây ra những rối loạn chức năng
nghiêm trọng, ảnh hởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngời bệnh
[4],[6],[12].
Do tính chất đặc thù vùng cằm-cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che
phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đợc độ mỏng, mềm mại cần thiết
cũng nh hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da
luôn là chất liệu tạo hình đợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là
các vạt da lân cận vùng cằm-cổ [8],[46],[51].
Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm-cổ đã đợc các tác giả thông
báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cầu vai, vạt da cơ lng to Mặc
dù các vạt này đạt đợc yêu cầu phục hồi chức năng nhng cha đạt yêu cầu
thẩm mỹ, vì vạt dầy và một số nhợc điểm khác nữa nh kích thớc hạn chế
Hyakusoku.H và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt
da mới với tên gọi vạt "siêu mỏng" cuống hẹp, các vạt da này đã góp phần giải
quyết đợc những hạn chế của nhiều phơng pháp tạo hình khác và dần dần
chứng tỏ đợc sự u việt của nó trong tạo hình vùng cằm-cổ [24].
ở Việt Nam, tại Viện bỏng Lê Hữu Trác, chúng tôi đã bớc đầu nghiên
cứu ứng dụng dạng vạt da siêu mỏng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa mang lại
một kết quả tốt, với độ an toàn cao, kích th
ớc vạt da đủ rộng, mỏng để che
phủ những khuyết rộng vùng cổ- mặt. Tuy vậy, việc chỉ định loại vạt da nào
cho thích hợp với yêu cầu tổn khuyết đòi hỏi đồng thời đảm bảo đợc cả yêu

rất quan trọng trong nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu, nó giúp cho việc xác
định vùng cấp máu của mạch máu nuôi da và mối quan hệ giữa các vùng cấp
máu đó, qua đó các vạt da sẽ đợc thiết kế rộng hơn, an toàn hơn. ở Việt Nam, 3
chúng tôi cha thấy tài liệu nào công bố công trình nghiên cứu giải phẫu các
vạt da Chẩm-Cổ-Lng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP khi ứng dụng các vạt da
này trên lâm sàng trong điều trị tạo hình bỏng.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài :
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm giải phẫu vùng cấp máu của nhánh da các động mạch chi
phối các vạt da chẩm-cổ-lng, vạt da cổ-ngực, vạt da DIEP.
2. ứng dụng các vạt da siêu mỏng chẩm- cổ- lng, cổ- ngực, vạt da DIEP có
nối mạch nuôi dỡng bằng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình bỏng.
tích và chính sự đông đặc đó làm tăng thêm hiệu quả chi tiết cho kỹ thuật chụp
mạch máu cho phép nhìn thấy các mạch máu nhỏ trong mô dới da và trong
mô da [35, 44] .
Salmon [68], Trueta và Harrison [79] là những nhà giải phẫu đi tiên
phong trong kỹ thuật này. Samon đã tiêm vào mạch máu trên xác tơi với dung
dịch hỗn hợp oxite chì và tiến hành chụp Xquang, kết quả thật tuyệt vời, không
chỉ toàn bộ tuần hoàn mạch máu trong da đợc quan sát rõ ràng mà cả mạch
máu trong cơ cũng đợc quan sát thấy. Trueta và Harrison đã tiêm vào mạch 5
máu chất cản quang barium sulfate, iodide bạc, và latex. Kết quả đem lại là
hình ảnh cản quang hệ thống mạch máu nuôi da rất rõ ràng, từ đó thấy rõ sự
cấp máu của mạch máu nuôi da và tạo thuận lợi cho kỹ thuật phẫu tích mạch
máu[79].
Đến năm 1980, barium sulfate đã đợc chấp nhận nh một chất cản
quang hiệu quả trong nghiên cứu giải phẫu. Barium sulfate cũng đã đợc sử
dụng trong nghiên cứu tắc mạch, vi tuần hoàn của thần kinh ngoại vi, hạch
lympho, xơng và não vi tuần hoàn trên da động vật [22,18]. Cutting,
McCarthy, và Berenstain (1986)[18] thông báo rằng sử dụng chì đỏ chỉ có tác
dụng nghiên cứu mạch máu lớn, còn barium sulfate đã mô tả rất chi tiết kiến
trúc mạch máu vùng sọ mặt.
Năm 1986, Rees và Taylor [65] đã cải tiến kỹ thuật của Salomon bằng
cách sử dụng oxite chì kết hợp với gelatin với mục đích tránh cho chất cản
quang thấm ra mô bên ngoài và thuận lợi cho phẫu tích. Kỹ thuật này cung cấp
một hình ảnh cản quang chất lợng cao về độ tơng phản và chi tiết của nó. Sau
đó cùng với barium sulfate, oxite chì trở thành chất cản quang tiêu chuẩn trong
nghiên cứu vi mạch máu của các nhà phẫu thuật viên tạo hình.
Ngoài ra, một số các chất sử dụng trong nghiên cứu nh latex màu, hỗn
hợp mực- gelatin rất thuận lợi cho phẫu tích bởi sau khi đông cứng nó trở nên


1.2.2/ Sự cung cấp máu cho mô dưới da:
Tổ chức mô dưới da bao gồm mô mỡ, các mô mỡ này được tạo thành từ
tiểu thùy mỡ lỏng lẻo và bị chia ra bởi các vách sợi, các vách sợi này tạo sự
liên kết lớp trung bì và lớp cân sâu ( Spalteholz - 1893) [72]. Vượt qua các mô
liên kết này là thần kinh da và các mạch máu. Các mô mỡ có hệ thống mạch
máu riêng của nó, mỗi tiểu thùy mỡ bao gồm hàng tră
m thậm chí hàng nghìn